Содержание к диссертации
Введение
2. Обзор литературы 9
2.1. Состояние гемостаза при лапароскопических гинекологических операциях 9
2.2. Профилактика послеоперационных тромбогеморрагиче-ских осложнений при выполнении лапароскопических операций в гинекологии 27
3. Материал и методы исследований 39
3.1. Общая характеристика клинического материала 39
3.2. Методы клинико-лабораторных исследований 39
3.2.1. Методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза 40
3.2.2. Методы исследования коагуляционного гемостаза 42
3.2.3. Методы оценки перекисного окисления липидов и анти-оксидантной активности крови 43
4. Результаты исследований 47
4.1. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин 47
4.2. Состояние гемостаза у женщин после лапароскопической операции на придатках 65
4.3. Состояние гемостаза у женщин после консервативной миомэктомии 69
4.4. Состояние гемостаза после лапароскопической гистерэктомии 74
4.5. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности после лапароскопической операции на матке и придатках 78
5. Обсуждение и заключение 88
6. Выводы 115
7. Практические рекомендации 116
8. Список литературы 117
- Состояние гемостаза при лапароскопических гинекологических операциях
- Методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза
- Методы оценки перекисного окисления липидов и анти-оксидантной активности крови
- Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин
Введение к работе
На протяжении последних десятилетий количество выполняемых лапароскопических операций в гинекологической практике неуклонно возрастает, что связано с преимуществами этих операций: минимальной операционной травмой, благоприятным течением послеоперационного периода, сокращением сроков стационарного лечения и временной нетрудоспособности пациенток, более полным восстановлением функции репродуктивной системы. Наиболее частыми показаниями к лапароскопии являются патологические процессы маточных труб, доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников, генитальный эндометриоз, миома матки, трубная беременность, пороки развития гениталий, трубная стерилизация [В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 1995; Л.В. Адамян, О.А. Мынбаев, 1999; А.И. Коликов и др., 2001; И.Б. Манухин и др., 2001; А.П. Горохов, И.П. Лазарев, 2002].
По данным ряда авторов [И.А. Трифонова и др., 1996; А.С. Бронштейн и др., 1998; О.В. Азиев, 2001; W. Schwenk е.а., 1998] общее количество осложнений при хирургической лапароскопии составляет 15-29,6% и может превышать частоту осложнений после традиционных вмешательств. Летальность после операций в гинекологической практике достигает 0,13% [Б.В. Крапивин и др., 2001]. Одной из ведущих причин летальных исходов являются тромбоэмболические осложнения, которые регистрируются в 0,2-0,4% [А.С. Бронштейн и др., 1998; Е.О. Сазонова, О.В. Азиев, 2002].
Активация тромбогенеза и признаки хронического ДВС-синдрома имеют место у 20,6% больных [З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов, 2001]. У части пациенток тромбогеморрагические осложнения не манифестируют клинически, но могут развиться после выписки из стационара и наиболее часто проявляются в виде стойкого посттромботического поражения вен и
4 хронической венозной недостаточности нижних конечностей с развитием посттромбофлебитического синдрома в течение трех лет у 35-69 % больных, что существенно снижает их трудоспособность и качество жизни [B.C. Горин и др., 2001; J.W. Daily, М.В. Zemel, 1995; A. Planes е.а., 1996].
Истинная частота тромбоэмболических осложнений после лапароскопических операций остается неуточненной. Не до конца ясны и механизмы развития этих осложнений.
Известно, что к развитию тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной* артерии после гинекологических операций приводит выброс в кровоток устойчивого к разведению тканевого фактора, соединений, подобных плазменным факторам V, VII, X, XIII, активаторов плазменных факторов V, VII, X, а также субстанций, вызывающих агрегацию тромбоцитов [Г.Ф. Вдовина, В.П. Скипетров, 1988; В.П. Скипетров и др., 1999].
