Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
1.1. Современные представления о сосудистой деменции 11
1.2. Диагностические критерии сосудистой деменции 20
1.3. Особенности клинико-нейропсихологической диагностики сосудистой деменции при различных вариантах нарушений мозгового кровообращения 24
1.4. Оценка состояния мозгового кровотока при цереброваскулярных заболеваниях с помощью ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования 32
1.5. Использование методов нейровизуализации (КТ, МРТ) в диагностике сосудистой деменции 35
1.6. Оценка перфузии ткани головного мозга при цереброваскулярных заболеваниях и деменциях 38
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 43
2.1. Общая характеристика больных 43
2.2. Клинико-неврологическое обследование 45
2.3. Нейропсихологическое обследование 46
2.4. Лабораторные исследования 49
2.5. Ультразвуковые методы исследования церебрального кровотока 50
2.6. Методы структурной нейровизуализации 51
2.7. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография 51
2.8. Математико-статистические методы анализа результатов исследования 53
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ, НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 54
3.1. Клиническое обследование 54
3.2. Нейропсихологическое обследование 61
3.3. Результаты лабораторных методов исследования и электрокардиографии 67
3.4. Результаты ультразвуковых методов исследования 68
3.5. Результаты структурной нейровизуализации 76
3.6. Результаты однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. 83
ГЛАВА 4. СОПОСТАВЛЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 90
4.1. Клинико-нейропсихологические сопоставления 90
4.2. Сопоставление результатов лабораторных, ультразвуковых и нейропсихологических исследований 93
4.3. Сопоставление результатов структурной нейровизуализации и нейропсихологического обследования 100
4.4. Сопоставление результатов функциональной нейровизуализации и
нейропсихологического обследования 119
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 123
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 137
ВЫВОДЫ 147
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 150
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 151
ПРИЛОЖЕНИЯ 170
- Современные представления о сосудистой деменции
- Нейропсихологическое обследование
- Клиническое обследование
Введение к работе
Актуальность темы исследования В настоящее время во всем мире наблюдается значительный рост цереброваскулярной патологии и, как следствие, частоты сосудистой деменции (Михайленко А.А., Одинак М.М., Нечипоренко В.В., 1996; Яхно Н.Н., 2006; Парфенов В.А., 2006, Суслина З.А. и соавт., 2006). Это связано с увеличением средней продолжительности жизни в большинстве развитых стран, с ростом промышленного производства и ухудшением общей экологической обстановки (Захаров В.В., 2006). Сосудистые заболевания головного мозга являются второй по частоте причиной смертности населения после инфаркта миокарда в большинстве стран, а в некоторых и первой (Гусев Е.И. и соавт., 2001, 2003; Скворцова В.И. и соавт., 2003). Сосудистые поражения нервной системы проявляются разнообразием неврологических симптомов, в том числе и нарушением интеллектуально-мнестических функций, достигающих степени деменции (Одинак М.М. и соавт., 1997, 2005; Дамулин И.В., 2002; Жулёв Н.М., 2002, 2004; Помников В.Г., 2006; Левин О.С. и соавт., 2007; Desmond D.W., 2004). Тем не менее, до сих пор в нашей стране не существует определенного алгоритма диагностики сосудистой деменции, а предлагаемые схемы раннего выявления этой патологии имеют ряд существенных недостатков. В западных странах сосудистая деменция по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера. Частота её среди лиц 65 лет и старше составляет 4,5 % (Wancata J., et al. 2005). В России показатели распространенности сосудистой деменции выше, чем болезни Альцгеймера (Медведев А.В., 1998; Дамулин И.В., 2003). Мужчины страдают сосудистой деменцией примерно в 1,5 раза чаще, чем женщины (Гаврилова СИ., 2003). Высокий процент инвалидизации больных в развернутых стадиях сосудистой деменции определяет приоритет раннего выявления когнитивных нарушений (Макаров А.Ю., 2006). Вопросы диагностики и нозологической дифференциации различных вариантов когнитивных нарушений разрабатываются уже на протяжении многих лет,
начиная с работ О. Binswanger (1894), A. Alzheimer (1907) и V. Hachinski (1974). С появлением современных диагностических методов (компьютерной, магнитно-резонансной, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования) открываются новые перспективы для точного и наиболее полного диагностирования различных вариантов сосудистой деменции (Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 1998; 2008; Шамрей В.К., 2008). Тем не менее, в настоящее время не изучены основные формы и варианты течения заболевания. Не исследованы расстройства церебральной гемодинамики при различной степени выраженности когнитивных расстройств. Кроме того, требует уточнения алгоритм нейропсихологической диагностики сосудистой деменции. Решение проблемы раннего выявления когнитивных нарушений при цереброваскулярных заболеваниях может способствовать своевременному назначению рациональной терапии, уменьшению частоты инвалидизации и повышению качества жизни таких больных.
