Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Этиология и патогенез гиперпигментаций кожи 9
1.2. Клинические формы гиперпигментаций кожи 14
1.3. Терапия гиперпигментаций кожи 27
Глава 2. Материалы и методы 43
2.1. Характеристика больных гиперпигментациями кожи 43
2.2. Аппаратура и техника проведения СИФТ 52
2.3. Терапия больных гиперпигментаций кожи методом СИФТ 58
2.4. Патоморфологическое исследование 59
2.5. Электронномикроскопическое исследование 60
2.6. Мексаметрия 60
2.7. Исследование микрорельефа кожи 61
2.8. Исследование эластической способности кожи 63
2.9. Исследование влажности кожи 65
2.10. Исследование рН-кожи 66
2.11. Исследование функции сальных желез 67
2.12. Методы статистической обработки данных 68
Глава 3. Оценка влияния селективного импульсного воздействия на морфологическую картину и функциональные характеристики кожи больных гиперпигментациями 69
3.1. Влияние СИФТ на морфологическую структуру кожи больных гиперпигментациями 69
3.1.1. Результаты патоморфологического исследования кожи в процессе воздействия СИФТ на гиперпигментированные участки 69.
3.1.2. Результаты электронномикроскопического исследования структур кожи в процессе воздействия СИФТ на ее гиперпигментированные участки 74
3.2. Оценка клинической переносимости СИФТ 91
3.3. Динамика показателей функционального состояния кожи в процессе применения СИФТ у больных гиперпигментациями 93
3.3.1. Динамика показателей мексаметрии в процессе СИФТ 93
3.3.2. Влияние селективного импульсного светового воздействия на микрорельеф кожи 95
3.3.3. Влияние СИФТ на эластическую способность кожи 103
3.3.4. Влияние СИФТ на функциональные характеристики кожи - уровень влажности кожи, рН и сальности 105
Глава 4. Результаты применения селективной импульсной фототерапии при лечении врожденных и приобретенных гиперпигментаций кожи 108.
4.1. Результаты применения СИФТ при лечении взрослых, больных с гиперпигментациями кожи 108
4.2. Применение СИФТ у больных с гиперпигментациями кожи, после неудачной терапии другими методами лечения 116
4.4. Ближайшие результаты лечения гиперпигментаций кожи методом СИФТ 122
4.5. Отдаленные результаты лечения гиперпигментаций кожи методом СИФТ 124
Заключение 130
Выводы 139
Библиография 140
- Клинические формы гиперпигментаций кожи
- Электронномикроскопическое исследование
- Результаты электронномикроскопического исследования структур кожи в процессе воздействия СИФТ на ее гиперпигментированные участки
- Применение СИФТ у больных с гиперпигментациями кожи, после неудачной терапии другими методами лечения
Клинические формы гиперпигментаций кожи
Для описания изменения окраски кожи в литературе применяют термины «меланодермии», «дисхромии», «пигментации». По рекомендации ВОЗ, для характеристики патологии окраски кожи, связанной с нарушением только синтеза меланина, следует использовать термин «меланозы». [ В клинической практике принято выделять первичные и вторичные гиперпигментации [105]. Первичные гипермеланозы — достаточно обширная группа заболеваний и синдромов, где очаги гиперпигментаций являются ведущим клиническим признаком, часто единственным, хотя возможно сочетание его и другими симптомами. Всю эту патологию разделяют на врождённую, наследственную и приобретённую. Вторичные гипермеланозы включают нарушения меланогенеза, вызванные локальными изменениями в коже в процессе развития тех или иных первичных элементов кожных сыпей (папулезных, бугорковых, уртикарных, гнойничковых и др.) при различных воспалительных дерматозах, т. е. они возникают вторично после разрешения последних как остаточные явления [6]. В настоящее время отсутствует единая общепризнанная классификация гипермеланозов. Однако целый ряд авторов в настоящее время придерживается следующей классификации [3, 6]: Хотя меланоцитарные невусы составляют отдельную нозологическую группу, в соответствии с приведенной выше классификацией в рамках данного обзора мы представим клинические характеристики и особенности течения лентиго и невус Беккера. Невусами в дерматологии традиционно именуют некоторые тканевые пороки развития кожи различного гистогенеза (волосяной, сальный эпидермальный, сосудистый), причем термин «невус» в этих случаях весьма условен [13].