Повышение внутрибрюшного давления при лапароскопии приводит к нарушению сердечной деятельности, снижению артериального кровотока в органах брюшной полости, компрессии нижней полой вены и ограничению возврата из нижних конечностей, расширению венозных сосудов, что в своей совокупности в той или иной мере повышает риск тромбообра-зования [В.П. Стрекаловский и др., 1998; B.C. Александров и др., 2001; B.C. Горин и др., 2001; В.И. Кулаков и др., 2001; Б.В. Крапивин и др., 2002]. Положение Тренделенбурга еще более усугубляет ситуацию, влияя на перераспределение объемов крови с учетом гравитационных взаимодействий, и снижает скорость венозного оттока от верхних отделов туловища, что также может стать одной из причин тромбоэмболических осложнений [О.В. Лехова и др., 2001; В.И. Кулаков и др., 2001].
Несмотря на серьезные предпосылки для развития тромботических осложнений, как в нашей стране, так и за рубежом нет специальных работ, посвященных ведению больных после лапароскопических операций, как нет и единого подхода к профилактике тромбоэмболических осложнений [В.Г. Бреусенко и др., 2000].
Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства.
Большинство авторов [Л.В. Адамян и др., 2001; В.П. Балуда, М.В. Балуда, 1999; Л.А. Озолиня, 2000; З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов, 2001; D. Bergqwist е.а., 1992; S. Haas, C.W. Flosbach, 1993; М. Drummond е.а., 1994; Т.Е. Warkentin е.а., 1995] используют для этих целей прямые антикоагулянты, такие как гепарин, низкомолекулярные гепарины, отдавая предпочтение последним.
Другие применяют дезагреганты: курантил, трентал [В.Г. Бреусенко и др., 2000; З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов, 2001], препараты, обладающие антигипоксическими и стрессопротекторными свойствами: бемитил, пир-ацетам [С.С. Стебунов и др., 2000], сульфатированные полисахариды, родственные гепаринам по структуре [И.С. Явелов, 2001].
Несмотря на разнообразие фармакологических агентов, нерешенным остается ряд принципиальных вопросов, таких, как продолжительность курса профилактики тромбогеморрагических осложнений, выбор оптимальной комбинации лекарственных препаратов, уточнение их дозы в тех случаях, когда в силу различных обстоятельств (высокий риск интраопера-ционного кровотечения, экстренные операции) профилактические мероприятия были начаты в послеоперационном периоде, необходимость назначения лекарственных препаратов при низкой степени развития тромбо-тических осложнений.
Важным патогенетическим фактором развития тромбогеморрагических осложнений является активация свободнорадикального окисления, которая приводит к усилению синтеза индукторов агрегации - эндопереки-сей, тромбоксана А2, изменению синтеза простациклина [И.В. Ральченко, 1998; А.А. Вакулин, 1998; Л.С. Лошкарева, 1999], что сопровождается ростом агрегационной способности тромбоцитов, играющих определенную роль в развитии гиперкоагулемии [Г.А. Лобань-Череда, 1992; А.Ш. Бы-шевский и др., 1996; И.А. Дементьева, 1998].
Экспериментально показано, что витамины (А, С, Р, Е), а также ви-таминокомплексы, их содержащие (компливит, селмевит) способны ограничивать активацию тромбоцитов через подавление свободнорадикальных процессов в этих клетках и снижать опасность чрезмерной активизации свертывания крови при экстремальных воздействиях (операционная травма, родоразрешение) [А.Ш. Бышевский, В.Н. Кожевников, 1986; А.Ш. Бы-шевский и др., 1995, 1999; С.Л. Галян, 1993; ВТ. Соловьев, 1991, 1997; A.M. Мкртумян, 1994].
Положительное влияние на гемостаз витаминов-антиоксидантов подтверждается рядом экспериментальных и клинических работ в области урологии [В.М. Шафер, 1989], травматологии [С.Л. Галян и др., 1990; А.А. Вакулин, 1998], акушерстве и гинекологии [В.А. Полякова, 1994; Т.П. Шевлюкова, 1995, 2000; Ю.И. Цирук, 1998; А.В. Соловьева, 1999; Е.А. Винокурова, 1999; И.А. Карпова, 2003], эндокринологии [И.Е. Попова, 1999], где они все чаще применяются с лечебной и профилактической целью.
Данные о перспективности применения витаминов-антиоксидантов в профилактике тромбогеморрагических осложнений, отсутствие противопоказаний к их применению, доступность, возможность применения в амбулаторных условиях побудили нас изучить корригирующее воздействие витаминокомплекса (селмевит) на гемокоагуляцию при лапароскопических гинекологических вмешательствах.
