Введение к работе
Актуальность проблемы. Псориаз является актуальной современной медико-социальной проблемой в связи с широкой распространенностью, ростом удельного веса осложненных форм заболевания, резистентности к традиционной терапии (Кунгуров Н. В., Филимонкова Н. Н., Тузанкина И. А., 2002; Кубанова А. А. с соавт., 2010; Feldman S. R. et al., 2005; Kimball A. B. et al., 2005). Заболевание становится причиной снижения качества жизни, негативно сказываясь на социальной адаптации, профессиональных возможностях (Владимирова И. С., Монахов К. Н., 2010; Wilson N. J. et al., 2007).
По данным многочисленных исследований, псориазом страдает от 2 до 5 % населения земного шара, в России около 2,8 млн больных псориазом (Кубанова А. А. с соавт., 2008; Gudjonsson J. E., Elder J. T., 2007). Изучение эпидемиологических и клинико-анамнестических особенностей псориаза в различных регионах (Абрамова Т. В., 2006; Капулер О. М., 2011; Esposito M. et al., 2006; Schafer T., 2006) свидетельствует о влиянии генетических, экологических и биогеохимических факторов на течение псориаза.
В последние десятилетия псориаз рассматривается как заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в его развитии генетических факторов, а именно, как результат аддитивного взаимодействия нескольких генов и факторов окружающей среды с долей наследственной компоненты 60-70% и средовой 30-40% (Мордовцев В. Н., Рассказов Н. И., 1996; Довжанский С. И., Пинсон И. Я., 2006; Christophers E., 1997; Campalani E., Barker J. N., 2005).
Патогенетические исследования выявили иммунозависимый, аутоиммунный характер псориаза, значимую роль цитокинов в развитии воспалительного процесса (Кочергин Н. Г. с соавт., 2003; Немчанинова О. Б., 2003; Сухарев А. В. с соавт., 2009; Кубанова А. А., Катунина О. Р., 2010; Mercuri S. R., Naldi L., 2010).
Сведения о нарушении различных видов метаболизма при псориазе достаточно широко представлены в современной литературе, но окончательно не выяснены и носят фрагментарный и противоречивый характер (Суколина О. Г., Баткаев Э. А., 2007; Бакулев А. Л., Кравченя С. С., 2010; Матусевич С. Л., Медведева И. В., 2010; Asumalahti K., 2003; Mallbris L. et al., 2006).
Отсутствие современного четкого представления о роли иммунных, метаболических и гемореологических нарушений в патогенезе псориаза не позволяет достичь адекватного результата терапии (Шилов В. Н., 2001). Актуальна разработка новых эффективных и доступных методов лечения псориаза, обеспечивающих коррекцию важнейших звеньев патогенеза заболевания.
В литературе имеются сообщения об эффективном применении в терапии псориаза эфферентно-квантовых методов (Короткий Н. Г., 1988; Охлопков В. А., 1996; Гутникова А. Р. с соавт., 2010; Шахова А. С. с соавт., 2011; Fujisawa T. et al., 2011) и озонотерапии (Собченко О. М., Онегина Д. А., 2005; Загртдинова Р. М. с соавт., 2006). Однако, недостаточно данных об особенностях воздействия методов гемокоррекции на организм пациентов, не проведена современная оценка их эффективности, отсутствуют четкие показания и противопоказания их назначения при различных клинических формах псориаза. Американское общество афереза относит псориаз и псориатический артрит к числу патологий, при которых требуется дальнейшее исследование эффективности терапевтического плазмафереза (Smith J. W. et al., 2003; Szczepiorkowski Z. M. et al., 2007).
Методы экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции позволяют эффективно снижать уровень эндогенной интоксикации, что патогенетически значимо при псориазе (Котельникова А. Б., с соавт., 2009; Копытова Т. В. с соавт., 2012), оказывают модулирующее действие на нарушенные процессы метаболизма и иммунной защиты. К достоинствам этих методов следует отнести хорошую переносимость, низкую частоту побочных эффектов, экономическую доступность (Воинов В. А., 2009; Пиксин И. Н. с соавт., 2010).