Невусы представляют собой скопления меланоцитов, расположенных на различной глубине, и поэтому имеют различия во внешнем виде. Лентиго, как известно, представляет собой овальное четко очерченное пятно коричневого цвета с различной интенсивностью окраски. Расположение его может быть повсеместным, чаще на лице, руках, туловище; реже на шее и ногах. Лентиго может быть симптомом таких заболеваний, как синдром Турена-Пейтса-Егерса, LEOPARD-синдрома. По сути лентиго представляет собой начальную фазу образования невуса. Юношеское лентиго, как правило, имеет идиопатическую природу [13]. Элементы возникают в детском, подростковом и юношеском возрасте и представляют собой светло-коричневые пятна. Среди детей в возрасте от 8 до 16 лет юношеское лентиго встречается с частотой чуть более 2%. Среди взрослого населения этот процент чуть выше [13, 44,73,121]. Патоморфологическая картина лентиго заключается в пролиферации меланоцитов базальных отделов эпидермиса. Меланоциты округлые, светлые, с пузырьковидной цитоплазмой, в которой может содержаться некоторое количество гранул меланина; ядра мономорфные округлые, эпидермальные отростки удлиняются и резветвляются, рядом с клеткой в кератиноцитах обнаруживается меланин [13]. Недержание пигмента — заболевание описано Bloch В, Sulzberger MB в 1926 и 1927 г. [23,126] это наследственный дерматоз (Х-сцепленное заболевание, наблюдающееся в основном у женщин; плод мужского пола, как правило, погибает до рождения.), характеризующийся появлением на боковых поверхностях тела вскоре после рождения пигментных пятен причудливой формы (как правило, исчезают к 20 годам жизни); сочетается с аномалиями развития зубов, волос и глаз [127]. Процесс начинается в неонатальный период с везикул, в форме "завихрений". Затем развиваются веррукозные поражения и гиперпигментированные участки.
Прогноз заболевания зависит от степени вовлеченности в патологический процесс систем органов. Рецидивы (часто после инфекционных заболеваний, воспалений, при которых цитокины являются триггерами реактивации процесса) связаны с персистенцией мутантных клеток в эпидермисе [24]. Диагностика заболевания у детей осуществляется при выявлении других признаков данного заболевания - аллопеции, пигментных пятен, аномалий ногтей, зубов, глаз, центральной нервной системы, и требует привлечения различных методик [54]. Невус Беккера представляет собой порок развития эпидермиса, характеризующийся образованием очага гиперпигментации. Впервые был описан в 1948 году [21] Возникает он чаще всего в пубертате у мужчин, представляет собой крупную бляшку величиной 20-30 см и более, неправильных очертаний, с неровными фестончатыми краями с сателлитными очажками по периферии. В течение 1-2 лет интенсивность окраски нарастает от светло - коричневой с желтоватым оттенком до темно-коричневой. Поверхность слегка бугристая, покрывающаяся в первый год волосами. Чаще всего локализуется в верхней части туловища и на плечах. Обычно не малигнизируется. Гистологически представляет скопление меланоцитов в нижней части эпидермиса [13]. 1.2.1. Наследственные гипермеланозы. Веснушки представляют собой одну их характерных генетических особенностей кожи 1 и 2 типов (кожи рыжих и блондинов, у брюнетов они
Электронномикроскопическое исследование
Для исследования в сканирующем электронном микроскопе биоптат эпидермиса фиксировали в 2,5% растворе глютарового альдегида на 0,1 М фосфатном буфере (рН 7,2). Фиксация продолжалась от 60 мин до 7 суток. Материал промывали тем же фосфатным буфером, дофиксировали 1% осмиевой кислотой на фосфатном буфере, обезвоживали в серии спиртов (50 - 5 минут, 70 спирт - 12-14 часов, 96 спирт - 1 час, 100 - 1 час, абсолютный ацетон - 120 минут). Для исследования в сканирующем электронном микроскопе часть материала после обезвоживания высушивания в критической точке возгонки углекислоты и просматривали в растровом электронном микроскопе Hitachi S 405 А при ускоряющем напряжении 15 кВ. Образцы напыляли сплавом золота и палладия, слой напыления 200 А на йонно-распылительной установке Eiko. Для получения количественной характеристики степени эритемы и содержания меланина в исследуемом участке кожи использовали аппарат CUTOMETER МРА 580 CK electronic (Германия) с насадкой MEXAMETER MX 18, способ измерения которого основан на физическом принципе абсорбции. Специальный ручной датчик-измеритель производит инфракрасные световые волны 3 определенных частот, далее встроенный приемник воспринимает свет, отражающийся от исследуемой ткани. Определенное расположение излучателя и приемника обеспечивают измерение прибором лишь рассеянного и рассредоточенного света.
