Введение к работе
Актуальность темы
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное воспалительное ревматическое заболевание аутоиммунной природы, неизвестной этиологии, характеризующееся персистирующим воспалением преимущественно периферических (синовиальных) суставов, деструкцией хряща, эрозиями кости и их деформацией с формированием симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита, сочетающегося в ряде случаев с внесуставными проявлениями и поражением внутренних органов и периферической нервной системы (ПНС) [Harris E.D.Jr,1990; Яхно Н.Н. 2001; Aletaha D., Ebrel G. et al. 2004] . РА является одним из наиболее часто встречающихся ревматических заболеваний; распространенность РА в России по данным эпидемиологического исследования 2010 года составляет 0,61% (610 случаев на 100 тыс. населения [Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф., 2010]).
Тяжесть проявлений РА обусловлена в первую очередь характерным поражением большого числа периферических суставов, нарастанием стойких деформаций и ухудшением функциональных возможностей в период обострения – до полной обездвиженности [Насонова В.А., 2002]. Прогноз РА характеризуется, прежде всего, неуклонной прогредиентностью, невозможностью полного излечения, непредсказуемостью течения активности болезненного процесса, а также ранней инвалидизацией пациентов [Lutze U. et al., 2007; Theis K.A. et al., 2007].
Хронический болевой синдром является важнейшим клиническим проявлением РА наряду с поражением суставов, деструкцией костей, мышечной скованностью и внесуставными расстройствами. Боль рассматривают как индикатор активности болезни, и в то же время активность заболевания не является предиктором интенсивности боли и нарушения функции. Выраженные боли в суставах оказывают влияние на качество жизни пациентов и в большой степени определяют приверженность пациентов пожизненной систематической терапии.
Базовая противоревматическая терапия, направленная на снижение или прекращение аутоиммунного воспаления, нередко недостаточно эффективна в отношении болевого синдрома, что может свидетельствовать о том, что в его патогенезе участвуют не только воспалительные (ноцицептивные) механизмы.
В последние годы проведены клинико-экспериментальные исследования, демонстрирующие роль неврогенных механизмов в патогенезе болевого синдрома при РА [Rowbotham M., 2005; Kalk N.J. et al., 2005]. Показано наличие у пациентов с РА наряду с клиническими признаками воспаления специфических сенсорных феноменов, характерных для невропатической боли (НБ). [Задорина Г., Эрдес Ш.Ф., Алексеев В.В., 2009]
Выявление и определение удельного веса ноцицептивного и неврогенного компонентов в патогенезе хронического болевого синдрома при РА имеет важное практическое значение и открывает новые возможности дифференцированного терапевтического подхода к лечению хронического болевого синдрома при РА.
Цель работы
Изучение клинико-патофизиологических особенностей хронического болевого синдрома у больных РА.
Указанная цель достигалась решением следующих задач:
1. Выявить невропатический компонент боли (НКБ) у пациентов с РА, и определить его связь с активностью и длительностью заболевания, нарушением функциональной активности, а также интенсивностью боли и качеством жизни пациентов.
2. Провести клиническое неврологическое исследование, направленное на выявление признаков вовлечения соматосенсорной нервной системы.
3.Оценить характер поражения периферической соматосенсорной нервной системы у больных РА.
4.Оценить эмоционально-личностные особенности пациентов с РА и определить их связь с выраженностью хронического болевого синдрома.
5.Определить влияние противоревматической терапии на выраженность хронического болевого синдрома при РА.
Научная новизна работы
Впервые показано наличие периферической невропатической боли у ряда пациентов с хроническим аутоиммунным заболеванием суставов, уточнены ее распространенность и локализация, клинические характеристики. В работе показано отсутствие влияния на выраженность невропатического болевого синдрома активности воспалительного процесса, определена связь невропатической боли с длительностью заболевания, рентгенологической стадией РА, нарушением функциональной активности пациентов, а также интенсивностью боли и качеством жизни.
Показано влияние тревожно-депрессивных расстройств на выраженность хронического болевого синдрома при РА, что позволяет обсуждать роль психогенных механизмов в патогенезе хронического болевого синдрома при РА.
Впервые проведено изучение влияния современной комплексной медикаментозной противоревматической терапии на неврогенный компонент хронического болевого синдрома при РА. Показана различная эффективность противоревматических средств в отношении ноцицептивного и невропатического компонентов хронического болевого синдрома.
Практическая значимость
Проведенное исследование показало участие наряду с ноцицептивными, невропатического и психогенного механизмов в патогенезе хронического болевого синдрома при РА. Определение у каждого пациента с РА степени участия перечисленных механизмов в патогенезе боли имеет важное практическое значение, поскольку открывает новые возможности при подборе наиболее эффективной противоболевой терапии. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению боли препаратами первой линии при лечении невропатической боли являются антидепрессанты и антиконвульсанты. При воздействии на психогенный компонент боли, ассоциированный с тревожно-депрессивными расстройствами, целесообразно включение в комплексную терапию антидепрессантов.
Для выявления компонентов хронического болевого синдрома при РА и определения их вклада в клиническое течение и качество жизни пациентов, рекомендовано использовать диагностические опросники невропатической боли, неврологическое исследование, а также шкалы для оценки эмоционально-аффективной сферы.
Показана возможность применения стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) для подтверждения и/или уточнения типа повреждения ПНС.
В исследовании продемонстрирована различная эффективность медикаментов, используемых в комплексной терапии РА, в отношении компонентов хронического болевого синдрома. Рекомендовано учитывать преобладание различных компонентов хронического болевого синдрома при выборе наиболее эффективных противоревматических препаратов.
Положения, выносимые на защиту
1. Хронический болевой синдром при РА носит смешанный характер. В его патогенезе наряду с аутоиммунным воспалительным процессом в суставах принимают участие невропатический и психогенный механизмы. Наличие НКБ обуславливает более высокую интенсивность боли, низкий уровень качества жизни и тяжелое течение заболевания.
2. Клиническое неврологическое исследование выявляет наличие у пациентов с РА поражения ПНС, которое определяется у подавляющего большинства пациентов с НКБ и крайне редко у больных без НКБ, что свидетельствует об этиологическом значении поражения ПНС в патогенезе невропатического компонента боли при РА. Вовлечение в патологический процесс ПНС представлено дистальной сенсомоторной полиневропатией (55%), множественной мононевропатией (19%) и туннельно-компрессионной невропатией (14%).
3. Медикаментозные средства, используемые в качестве стандартной противоревматической терапии при РА, имеют различную эффективность в отношении невропатического компонента хронического болевого синдрома. Наименьшая эффективность отмечена при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) + базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), наиболее эффективными оказались генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (ГК) целесообразно использовать при наличие НКБ, обусловленного туннельно-компрессионной невропатией.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в повседневную работу ФГБУ «НИИ Ревматологии» РАМН, а также на кафедре нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Личный вклад
Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором. Вклад автора является определяющим и в обсуждении результатов исследования в научных публикациях и докладах.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-методической конференции кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова и ФГБУ «НИИ Ревматологии» РАМН 24.01.2012 г.
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК Министерством образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, 8 тезисов в России, 3 тезисов в зарубежных изданиях.
Структура и объем диссертации