Современной особенностью развития эфферентной медицины является использование комбинированных методов. Повышение детоксикационного, иммунокорригирующего, реокорригирующего действия плазмафереза при озонировании или фотомодификации возвращаемых эритроцитов (Бякин С. П. с соавт., 2006), обусловливает новые возможности в патогенетическом лечении псориаза.
Системное комплексное изучение роли различных патогенетических механизмов развития псориаза позволит обосновать корригирующее действие методов эфферентно-квантовой медицины в терапии дерматоза. Вышесказанное определило цель настоящего исследования.
Цель работы – разработать принципы назначения современных методик экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции в составе комплексной терапии вульгарного псориаза на основании изучения клинических, иммунопатологических, метаболических и гемореологических характеристик псориатического процесса.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:
-
Изучить клинико-анамнестические характеристики распространенного вульгарного псориаза в Республике Мордовия.
-
Провести комплексное исследование параметров иммунной защиты, коагуляционного гемостаза, состояния белкового и липидного обмена, процессов перекисного окисления липидов, антиокислительной защиты, эндотоксикоза в плазме крови больных распространенным вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии.
-
Выявить взаимосвязь иммунологических, метаболических, гемореологических параметров и клинико-анамнестических характеристик псориатического процесса.
-
Разработать патогенетически обоснованный алгоритм назначения, показания и противопоказания для методов экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции в комплексной терапии больных вульгарным псориазом.
-
Оценить клиническую эффективность методов экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции и их влияние на состояние гомеостаза у больных распространенным вульгарным псориазом.
Научная новизна исследования.
Впервые дана клинико-анамнестическая характеристика распространенного вульгарного псориаза в Республике Мордовия, определяемая ранним дебютом заболевания, значимостью психоэмоционального стресса в развитии и последующих обострениях псориаза, преобладанием типа псориаза, высокой частотой ониходистрофии и коморбидной патологии.
Установлено, что дисбаланс в механизмах адаптивного иммунитета у больных псориазом с увеличением возраста сопровождается развитием иммунокомплексного синдрома, нарушениями в липидном метаболизме и нарастанием признаков эндотоксикоза. У пациентов с I типом псориаза генетическая отягощенность сопровождается более выраженными нарушениями липидного метаболизма и снижением активности противовоспалительного ИЛ-4.
Впервые установлено нарастание вторичной гранулоцитопатии с накоплением реакционноспособных активных форм кислорода на фоне снижения антиокислительной защиты при длительном течении заболевания, что может способствовать прогрессированию псориатического процесса.
Доказано сочетание иммунных нарушений, цитокинового дисбаланса (ФНО-, ИЛ-2, ИЛ-4) с выраженными изменениями в липидном обмене, нарастанием эндогенной интоксикации, ухудшением состояния коагуляционного гемостаза у больных с тяжелым течением псориаза. Развитие псориатической ониходистрофии сопровождается провоспалительными иммунными и метаболическими изменениями.
Впервые для лечения больных псориазом обоснован и разработан метод плазмафереза с аутотрансфузией озоном модифицированной эритроцитарной взвеси (патент РФ № 2394563, 20.07.2010 г.), плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированной эритроцитарной взвеси (приоритетная справка № 2012110736, 20.03.2012 г.), внутрисосудистой фотомодификации крови, повышающие клиническую эффективность терапии, качество жизни пациентов, способствующие коррекции иммунологических и обменных нарушений.
Определен характер влияния методов экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции на уровень цитокинов (ФНО-, ИЛ-2, ИЛ-4), процессы липидного обмена, липопероксидации и антиокислительной защиты у больных псориазом; воздействие методов фотогемокоррекции и озонотерапии на показатели белкового обмена, уровень молекул средней массы у больных псориазом.
Получено расширенное представление о механизмах терапевтической эффективности эфферентно-квантовых методов и озонотерапии. Включение в комплекс лечения псориаза методов гемокоррекции способствовало снижению уровня процессов липопероксидации, улучшению состояния коагуляционного гемостаза, коррекции нарушенных показателей липидного обмена, оказывало иммунокорригирующее, противовоспалительное и детоксикационное действие, стимулировало антиокислительную защиту.