Цель исследования Изучить состояние церебральной гемодинамики у больных сосудистой деменцией с различной степенью выраженности когнитивных расстройств.
Задачи исследования
Выявить особенности неврологического статуса у больных цереброваскулярными заболеваниями с синдромом деменции.
Определить степень выраженности когнитивных расстройств у больных с сосудистой деменцией по результатам нейропсихологических исследований.
Оценить с помощью ультразвуковых методов исследования характер нарушений церебрального кровотока у больных сосудистой деменцией.
Изучить выраженность и локализацию очаговых и диффузных изменений головного мозга с помощью методов структурной нейровизуализации у больных сосудистой деменцией при её различных формах.
Исследовать состояние церебральной перфузии при различных формах сосудистой деменции с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.
Установить возможные корреляции между клиническими, нейропсихологическими и инструментальными показателями у обследованных больных.
Разработать алгоритм дифференциальной диагностики клини ко-патогенетических вариантов сосудистой деменции.
Научная новизна
С применением комплекса клинических и нейропсихологических методов у пациентов с различными формами сосудистой деменции изучены особенности жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания и когнитивных нарушений. Установлен характер нарушений церебральной гемодинамики при разных вариантах течения сосудистой деменции. Исследован кровоток в магистральных артериях головы у пациентов с различной степенью выраженности когнитивных расстройств. Определены особенности локализации очаговых и диффузных изменений головного мозга по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии в зависимости от варианта течения и формы заболевания. Изучены изменения перфузии различных отделов головного мозга при различной выраженности нарушений высших корковых функций.
Установлена взаимозависимость между характером жалоб, продолжительностью и течением артериальной гипертензии, неврологической симптоматикой, состоянием когнитивных функций и
нарушением церебральной гемодинамики, степенью очагового и диффузного поражения головного мозга.
Теоретическая и практическая значимость Результаты исследования позволяют дифференцировать различные формы сосудистой деменции и устанавливать значение локализации патологического процесса. Использование ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования экстракраниальных артерий способствует объективизации изменений цереброваскулярного русла.
Полученные результаты обусловливают необходимость применения комплекса нейропсихологических и нейровизуализационных методик для диагностики когнитивных нарушений сосудистого и смешанного генеза.
Разработанный алгоритм диагностики сосудистой деменции позволяет дифференцировать основные клинико-патогенетические варианты заболевания, что способствует выбору адекватных способов лечения и реабилитации.
Положения, выносимые на защиту
Неврологическая симптоматика, характер и выраженность когнитивных расстройств различаются в зависимости от вариантов сосудистой деменции.
Стенозирующие процессы в левом и правом каротидном сосудистых бассейнах приводят к разным видам когнитивных нарушений, а сопутствующие им изменения церебральной гемодинамики определяют форму и характер течения формирующейся сосудистой деменции.
Комплексное использование нейропсихологических и инструментальных методов исследования позволяет установить взаимосвязи между выраженностью когнитивных расстройств и локализацией сосудистого поражения головного мозга.
4. Разработанный диагностический алгоритм дает возможность дифференцировать основные клинико-патогенетические варианты сосудистой деменции.