Цель работы: изучить состояние коагуляционного (биохимического) компонента гемостаза, морфофункциональные свойства тромбоцитов и перекисное окисление липидов у гинекологических больных до и после выполнения лапароскопических операций, оценить целесообразность коррекции гемостатических сдвигов селмевитом.
Задачи исследования: 1. Составить клинико-анамнестическую характеристику гинекологических больных, подвергшихся оперативному вмешательству лапароскопическим доступом.
Изучить коагуляционный, тромбоцитарный гемостаз и ПОЛ у гинекологических больных до и после лапароскопических операций на придатках матки.
Изучить антиоксидантную активность, состояние коагуляционного гемостаза и морфофункциональные свойства тромбоцитов у больных после консервативной миомэктомии и после обширных лапароскопических операций на матке.
Оценить эффективность комплекса витаминов-антиоксидантов селме-вит для коррекции гемокоагуляционных изменений у гинекологических больных при выполнении лапароскопических операций.
Научная новизна. Впервые установлено, что при выполнении лапароскопических операций у гинекологических больных возникают гемокоагуляционные сдвиги и увеличивается активность тромбоцитов, и это приводит к ускоренному взаимодействию тромбин-фибриноген, достигающему степени, вызывающей вторичную гипокоагуляцию.
' Показано, что изменения показателей гемокоагуляции и тромбоцитов положительно коррелируют с ускорением процессов ПОЛ.
В результате обследования пациенток, подвергшихся
лапароскопическим гинекологическим операциям (на придатках матки, консервативной миомэктомии или гистерэктомии) выявлено, что глубину гемостатических сдвигов можно ограничить, дополнив обычные (традиционные) лечебные мероприятия назначением комплексного антиоксиданта селмевит, который ограничивает активацию ПОЛ, тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и способствует более быстрому восстановлению гемостаза.
Практическое значение работы. Результаты работы позволяют рекомендовать селмевит, содержащий витамины-антиоксиданты, для ограничения изменений гемостаза при выполнении лапароскопических операций у гинекологических больных.
Выявленные изменения морфофункциональных свойств тромбоцитов, показателей состояния гемокоагуляции и ПОЛ позволили рекомендовать их
8 определение в качестве диагностических тестов нарушений гемостаза при выполнении лапароскопических операций у гинекологических больных.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в деятельность гинекологических стационаров г. Тюмени и Тюменской области, используются в обучении студентов и клинических ординаторов Тюменской государственной медицинской академии в преподавании курсов «Биохимия» и «Акушерство и гинекология».
Апробация и публикации. Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции «Современные технологии фитонутрициоло-гии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Современные аспекты урогинекологии» (Томск, 2003); Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2003); Всероссийской конференции хирургов «Перитониты. Новые технологии в абдоминальной хирургии» (Тюмень, 2003); Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2003, 2004); Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2004); IX Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Таиланд, 2004). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ и 2 методические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту:
Лапароскопические операции у гинекологических больных сопровождаются активацией процессов перекисного окисления липидов, коагу-ляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза.
Применение селмевита ограничивает интенсивность процессов ПОЛ, ослабляет изменения тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, возникающие при выполнении лапароскопических операций у гинекологических больных и способствует более быстрому восстановлению показателей интенсивности ПОЛ и гемостаза до значений, обнаруживавшихся перед операцией.
2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Состояние гемостаза при лапароскопических гинекологических операциях
На протяжении последних десятилетий количество выполняемых лапароскопических операций в гинекологической практике неуклонно возрастает, что связано с преимуществами этих операций: минимальной операционной травмой, благоприятным течением послеоперационного периода, сокращением сроков стационарного лечения и временной нетрудоспособности пациенток, более полным восстановлением функции репродуктивной системы. Наиболее частыми показаниями к лапароскопии являются патологические процессы маточных труб, доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников, генитальный эндометриоз, миома матки, трубная беременность, пороки развития гениталий, трубная стерилизация [В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 1995; Л.В. Адамян, О.А. Мынбаев, 1999; А.И. Коликов и др., 2001; И.Б. Манухин и др., 2001; А.П. Горохов, И.П. Лазарев, 2002].