Когда количество выделенного света установлено, происходит регистрация света, поглощенного тканями. Количество меланина в исследуемом участке кожи измеряется с помощью инфракрасных волн 2-х частот. Эти частоты были подобраны, чтобы достичь 2-х различных уровней поглощения света пигментами меланина и установить среднее значение. Для измерения эритемы также используются инфракрасные волны 2-х различных частот, одна из которых соответствует спектральному абсорбционному пику гемоглобина, а другая используется для контроля за иными цветовыми воздействиями (билирубин и т.д.). Полученные результаты отображаются в 2-х цифровых таблицах на мониторе ПК: Слева Е-эритема; справа М-меланин; разброс значений от 0 до 1000. Измерения проводились до процедуры, непосредственно после нее и через 3-4 недели после завершения курса лечения. Для исследования динамического изменения микрорельефа кожи больных гиперпигментациями в процессе селективного импульсного воздействия применялся аппарат Visioscan VC 98 (Courage+Khazaka electronic, Германия). Комплектация и характеристика оборудования: Видеокамера Visioscan состоит из видеосенсора высокого разрешения и UV-A источника света. Видеосенсор воспроизводит черно-белое изображение кожи с 256 оттенками серого цвета. Эти оттенки используются для подсчета параметров, таких как неровности, шероховатость, морщинистость кожи.
Встроенный кольцеобразный UV-A источник света равномерно подсвечивает кожу и является совершенно безвредным для кожи. Специальный источник излучает свет преимущественно на длине волны 375 нм, исключая нежелательное отражение от кожи и обеспечивая четкое, контрастное изображение кожи и волос. Спектр света, его интенсивность и угол освещения подобраны таким образом, чтобы осуществлять мониторинг рогового слоя без отражений от более глубоких слоев кожи. Область измерений оставляет 6x8 мм. Visioscan подключен к IBM совместимому ПК и видеомонитору. Соединение аппарата Visioscan с ПК производилось с помощью цифрового блока, который производил конфигурацию изображения по 256 уровням серого оттенка от пикселя к пикселю, где 0 является черным и 256 - белым. Программное обеспечение SELS (Surface Evaluation of the Living Skin), разработанное под Windows в Институте экспериментальной дерматологии университета Witten-Herdecke, Германия, анализировало изображение, подсчитывало и оценивало геометрические характеристики поверхности кожи. Программное обеспечение строило трехмерное цифровое цветное изображение поверхности кожи, а также двухмерный график профиля поверхности и гистограмму (графическое изображение распределения на снимке цветов от светлого к темному). Кроме того, Visioscan позволял исследовать жирность и шелушение поверхности кожи с помощью специальных пленок Sebufix F16 и Corneofix F 20. Принцип измерений Sebufix F 16 основан на специальной микропористой матовой пленке, на которой жир виден в виде темных пятен в микропорах. Оценка содержания жира в микропорах производилась программой SELS. Специальная прозрачная пленка Corneofix F 20 служила для измерения отшелушивания кожи, что давало опосредованную информацию о влажности рогового слоя. Корнеоциты прилипают к пленке, а специальный УФ-свет аппарата Visioscan показывает эти корнеоциты на мониторе. Порядок работы на Visioscan VC 98 заключался в следующем: с помощью видеокамеры участок кожи фиксировался на видеомониторе, после чего изображение выводилось на экран ПК.