Личное участие автора
Автором лично было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование включенных в исследование 120 пациентов с различными формами сосудистой деменции с использованием неврологического и нейропсихологического исследований. В ходе сбора материала соискателем проводились анализ и оценка результатов компьютерной и магнитно-резонансной томографии совместно с врачом-рентгенологом. Самостоятельно выполнены ультразвуковые исследования мозгового кровотока каждому пациенту. Оценка церебральной перфузии, выполненная для 37 больных, проводилась при личном участии автора. Соискателем были выделены зоны интереса для оценки регионарного мозгового кровотока и проведен анализ и статистическая обработка полученных результатов.
Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на итоговых конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2006 гг.), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), научно-практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине» (Санкт-Петербург, 2006), III Сибирской межрегиональной научно-практической конференции неврологов «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2007), II научном конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской юбилейной научно-
практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), IV Российской научно-практической конференции «Болезнь Альцгеймера и когнитивные нарушения в пожилом возрасте: достижения в нейробиологии и терапии» (Москва, 2008), заседании ассоциации неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2008).
По теме исследования опубликованы 24 печатных работы (в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией, 1 в зарубежной печати, издана монография), получены удостоверения на 3 рационализаторских предложения.
Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова и кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней со слушателями факультетов подготовки и усовершенствования врачей при изучении вопросов диагностики и лечения цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний.
Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста (из них аналитического текста - 145 страниц), состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 26 таблицами. Указатель литературы включает 206 источников (51 отечественных и 155 иностранных авторов).
Современные представления о сосудистой деменции
По определению Всемирной организации здравоохранения деменция -это приобретенное глобальное нарушение всех высших корковых функций, включая память, способность решать проблемы повседневной жизни, выполнение сложных действий, правильное применение социальных навыков, все аспекты языка и общения, контроль эмоциональных реакций при отсутствии изменения сознания. Это состояние почти всегда прогрессирует, но не всегда является необратимым.
В МКБ-10 под сосудистой деменцией (СД) понимают стойкое ослабление мнестико-интеллектуальных функций, вызванное деструктивным поражением головного мозга в результате нарушения его гемодинамики.
Термин «сосудистая деменция» (англ. — vascular dementia) широко используется для описания когнитивных нарушений, возникающих вследствие сосудистых поражений головного мозга. В то же время, многие исследователи данной проблемы указывают на то, что сосудистые когнитивные расстройства не ограничиваются только лишь деменцией, представляя собой гетерогенную как в патогенетическом, так и в клиническом отношении группу (Rockwood К., Wentzel С, Hachinski V., et al., 2000; Erkinjuntti Т., 2002; Chertkow H., Massoud F., Nasreddine Z., et al., 2008).
Для определения прогрессирующего сосудистого поражения головного мозга в нашей стране давно применяется термин «дисциркуляторная энцефалопатия» (Шмидт Е.В., 1985).
К факторам риска, приводящим к развитию СД, относят таковые для развития сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, курение, гиперхолестеринемия) (Duron Е., Напоп О., 2008), социально-демографические (возраст старше 60 лет, азиатская или афро-американская раса, мужской пол, низкий уровень образования), генетические факторы - наличие аллели 4 гена АЛОЕ (Podewills L J., Guallar Е., Kuller L.H., et al., 2005), церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) (Amberla К., Waljas М., Tuominen S., et al., 2004), а также другие факторы, такие как гипергомоцистеинемия (Bottiglieri Т., Diaz-Arrastia R., 2005), алкоголизм (Anttila Т., Helkala E.-L., Viitanen М., et al., 2004).
Сосудистая деменция развивается вследствие деструктивного поражения головного мозга, вызванного нарушениями мозгового кровообращения, как экстра-, так и интракраниального генеза. Наиболее частой причиной ее развития являются атеросклероз церебральных сосудов и артериальная гипертензия. Поскольку эта патология и вызывающие её факторы сосудистого риска, такие как сердечно-сосудистые заболевания, системные васкулиты, заболевания крови, дегенеративные заболевания шейного отдела позвоночника, а также сахарный диабет учащаются по мере старения, развитие СД характерно, прежде всего, для лиц пожилого и старческого возраста (Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., и соавт., 1998; Яхно Н.Н., 2006).
