Введение к работе
Актуальность темы. Пояснично-крестцовая радикулопатия (ПКР), одна из самых частых причин выраженных, продолжительных и рецидивирующих болей в пояснице и ноге, с изменениями чувствительности, двигательными нарушениями, стойкой утратой трудоспособности, невозможностью выполнять трудовые обязанности в полном объеме. Оказание медицинской помощи этим больным требует громадных материальных затрат (Попелянский Я.Ю., 2003; Хабиров Ф.А., 2006; Ситель А.Б., 2008; Скоромец А.А. и др., 2008; Алексеев В.В. и др., 2009; Яхно Н.Н. и др., 2009; Подчуфарова Е.В., 2010; Corey M.J., 2006; TarulliA.W. et al., 2007; Carreon L.Y. et al., 2008; Zhang J.M. et al., 2008). Все это подчеркивает актуальность проблемы в медицинском и в социальном плане.
Высокая степень достоверности и специфичности нейровизуализацион-ных методов нашли широкое применение для диагностики причин поражения спинальных корешков и дурального мешка при люмбальном стенозе позвоночного канала (ПК) [Клюшкин И.В., 1998; Акберов Р.Ф. и др., 2001; Камалов И.И. и др., 2001; Алтунбаев Р.А., 2002; Михайлов М.К. и др., 2002; Камалов И.И., 2003; Штульман Д.Р. и др., 2007; Труфанов Г.Е. и др., 2008; Богданов Ш.Э.и др., 2009; Russo R.B., 2006; Zhou Y. et al., 2006].
Неврологические осложнения при грыжах межпозвонковых дисков и спондилоартрозах возникают на трех нижних поясничных уровнях (Алтунбаев Р.А., 2002; Камалов И.И.,2003; Алтунбаев Р.А. и др., 2009). Примерно у трети пациентов с радикулопатией интенсивная боль, ограничивающая трудоспособность, сохраняется более 6 недель. Хронический болевой синдром представляет каскад болезненных проявлений, избирательная или тотальная задержка которых вызывает хронизацию боли до 6 месяцев у 15% пациентов (Алтунбаев Р.А. и др., 2005; Есин Р.Г., 2008; Подчуфарова Е.В., 2010; Melkumova К.А., 2009).
Клиника дегенеративных поражений диско-суставного комплекса может иметь рецидивирующий, стабильный и прогредиентный тип течения с неуклонной сменой болевых синдромов. Эти стадии болезни изучены достаточно полно (Веселовский В.П. и др., 1990; Попелянский Я.Ю., 2003; Хабиров Ф.А., 2006; Парфенов В.А., 2009; Подчуфарова Е.В., 2009, 2010; Яхно Н.Н., 2009; Яхно Н.Н. и др., 2009; Есин Р.Г., 2010; Подчуфарова Е.В. и др., 2010).
Остается недостаточно изученной причина хронизации острой пояснич-но-крестцовой радикулопатии при обычно проводимой более трех месяцев консервативной терапии. Не разработана комплексная дифференцированная схема патогенетической терапии для предупреждения хронизации острой и сокращения сроков обострения хронической радикулопатии при амбулаторном лечении.
Цель исследования: выявление клинических и нейровизуализационных
факторов хронической пояснично-крестцовой радикулопатии с обоснованием
дифференцированного подхода к терапии каскада ее болевых проявлений в ус- , л;
ловиях амбулаторного приема. ^ !j>
Задачи исследования:
-
Провести оценку клинических патогенетических факторов, способствующих развитию хронизации пояснично-крестцовой радикулопатии.
-
Выделить ведущие нейровизуализационные факторы, вызывающие поражение невральных структур дегенеративно измененного поясничного диско-суставного комплекса.
-
Оценить эффективность и продолжительность предложенного алгоритма патогенетической терапии пояснично-крестцовых радикулопатии на основании ранних и отдаленных результатов лечения.
Научная новизна. Определены комбинированные клинические и нейровизуализационные ведущие факторы, сочетание которых вызывает хроническое течение различных проявлений пояснично-крестцовой радикулопатии.
Разработаны два алгоритма дифференцированного лечения: первый, предупреждающий хронизацию острой, и второй, устраняющий торпидность регресса и удлиняющий продолжительность ремиссии основных проявлений хронической пояснично-крестцовой радикулопатии.
Оценена эффективность комплексной терапии и отдельных методов дифференцированного лечения с учетом основных клинико-нейровизуализационных факторов, формирующих клинические синдромы.
Установлено (по данным пятилетнего катамнеза), что проведение на протяжении трех месяцев двух курсов патогенетического лечения прекращает торпидность регресса острой пояснично-крестцовой радикулопатии у 97,3% пациентов. Ремиссия радикулопатии после комплексного патогенетического лечения продолжается в среднем на 3 месяца длиннее, чем после обычной обезболивающей терапии, сокращая в два раза частоту ее последующих обострений.
Практическая значимость. Выявленные клинические, инструментальные и нейровизуализационные критерии поражения корешков позволяют применять дифференцированный подход к лечению радикулопатии в амбулаторных условиях.
Эффективным способом устранения миофасциального альгического синдрома является применение локальных медикоментозных блокад, мануальной изометрической и постреципрокной релаксации, пунктуры МФТП сухой иглой или фасциотомом.
Неадекватное лечение функциональных суставных блокад, стойкого миофасциального и невропатического болевых синдромов является прогностически неблагоприятным фактором хронизации радикулопатии.
Безуспешность обычно проводимого трех месячного обезболивающего комплекса (селективных и неселективных НПВП, ненаркотических аналгети-ков, миорелаксантов, противоотечных и сосудистых препаратов) в условиях поликлинического лечения не является показанием к хирургическому вмешательству и вызывает необходимость пересмотра алгоритма лечения с целью предупреждения хронизации пояснично-крестцовой радикулопатии.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Российской научно-практической конференции с международным участием (Новосибирск, 2007), Республиканской научно-
практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы традиционной медицины» (Казань, 2011), межкафедрапьной конференции кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии и кафедры неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанской медицинской академии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2011).
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 12 печатных работах, в том числе 6 статьях, из них 3 в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, 2 методических рекомендациях, 1 учебном пособии для врачей-курсантов и 3 тезисах докладов на конференциях.
Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-профилактическую работу неврологического отделения МУЗ «Центральная городская клиническая больница №18» и неврологического отделения ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №3» МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии и кафедры неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанской медицинской академии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Объем и структура работы. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 207 источников, в том числе 119 отечественных и 88 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 20 таблицами.