По данным ряда авторов [И.А. Трифонова и др., 1996; А.С. Бронштейн и др., 1998; О.В. Азиев, 2001; W. Schwenk е.а., 1998] общее количество осложнений при хирургической лапароскопии составляет 15-29,6% и может превышать частоту осложнений после традиционных вмешательств. Летальность после операций в гинекологической практике достигает 0,13% [Б.В. Крапивин и др., 2001]. Одной из ведущих причин летальных исходов являются тромбоэмболические осложнения, которые регистрируются в 0,2-0,4% [А.С. Бронштейн и др., 1998; Е.О. Сазонова, О.В. Азиев, 2002].
Активация тромбогенеза и признаки хронического ДВС-синдрома имеют место у 20,6% больных [З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов, 2001]. У части пациенток тромбогеморрагические осложнения не манифестируют клинически, но могут развиться после выписки из стационара и наиболее часто проявляются в виде стойкого посттромботического поражения вен и хронической венозной недостаточности нижних конечностей с развитием посттромбофлебитического синдрома в течение трех лет у 35-69 % больных, что существенно снижает их трудоспособность и качество жизни [B.C. Горин и др., 2001; J.W. Daily, М.В. Zemel, 1995; A. Planes е.а., 1996].
Истинная частота тромбоэмболических осложнений после лапароскопических операций остается неуточненной. Не до конца ясны и механизмы развития этих осложнений.
Известно, что к развитию тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии после гинекологических операций приводит выброс в кровоток устойчивого к разведению тканевого фактора, соединений, подобных плазменным факторам V, VII, X, XIII, активаторов плазменных факторов V, VII, X, а также субстанций, вызывающих агрегацию тромбоцитов [Г.Ф. Вдовина, В.П. Скипетров, 1988; В.П. Скипетров и др., 1999].
Повышение внутрибрюшного давления при лапароскопии приводит к нарушению сердечной деятельности, снижению артериального кровотока в органах брюшной полости, компрессии нижней полой вены и ограничению возврата из нижних конечностей, расширению венозных сосудов, что в своей совокупности в той или иной мере повышает риск тромбообра-зования [В.П. Стрекаловский и др., 1998; B.C. Александров и др., 2001; B.C. Горин и др., 2001; В.И. Кулаков и др., 2001; Б.В. Крапивин и др., 2002]. Положение Тренделенбурга еще более усугубляет ситуацию, влияя на перераспределение объемов крови с учетом гравитационных взаимодействий, и снижает скорость венозного оттока от верхних отделов туловища, что также может стать одной из причин тромбоэмболических осложнений [О.В. Лехова и др., 2001; В.И. Кулаков и др., 2001].
Несмотря на серьезные предпосылки для развития тромботических осложнений, как в нашей стране, так и за рубежом нет специальных работ, посвященных ведению больных после лапароскопических операций, как нет и единого подхода к профилактике тромбоэмболических осложнений [В.Г. Бреусенко и др., 2000]. Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства.
Большинство авторов [Л.В. Адамян и др., 2001; В.П. Балуда, М.В. Балуда, 1999; Л.А. Озолиня, 2000; З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов, 2001; D. Bergqwist е.а., 1992; S. Haas, C.W. Flosbach, 1993; М. Drummond е.а., 1994; Т.Е. Warkentin е.а., 1995] используют для этих целей прямые антикоагулянты, такие как гепарин, низкомолекулярные гепарины, отдавая предпочтение последним.
Другие применяют дезагреганты: курантил, трентал [В.Г. Бреусенко и др., 2000; З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов, 2001], препараты, обладающие антигипоксическими и стрессопротекторными свойствами: бемитил, пир-ацетам [С.С. Стебунов и др., 2000], сульфатированные полисахариды, родственные гепаринам по структуре [И.С. Явелов, 2001].
Несмотря на разнообразие фармакологических агентов, нерешенным остается ряд принципиальных вопросов, таких, как продолжительность курса профилактики тромбогеморрагических осложнений, выбор оптимальной комбинации лекарственных препаратов, уточнение их дозы в тех случаях, когда в силу различных обстоятельств (высокий риск интраопера-ционного кровотечения, экстренные операции) профилактические мероприятия были начаты в послеоперационном периоде, необходимость назначения лекарственных препаратов при низкой степени развития тромбо-тических осложнений.