Структурные и функциональные изменения внутримозговых артерий, возникающие у больных артериальной гипертензией при длительном течении заболевания, могут быть причиной развития разнообразных неврологических и психических синдромов, в том числе и деменции. Установлено, что повышение артериального давления, особенно систолического, — одно из основных условий, приводящих к развитию СД (Медведев А.В., 1998).
Нейропсихологическое обследование
Всем больным выполнялось нейропсихологическое тестирование, направленное на выявление нарушений отдельных интеллектуально-мнестических функций. Исследование проводилось в условиях максимальной трудоспособности пациента (утром) в отдельном помещении для исключения влияния внешних звуковых раздражителей. Применялись следующие методики:
1) вербальные ассоциации (звуковые и категориальные) (Kazdin А.Е., 1982). Методика заключается в повторении пациентом в течение 1 минуты с закрытыми глазами максимального количества слов, начинающихся на определенную букву; после чего больному предлагается называть как можно больше слов, относящихся к определенной категории (например, растений или животных). В норме здоровые лица могут назвать около 15-20 слов, при этом количество категориальных ассоциаций должно превышать число литеральных. Если соотношение является обратным, то это свидетельствует в пользу амнестического синдрома с поражением, как правило, височной доли головного мозга.
2) повторение цифр в прямом и обратном порядке (Wechsler, D.A., 1945). Характеризует способность к концентрации внимания и сосредоточнеию.
3) шкала деменции Маттиса (Mattis S., 1988), получившая широкое распространение среди большинства зарубежных научных исследований. Она позволила комплексно оценить состояние почти всех когнитивных функций (вербальной и зрительной памяти, внимания, речи, всех видов праксиса), активность пациента, наличие персевераций при выполнении задания.
4) краткое исследование психического статуса (Mini-mental state examination, MMSE) (Folstein M.F., 1975) (Приложение 3). Тест широко применяется в клинической практике для определения степени тяжести деменции различного генеза, но, в то же время, чувствительность данной методики не является абсолютной: при деменции легкой выраженности суммарный балл MMSE может оставаться в пределах нормального диапазона. Чувствительность данного теста особенно невелика при деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур или при деменциях с преимущественным поражением лобных долей головного мозга.
5) батарея лобной дисфункции (Frontal assessment battery, FAB) (Dubois В. и соавт., 2000) (Приложение 4). Методика была предназначена для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, в тех случаях, когда чувствительность MMSE может быть недостаточной. В диагностике деменции с преимущественным поражением лобных долей имеет значение сопоставление результата FAB и MMSE: о лобной деменции свидетельствует крайне низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE (24 и более баллов). При деменции альцгеймеровского типа легкой выраженности напротив, снижается, прежде всего, показатель MMSE до 20-24 баллов, в то время как показатель FAB остается максимальным или снижается незначительно (более 11 баллов). Наконец, при умеренной и тяжелой деменции альцгеймеровского типа снижается как показатель MMSE, так и показатель FAB (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2003).
Клиническое обследование
Анализ клинических признаков у пациентов основной группы проводился с учетом их разделения на 3 подгруппы в зависимости от характера течения заболевания: с безинсультным течением деменции, с постинсультной деменцией и со смешанной сосудисто-дегенеративной деменцией.
В первую очередь, проводилась оценка жалоб больных с СД, ведущими из которых были: жалобы на снижение памяти на события различной давности, повышенную «забывчивость» имен людей, лиц, номеров телефонов, потеря ориентации во времени и месте. Часто присутствовали жалобы, характеризующие нейродинамические нарушения - на трудность сосредоточения, «рассеянность» внимания, замедленность мышления. Кроме того, нередко пациентов беспокоило нарушение речи в виде трудности произношения или подбора слов. При этом вышеуказанные речевые расстройства редко достигали степени афазии. Достаточно характерными для больных с СД оказались и признаки эмоциональных расстройств. Пациенты предъявляли жалобы на повышенную раздражительность или, наоборот, вялость и заторможенность. С учетом того, что у всех обследуемых лиц ранее была диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия III стадии, присутствовали, соответственно, и все, характерные для этой патологии жалобы: головная боль, головокружение, нарушение сна, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, шум в голове и др.