Практическая значимость работы:
Выявленные клинико-анамнестические характеристики вульгарного псориаза в Республике Мордовия позволяют оптимизировать проведение профилактики псориаза, повысить эффективность оказания дерматовенерологической помощи.
Обоснована необходимость мониторинга показателей функциональной активности нейтрофилов и уровня антиокислительной защиты плазмы крови для прогнозирования течения псориаза.
Разработаны и научно обоснованы методы терапии с включением плазмафереза и его модификаций в комплекс лечения больных с тяжелым течением псориаза, направленные на коррекцию нарушений иммунного статуса, липидного обмена, коагуляционного гемостаза, снижение уровня эндогенной интоксикации. Обоснованы критерии для включения методов экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции в состав комплексной терапии больных псориазом.
На основании клинико-лабораторной оценки эффективности методов гемокоррекции, их переносимости, сформулированы показания и противопоказания к их назначению и предложен алгоритм выбора методов у больных псориазом с различной степенью тяжести заболевания.
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практику работы Мордовского республиканского кожно-венерологического диспансера (г. Саранск), Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздравсоцразвития РФ (г. Нижний Новгород), Пензенского областного центра специализированных видов медицинской помощи (г. Пенза), Республиканской клинической больницы № 4 (г. Саранск), включены в учебный процесс кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии, фтизиатрии, кожных и венерических болезней и кафедры общей хирургии им. Н. И. Атясова МГУ им. Н. П. Огарева (г. Саранск).
Положения, выносимые на защиту:
-
На современном этапе вульгарный псориаз в Республике Мордовия характеризуется ранним дебютом заболевания с преобладанием среди триггерных факторов психоэмоционального стресса, развитием спорадического псориаза ( тип), своеобразием клинического течения.
-
У больных распространенным вульгарным псориазом отмечаются иммунологические нарушения, затрагивающие основные звенья иммунной защиты; нарушения белкового обмена, свойственные воспалительным процессам; нарушения липидного обмена атерогенной направленности; повышение уровня процессов ПОЛ; снижение антиокислительной защиты; наличие состояния эндогенной интоксикации; наклонность к гиперкоагуляции.
-
Выраженность иммунологических, метаболических, гемореологических нарушений зависит от тяжести клинических проявлений, возраста и пола пациентов, давности заболевания, частоты обострений, типа псориаза.
-
Включение методов экстракорпоральной и внутрисосудистой гемокоррекции в комплекс терапии распространенного вульгарного псориаза способствует повышению клинической эффективности и качества жизни пациентов.
-
В основе лечебного эффекта методов гемокоррекции при псориазе лежит их дезинтоксикационное, иммунокорригирующее, противовоспалительное, реокорригирующее действие, модулирующее влияние на процессы липопероксидации и антиокислительной защиты.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XXXVII, XXXVIII, XXXIX, XL Огаревских чтениях (Саранск, 2008, 2009, 2010, 2011); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009); II и III межрегиональных научных конференциях «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009, 2011); VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон, активные формы кислорода и методы интенсивной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2009); XI итоговой открытой межрегиональной конференции молодых ученых «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск, 2010); международной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере» (Сургут, 2010); IV междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (Казань, 2011); международной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения проф. Н. И. Атясова «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии» (Саранск, 2011); XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина – Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011); IV Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2011); V Российской научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2011); межрегиональной конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии, иммунологии, педиатрии и косметологии» (Ижевск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Социально-медицинская работа: состояние, проблемы и перспективы развития в современном обществе» (Уфа, 2011); итоговой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2012); научно-практической конференции молодых ученых «Аспирантские и докторантские чтения» в рамках первой Всероссийской недели науки (Саратов, 2012); VII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2012).
Личный вклад автора. Автором лично осуществлен поиск и анализ литературы по изучаемой теме, разработан дизайн исследования, сформулированы цель и задачи диссертационной работы, определен методический подход к их выполнению, проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 253 больных с прогрессирующей стадией распространенного вульгарного псориаза, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 64 печатные работы, в том числе 23 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата и доктора наук. Получен патент на изобретение № 2394563 «Способ лечения псориаза» от 20.07.2010 г.
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 230 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 373 источника, из них 275 отечественных и 98 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 28 рисунками.