Важным патогенетическим фактором развития тромбогеморрагических осложнений является активация свободнорадикального окисления, которая приводит к усилению синтеза индукторов агрегации - эндопереки-сей, тромбоксана А2, изменению синтеза простациклина [И.В. Ральченко, 1998; А.А. Вакулин, 1998; Л.С. Лошкарева, 1999], что сопровождается ростом агрегационной способности тромбоцитов, играющих определенную роль в развитии гиперкоагулемии [Г.А. Лобань-Череда, 1992; А.Ш. Бы-шевский и др., 1996; И.А. Дементьева, 1998]. Экспериментально показано, что витамины (А, С, Р, Е), а также ви-таминокомплексы, их содержащие (компливит, селмевит) способны ограничивать активацию тромбоцитов через подавление свободнорадикальных процессов в этих клетках и снижать опасность чрезмерной активизации свертывания крови при экстремальных воздействиях (операционная травма, родоразрешение) [А.Ш. Бышевский, В.Н. Кожевников, 1986; А.Ш. Бы-шевский и др., 1995, 1999; С.Л. Галян, 1993; ВТ. Соловьев, 1991, 1997; A.M. Мкртумян, 1994].
Положительное влияние на гемостаз витаминов-антиоксидантов подтверждается рядом экспериментальных и клинических работ в области урологии [В.М. Шафер, 1989], травматологии [С.Л. Галян и др., 1990; А.А. Вакулин, 1998], акушерстве и гинекологии [В.А. Полякова, 1994; Т.П. Шевлюкова, 1995, 2000; Ю.И. Цирук, 1998; А.В. Соловьева, 1999; Е.А. Винокурова, 1999; И.А. Карпова, 2003], эндокринологии [И.Е. Попова, 1999], где они все чаще применяются с лечебной и профилактической целью.
Данные о перспективности применения витаминов-антиоксидантов в профилактике тромбогеморрагических осложнений, отсутствие противопоказаний к их применению, доступность, возможность применения в амбулаторных условиях побудили нас изучить корригирующее воздействие витаминокомплекса (селмевит) на гемокоагуляцию при лапароскопических гинекологических вмешательствах.
Методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза
Активированное частичное тромбопластиновое время /АЧТВ/ выражали в секундах, сравнивая время свертывания нормальной контрольной и исследуемой плазмы. Оба теста определяли по Г.Н. Детинкиной и др. [1984 а, б].
Протромбиновое время /ПТВ/ определяли для каждой партии тромбопластина [З.С. Баркаган, А.П. Момот, 1999]. Результат учитывали в секундах и выражали следующим образом: а) указывали ПТВ в секундах с указанием контрольных значений, полученных при исследовании контрольной нормальной плазмы; б) выражали протромбиновое отношение /ПО/ в единицах по фор муле: ПО = ПВ больного/ПВ контрольной нормальной плазмы. Затем, для учета международного индекса чувствительности (МИЧ) тромбопластина, возводили ПО в степень МИЧ или ISI (указан в маркировке фирмой-изготовителем тромбопластина) и таким образом рассчитывали международное нормализованное отношение (MHO или INR). МИЧ на маркировке тромбопластина характеризует степень чувствительности тромбопластина к дефициту факторов протромбинового комплекса (прежде всего — VII) и призван свести к минимуму разнородность результатов определений ПТВ при использовании разных тромбопластинов. 4. Концентрацию фибриногена /ФГ/ определяли гравиметрическим ме тодом по Р.А. Рутберг [1959]. 5. Определяли растворимые фибрин-мономерные комплексы /РФМК/ с помощью количественного варианта фенантролинового теста. Тест считали положительным; если в плазме в первые 150 с регистрируются хорошо видимые в проходящем свете хлопья или; зерна паракоагулята. Отмечали время его5 появления в секундах и по таблице определяли количество РФМК в исследуемой плазме [А.