С помощью программы SELS производилась цифровая обработка снимка с представлением на экране численной информации о микрорельефе поверхности кожи. Для измерения эластичности и упругости кожи в процессе СИФТ применяли прибор Cutometer МРА 580 (Courage + Khazaka electronic, Германия). Cutometer МРА 580 включает измерительную головку с апертурой и трубкой для подачи отрицательного давления и цифровой блок, который подключен к IBM совместимому ПК. Принцип действия аппарата основан на приложении к коже отрицательного давления в пределах от 20 до 500 мбар. Участок кожи, к которому прилагается отрицательное давление, оттягивается в апертуру измерительной головки. Глубина оттягивания кожи в апертуру определяется оптическими датчиками, встроенными в головку. Механическое давление на кожу контролируется специальной пружиной в измерительной головке. Электронная схема аппарата компенсирует температурное влияние на результаты измерений. Обработка результатов измерений производится с помощью специального программного обеспечения под Windows. Измерения проводились в 4 режимах приложения отрицательного давления:
Результаты электронномикроскопического исследования структур кожи в процессе воздействия СИФТ на ее гиперпигментированные участки
Для изучения характера и степени изменений морфологических структур кожи больных гиперпигментациями в процессе воздействия селективной импульсной фототерапии с помощью метода электронной микроскопии были исследованы биоптаты 22 пациентов. Исследование проводили до начала терапии и через 3-4 недели после завершения всего курса лечения, то есть при регрессе воспалительных явлений (так называемого «селективного ожога, эритемы и отечности») и при наступлении клинического излечения. Исследованию подвергались биоптаты гиперпигментированной кожи больных, не получавших ранее какого-либо лечения. Оценка морфологии гиперпигментированной кожи с помощью электронной микроскопии осуществлялась послойно - начиная с анализа характеристик клеток эпидермиса, затем - базальной мембраны и дермо-эпидермального соединения, а потом - дермы. До начала терапии в эпидермисе исследуемого гиперигментированного участка кожи среди кератиноцитов присутствовали меланоциты с большим количеством гранул меланина (рис 12). При этом значительное скопление гранул меланина наблюдалось перинуклеарно. Кроме того, отмечалась тенденция к слиянию мелких гранул в более крупные образования. Обращал на себя внимание тот факт, что отдельные гранулы меланина были расположены также непосредственно в кератиноцитах. В зоне дермо-эпидермального контакта гранулы меланина присутствовали непосредственно в базальных клетках (рис 13). Примечательно, что также как и в меланоцитах крупные гранулы меланина базальных клетках располагались перинуклеарно. В то же время мелкие меланосомы у части клеток были диффузно рассеяны в цитоплазме, а у остальных наблюдалась тенденция к их группировке (рис 14).
Аналогичная картина наблюдалась и в клетках шиповатого слоя (рис 15). В клетках базального слоя нередко наблюдалась двоякая картина -когда у одних меланоцитов гранулы меланина располагались исключительно перинуклеарно, тогда как у других и, располагающихся рядом, эпидермоцитов - мелкие меланосомы рассеяны в цитоплазме (рис 16,17). Третью группу клеток, содержащих меланин, составляли меланоциты и эпидермоциты, расположенные в базальном слое эпидермиса, в которых меланосомы располагались как перинуклеарно, так и диффузно в цитоплазме (рис 18,19). Дальнейший анализ ультраструктуры клеток эпидермиса больных гиперпигментациями показал однотипность, описанных выше особенностей расположения меланосом в меланоцитах и эпидермоцитах (рис 20-24). При исследовании ультраструктур дермы были выявлены следующие особенности. В ряде препаратов наблюдалась следующая картина: гранулы меланина располагались свободно среди коллагеновых волокон (рис 25). При этом размеры меланосом в этих скоплениях варьировали в широких пределах. Вместе с тем, преимущественным депо для гранул меланина служили фагоциты (меланофаги), рассеянные между коллагеновыми волокнами дермы (рис 26,27). Следует подчеркнуть, что находящиеся в фагоцитах гранулы меланина отличались большими размерами, склонность к слиянию и формированию крупных образований. В ряде случаев фагоциты, содержащие меланосомы, присутствовали рядом с капиллярами (рис .28). Указанное обстоятельство имеет важное значение, исходя из знаний механизмов воздействия селективного импульсного света на кожу. Как уже было отмечено выше (глава 2) механизм лечебного эффекта СИФТ при пигментациях кожи заключается в том, что световые волны, излучаемые аппаратом «Photoderm VL/PL», пенетрируют эпидермис, достигают меланоцитов и мелоносом, поглощаются хромофором-мишенью, в качестве которого в данной ситуации выступает эумеланин.
