Введение к работе
Актуальность научного исследования
Рассеянный склероз (PC) является одним из наиболее социально и экономически значимых заболеваний и считается основной причиной развития стойкой инвалидизации у лиц молодого возраста с неврологической патологией (Гусев Е. И., Завалишин И. А., Бойко А. Н., 2004). В связи с этим принципиально важно максимально раннее подтверждение диагноза и назначение патогенетической терапии, замедляющей прогрессирование и уменьшающей частоту обострений PC.
В настоящее время в клинической практике для постановки диагноза PC широко используются критерии Мак-Дональда (2005) (Pol-man С. Н., Reingold S. С, Edan G., 2005), в которых подчеркивается необходимость исключения у пациента других нозологии, способных объяснить имеющуюся неврологическую симптоматику. При построении дифференциально-диагностического ряда целесообразно учитывать регионарные особенности, относительную частоту встречаемости тех или иных заболеваний, сходных с PC.
Лайм-боррелиоз (болезнь Лайма, иксодовые клещевые боррелио-зы) - одна из наиболее распространенных природно-очаговых трансмиссивных инфекций на территории страны и встречается по крайней мере в 70 субъектах Российской Федерации (Наумов Р. Л., Васильева И. С, 2005). Заболеваемость Лайм-боррелиозом (ЛБ) в Ярославской области ежегодно превышает средний уровень заболеваемости по стране в 3-6,4 раза (Дружинина Т. А., 2003).
Хроническое течение ЛБ в России изучено мало, что связано с отсутствием общепринятых критериев диагностики и доступных для широкой практики методов идентификации инфекции (Ананьева Л. П., 2003).
Хронический боррелиозный энцефаломиелит (ХБЭМ) нередко имитирует PC (Бондаренко А. Л., Тихомолова Е. Г., Аббасова С. В., 2002; Logigan Е. L., Kaplan R. F., Streere А. С, 1990). Сходство клинической картины ХБЭМ и PC обусловлено развитием в молодом или среднем возрасте многоочагового прогрессирующего поражения нервной системы в виде спастических пара- и тетрапарезов, атаксии, нарушения зрения, дисфункции тазовых органов и когнитивных расстройств (Гусев Е. И., Завалишин И. А., Бойко А. Н., 2004; Droz-
dowski W., 2006). При магнитно-резонансной томографии (MPT) головного мозга у больных с ХБЭМ могут обнаруживаться сходные с PC очаговые изменения (Aalto A., Sjowall J., Davidsson L., 2007). ХБЭМ часто развивается после безэритемной и субклинической форм раннего периода ЛБ (Creange А., 2007). В России до сих пор не разработаны единые диагностические критерии ХБЭМ, что в дополнение к вышеописанным фактам обуславливает трудности в постановке правильного и своевременного диагноза.
С другой стороны, ЛБ (в том числе нейроборрелиоз) может развиться у больного с достоверным PC и неблагоприятно повлиять на клиническое течение основного заболевания.
Несмотря на актуальность, проблема дифференциального диагноза ХБЭМ и рассеянного склероза не нашла достаточного освещения в литературе.
Цель научного исследования - выявить сходные и отличительные клинические, нейровизуализационные и серологические признаки рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита и разработать дифференциально-диагностический алгоритм данных заболеваний.
Задачи научного исследования
-
Выявить сходные и отличительные клинические проявления рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита.
-
Определить нейровизуализационные особенности поражения головного и спинного мозга при рассеянном склерозе по сравнению с хроническим боррелиозным энцефаломиелитом.
-
Выявить сходные и отличительные клинико-инструментальные признаки первично-прогрессирующего рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита.
-
Оценить распространенность повышенных титров антител к Borrelia burgdorferi в сыворотке крови больных достоверным рассеянным склерозом и представить варианты интерпретации полученных результатов серологических тестов.
-
Установить особенности клинической картины достоверного рассеянного склероза при его сочетании с Лайм-боррелиозом.
-
Разработать алгоритм дифференциальной диагностики рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита.
Научная новизна исследования
Доказано, что при хроническом боррелиозном энцефаломиелите по сравнению с рассеянным склерозом наблюдается более частое указание в анамнезе на укус клеща, более частое, раннее и выраженное поражение периферических нервов и корешков, сочетанное поражение нервной системы, суставов и мышц как проявление хронической стадии Лайм-боррелиоза, а также более редкое поражение зрительных нервов.