П1 Момот, В.А. Елыкомов, З.С. Баркагащ 1996]. 6. Определение продуктов деградации фибрина,/ПДФ/ проводили по Nanniga, Luest в модификации А.Ш. Бышевского и др. [1989]. 7. Для оценки противосвертывающей системы определяли активность антитромбина III /AT III/, выражая в % (принцип Abildgaard е.а.) [3:С. Бар-каган, AJT. Момот, 1999]. Активность антитромбина-III определяли по способности исследуемой плазмы инактивировать тромбин, для чего ее обрабатывали сорбентом гепарина; подвергали тепловой дефибринации и смешивали:со стандартным количеством тромбина. После инкубации смеси в ней определяли остаточную коагуляционную активность тромбина. По уровню снижения активности тромбина оценивали активность AT III в исследуемой плазме с построением калибровочной кривой. 8. Индекс резерва плазминогена /ИРПУ исследовали для характеристики активности фибринолитической; системы; G этой целью определяли время эуглобулинового лизиса, активированного стрептокиназой. Время лизиса эуглобулинов из исследуемой плазмы; сравнивали; со средним; временем лизиса эуглобулинов, полученных из контрольных образцов плазмы здоровых людей. Определяли ИРП по формуле: ИРП,%=ЛИС1/ЛИСих100, где ЛИЄК — среднее время лизиса эуглобулинов в контроле, ЛИСИ - то же в исследуемом образце. Для определения вышеперечисленных показателей были использованы реактивы фирмы «Технология-Стандарт», г. Барнаул. 3.2.3. Методы оценки состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови Состояние перекисного окисления липидов /ПОЛ/ и антиоксидантной активности устанавливали с помощью методик, включающих определение содержания- первичных (диеновых коньюгатов /ДК/) и вторичных (малонового диальдегида /МДАУ) продуктов ПОЛ. Антиоксидантную активность оценивали по содержанию в эритроцитах витамина Е. 1. Для определения диеновых коньюгатов сухой липидный экстракт растворяли в 4 мл смеси гептан-изопропанол в соотношении 1/1, переме шивали встряхиванием. Раствор замеряли на спектрофотометре с длиной волны — 232 нм, против смеси растворителя в кюветах — 1 см. Расчет для экстракта из 0,2 мл материала производили по формуле: А х 90,9 = нмоль/мл, где А - значение, полученное при спектрофотометрии [И.Д. Стальная, И.Г. Горишвили, 1977]. Расчет для экстракта из 0,1 мл эритроцитов по формуле: Ах 181,8 = нмоль/мл 2. Для определения малонового диальдегида (ТБК-зависимый про дукт) сухому липидному экстракту добавляли 2 мл 17% трихлоруксусной кислоты и 1 мл 0,8% тиобарбитуровой кислоты. Полученный раствор на гревали 20 минут на кипящей водяной бане. После охлаждения доводили объемно 3 мл и центрифугировали 10 минут при ЗОООоб/мин. Замеряли супернатант на спектрофотометре, длина волны — 532 нм, против контроля, который ставят вместе с пробами (2мл ТХУ + 1 мл ТБК). Расчет для экстракта из 0,2 мл материала выполняли по формуле: ____.. А х 128 = нмоль/мл,. . _ . „ . . . где А - значение, полученное при спектрофотометрии [И.Д. Стальная, И.Г. Горишвили, 1977]. 3. Для определения уровня токоферола (витамина Е) к липидному экс тракту, приготовленному из 0,2 мл исследуемого материала, добавляли 2,5 мл этилового спирта, растворяли, после чего в каждую пробу добавляли 0,2 мл 0,2% (0,2% = 2мг в 1 мл) р-ра дипиридила и 0,2 мл 0,2% р-ра хлорного железа (III) (шестиводного). Полученный раствор тщательно перемешивали встряхиванием и замеряли через 10 минут на спектрфотометре, длина волны = 532 нм против контроля. Для. получения контрольного раствора применялся этиловый спирт, р-ры дипиридила и хлорного железа в тех же количествах.