Возникает феномен селективного фототермолиза и клетки, содержащие меланин, разрушаются. В случае расположения «нагруженного» меланосомами фагоцита рядом с кровеносным сосудом возникает конкуренция между хромофорами, а именно между меланином и оксигемоглобином. Необходимо отметить, что фагоциты, содержащие, поглощенный ими меланин, располагались также в непосредственной близости к нервным стволам (рис 29). Однако, по всей видимости, практического значения данное обстоятельство не имеет. В последствии проводилась оценка состояния клеточных элементов эпидермиса и структур дермы для изучения характера и степени их возможных изменений при воздействии импульсного света на кожу. В период от 3 до 4 недель после проведенного курса селективной импульсной фототерапии больным гиперпигментациями также была проведена биопсия участков кожи, подвергавшихся терапевтическому воздействию, с последующим исследованием при помощи электронного микроскопа. В ходе изучения ультраструктуры кожи были отмечены следующие изменения. В клетках эпидермиса, как в кератиноцитах, так и в меланоцитах, наблюдалось резкое снижение количества гранул меланина, что согласуется приведенными выше данными паторфологического исследования (рис 30 и 31). Причем уменьшение числа меланосом происходило за счет разрушения и последующей элиминации крупных гранул. Количество мелких меланосом значительно снизилось, но в то же время они продолжали присутствовать, что, безусловно, соответствовало морфологической картине нормальной кожи.
Сохранившиеся одиночные меланосомы были диффузно рассеяны в цитоплазме клеток, в частности в кератиноцитах шиповатого слоя эпидермиса (рис 32). При этом уже не наблюдалось сплошного перинуклеарного расположения меланосом, наблюдаемого нами до проведения курса селективной импульсной фототерапии. Следует подчеркнуть, что данный феномен отсутствовал при изучении всех клеток эпидермиса как кератиноцитов, так и меланоцитов. При детальном анализе ультраструктуры кератиноцитов не было отмечено каких-либо патологических изменений или деформаций структурных компонентов и органелл клеток, что, в свою очередь, указывало на безопасность селективного импульсного света при воздействии на эпидермис в процессе лечения методом СИФТ больных гиперпигментациями кожи. Кроме того, изучение зоны дермо-эпидермального контакта также показало, что деформации или явлений дегенерации базальной мембраны также не наблюдалось. В дерме также наблюдалось резкое снижение количества гранул, содержащих меланин, как лежавших свободно среди соединительнотканных волокон, так и в фагоцитах. В то же время была отмечена вакуолизация эндотелиальных клеток мелких капилляров, что свидетельствует о начальных признаках дегенеративных процессов (рис 33 и 34). Данное обстоятельство, по-видимому, явилось результатом эффекта конкуренции между хромофорами - меланином и оксигемоглобином. Как уже было сказано выше, находящиеся рядом с меланофагами кровеносные сосуды могут служить объектом для селективного светового воздействия, так как в них находится оксигемоглобин - хромофор-мишень. Таким образом, в подобных ситуациях возможно наступление частичного фототермолиза в области кровеносных сосудов. Вместе с тем, выявленные
Применение СИФТ у больных с гиперпигментациями кожи, после неудачной терапии другими методами лечения
Группа больных, обратившихся после неудачной терапии другими методами лечения, составляла 21 пациент (8 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 23 до 52 лет. У всех пациентов гиперпигментации были приурочены к лицу и отличались наличием сопутствующих участков атрофии ятрогенной природы. Первая процедура проводилась в режиме 2-х импульсов по 5 миллисекунды, общая энергия 40 дж/см.кв, интервал между импульсами 10 миллисекунд, фильтр - 590 нм. В дальнейшем процедуры проводились в аналогичном режиме, но энергия была повышена до 41 дж/см.кв. Процедуры СИФТ проводились с интервалами 1 месяц. Количество процедур колебалось от 2 до 6, а общая продолжительность терапии - до 6 месяцев. Увеличение числа процедур в этой группе больных обусловлено ее сопутствующей рубцовой атрофией и возникающими в связи с этим «затруднениями» в прохождении импульсов света к клеткам-мишеням. В ходе проведенной терапии в группе больных клиническое выздоровление наступило у 11 (52,4%) больных, значительное улучшение -у 8 (38,1%), а улучшение - у 2 (9,5%) (рис 53). Приводим наше наблюдение. Больная Л., 22 года, история болезни №2098 , поступила на лечение 30.09.2003г.