Показано, что в отличие от рассеянного склероза, очаги демиели-низации при хроническом боррелиозном энцефаломиелите в большинстве случаев имеют очень мелкий размер, не удовлетворяют МРТ-критериям диссеминации в месте и крайне редко локализуются в спинном мозге.
Выявлены особенности дифференциально-диагностических признаков первично-прогрессирующего рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита.
Доказано наличие ложноположительных реакций на Лайм-боррелиоз у половины больных рассеянным склерозом с повышенными титрами антител к Borrelia burgdorferi в сыворотке крови.
Выделены особенности течения рассеянного склероза при его сочетании с Лайм-боррелиозом, характеризующиеся более частым поли-симптомным дебютом, более ранним и тяжелым поражением чувствительной сферы, в том числе развитием полиневропатии, большей частотой артралгий.
Практическая значимость
Предложена таблица дифференциально-диагностических признаков, а также разработан диагностический алгоритм рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита, в котором указаны этапы обследования и дифференциальной диагностики, тактика ведения больных, в том числе при сочетании достоверного рассеянного склероза и Лайм-боррелиоза.
Выделены сходные клинические симптомы поражения нервной системы при рассеянном склерозе и хроническом боррелиозном энцефаломиелите, обуславливающие необходимость проведения дифференциальной диагностики данных нозологии.
Рекомендовано учитывать наличие и выраженность симптомов поражения периферической нервной системы, артралгий и миалгий,
частоту поражения зрительных нервов и факт укуса клеща в анамнезе при проведении дифференциальной диагностики рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита.
Предложено учитывать количество, размер и локализацию очагов демиелинизации в головном и спинном мозге при дифференциальной диагностике рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита.
Рекомендовано обследовать на наличие Лайм-боррелиоза больных с рассеянным склерозом, имеющих укус клеща и мигрирующую эритему в анамнезе, полиневропатию, тяжелые сенсорные нарушения, жалобы на артралгии и миалгии, с использованием двухэтапного метода серологической диагностики для исключения ложноположитель-ных результатов и обоснования целесообразности проведения антибактериальной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
Для хронического боррелиозного энцефаломиелита, в отличие от рассеянного склероза, характерны следующие признаки: наличие мигрирующей эритемы и укуса клеща в анамнезе, сочетанное поражение центральной (в виде синдрома энцефаломиелита) и периферической нервной системы (в виде полиневропатии и/или радикулопатии), наличие артралгии и миалгий, повышенной скорости оседания эритроцитов, редкое развитие ретробульбарного неврита.
При хроническом боррелиозном энцефаломиелите по сравнению с рассеянным склерозом значительно реже выявляются очаги демиелинизации в головном и спинном мозге, удовлетворяющие МРТ-критериям диссеминации в месте.
В эндемичных по болезни Лайма регионах возможно сочетание у пациента рассеянного склероза и Лайм-боррелиоза, что клинически проявляется более частым полисимптомным дебютом, более выраженными чувствительными нарушениями, частым развитием полиневропатии и артралгии.
Апробация результатов исследования
Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава (Ярославль, 2008), заседании президиума Всероссийского общества неврологов (Москва, 2008), Всероссийской науч-
но-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля (Ярославль, 2010), пленуме правления Всероссийского общества неврологов и Всероссийской научно-практической конференции неврологов «Актуальные вопросы диагностики и терапии заболеваний нервной системы» (Ярославль, 2010), международном научно-практическом конгрессе «Congress of the European Federation of Neurological Societies» (Мадрид, 2008; Женева, 2010), международном научно-практическом конгрессе ECTRIMS (26th Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis and the 15th Annual Conference of Rehabilitation in MS, Готенбург, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ («Медицинский альманах»).
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику неврологических отделений МУЗ «Клиническая больница № 8» г. Ярославля, ГУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница», «Ярославского городского центра диагностики и лечения рассеянного склероза».
Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России для студентов, клинических ординаторов и врачей - слушателей тематического цикла усовершенствования «Актуальные вопросы неврологии».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на ҐР2. страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована -<У таблицами и ^S рисунками. Список литературы содержит Л/Л источника, их них .^отечественных и (f^зарубежных.