Больна с детского возраста, когда после обморожения на коже левой щеки появились пятна коричневого цвета. Неоднократно лечилась различными методами без заметного эффекта (химические пиллинги, криотерапия, лазеротерапия). Соматически здорова, клинические анализы крови и мочи в пределах нормы. При поступлении на коже центральной области левой щеки отмечались пигментные пятна светло-коричневого цвета, округлой формы, размером с булавочную головку. Пятна тесно прилегали друг к другу и были плотно сгруппированы в очаг размерам 2 х 3 см (фото 9).. Кожа над поверхностью очага с явлениями умеренной атрофии. Диагноз: Постэруптивная хлоазма. Был проведен курс СИФТ, состоявший из 6 процедур с интервалом 1 месяц. Первые 2 процедуры проводились в режиме 2-х импульсов по 5 мсек. , интервал 10 мсек, энергия 40 дж/см2, фильтр 590 нм. Элементы посветлели на 50% (фото 10). Последующие процедуры проводились с фильтром 570 нм., 2 импульса по 3,5-4 мсек, интервал 10 мсек, энергия 41-42.5дж/см . После всех процедур отмечалось образование корочек, разрешавшихся в течение 2-3 недель. В результате проведенного лечения пятна посветлели до цвета здоровой кожи (фото 11). Клиническое выздоровление носило стойкий характер, что подтверждается данными осмотра через 10 месяцев после окончания лечения (фото 12). В результате проведенной терапии методом СИФТ всех больных гиперпигментациями, включая первично обратившихся и получавших ранее другое лечение, были получены следующие клинические результаты: При лечении хлоазмы клиническое выздоровление наступило у 30 (63%) больных; значительное улучшение - у 9 (19%); улучшение - у 8 (18%). При этом нужно отметить, что наиболее высокая эффективность лечения отмечалась у пациентов с эпидермальной формой хлоазмы.
При лечении сенильного и солнечного лентиго, а также веснушек клиническое выздоровление наступило у 52 (66%) больных, значительное улучшение - у 27 (34%). В целом по группе клиническое выздоровление наступило у 82 (65,0%) больных; значительное улучшение - у 36 (28,6%); улучшение - у 8 (6,4%) (таблица 8 и рис 53). Анализируя результаты лечения гиперпигментаций кожи у основной группы больных в сравнении с контрольной группой можно заключить, что эффективность СИФТ (67,6%) превышает таковую при использовании лазеротерапии (58,7%). В то же время в рамках основной группы больных эффективность СИФТ была выше у первично обратившихся пациентов, чем у больных, получавших ранее терапию. Данное обстоятельство связано, по-видимому, с наличием у данной категории больных ятрогенных рубцовых изменений кожи, препятствующих эффективному проникновению импульсов света аппарата Photoderm. Для оценки стойкости и необратимости клинического эффекта СИФТ проводилось изучение катамнеза у 98 больных, получивших лечение. Контроль результатов терапии проводился через 12-18 месяцев после окончания лечения. У 72 больных полученный клинический эффект носил стойкий характер, т.е. не отмечалось появления новых пигментных образований на коже. У 26 больных через 10-16 месяцев после курса СИФ возник рецидив заболевания (появление гиперпигментных элементов). Вместе с тем, рецидив был неполным - 30%-40% по площади и интенсивности (рис 54).