Методы оценки перекисного окисления липидов и анти-оксидантной активности крови
По данным разных исследователей [И.А. Трифонова и др., 1996; О.В. Азиев, 2001; Б.В. Крапивин и др., 2001; W. Schwenk е.а., 1998] число осложнений при хирургической лапароскопии может превышать частоту осложнений после традиционных вмешательств. То же относится и к летальным исходам [Б.В. Крапивин и др., 2001]. Одна из ведущих причин этого -тромбоэмболические осложнения [А.С. Бронштейн и др., 1998; Е.О. Сазонова, О.В. Азиев, 2002]. Эти обстоятельства, а также данные об активации гемостаза, достигающей степени хронического ДВС-синдрома [З.С. Хад-жаева, С.А. Мартынов, 2001], отсутствие у ряда пациенток клинической манифестации тромбогеморрагических осложнений, проявляющихся впоследствии в виде стойкого посттромботического поражения вен и хронической венозной недостаточности нижних конечностей с развитием по-сттромбофлебитического синдрома [B.C. Горин и др., 2001; J.W. Daily, М.В. Zemel, 1995; A. Planes е.а., 1996], малая эффективность многочисленных и разнообразных профилактических мероприятий [З.С. Баркаган, 1998; В.Г. Бреусенко и др., 2000; Л.А. Озолиня, 2000; С.С. Стебунов и др., 2000; З.С. Хаджаева, С.А. Мартынов, 2001; Е.О. Сазонова, О.В. Азиев, 2002; М. Drummond е.а., 1994; Т.Е. Warkentin е.а., 1995] побудили нас изучить состояние коагуляционного и тромбоцитарного компонентов гемостаза у гинекологических больных до и после выполнения лапароскопических операций.
Сведения о тесной взаимосвязи гемостаз-липопероксидация [А.Ш. Бы-шевский и др., 1993 б; 2003 а; Ю.Ф. Удалов и др., 2000; П.Я. Шаповалов, 2001; М.К. Умутбаева, 2003 а, б] указали на необходимость изучить одновременно и состояние липопероксидации.
Экспериментальные и клинические наблюдения, согласно которым антиоксидант (в том числе антиоксиданты-витамины) ограничивают гемо 89 статические сдвиги, особенно на фоне гипероксидации [А.Ш. Бышевский и др., 1993 б, 2004], определили необходимость одновременного изучения процессов перекисного окисления липидов /ПОЛ/. Такого же рода данные [Э.А. Шабанов и др., 1999; В.А. Полякова и др., 2001] определили целесообразность изучения способности антиоксидантного витаминного комплекса селмевита корригировать нарушения гемостаза при лапароскопических вмешательствах.
Для наблюдений были выбраны три достаточно распространённых вида лапароскопического вмешательства: операции на придатках матки, консервативная миомэктомия и лапароскопическая гистерэктомия.
В связи с необходимостью получить ответ на ряд вопросов (как изменяется гемостаз и связаны ли эти сдвиги с изменением ПОЛ при лапароскопических вмешательствах, как влияет назначение селмевита на гемо-статические сдвиги и сопряжено ли это влияние селмевита с его способностью ограничивать интенсивность ПОЛ) следовало сформировать однородные группы пациенток и сопоставлять изменения гемостаза и ПОЛ у них с состоянием тех же систем у здоровых женщин детородного возраста.
С этой целью были (в пределах каждого вида лапароскопического вмешательства) сформированы однородные группы: группа сравнения, женщины которой подвергались обычной (традиционной) терапии и основная группа, женщины которой наряду с традиционной терапией получали селмевит. Для ответа на вопрос, как наблюдаемые патологические состояния сказываются на системах гемостаза и ПОЛ, лабораторному обследованию одновременно подвергалась группа здоровых женщин детородного возраста — это позволяло сопоставлять характеристики гемостаза и ПОЛ у наших пациенток с «нормой». Клинико-анамнестические характеристики женщин, подвергшихся лапароскопическим операциям на придатках матки, у группы сравнения и в основной оказались идентичными (табл. 2), как и частота соматических и гинекологических заболеваний (табл. 3 и 4), а также показания для выполнения этих операций (табл. 5). Одинаков был и объем оперативного вмешательства (табл. 6). Такое сходство групп сравнения и основной (по существу - идентичность) позволило уже при оценке течения операции и раннего послеоперационного периода выявить важные с точки зрения цели исследований моменты (табл. 7): 1. Несколько сократилась продолжительность операции у женщин основной группы (на 6,08%, р 0,05); 2. Уменьшился объем кровопотери - на 8,2%; 3. Тромбогеморрагические осложнения в группе сравнения составили 5,06% (4 из 79 наблюдений), в основной группе тромбогеморрагических осложнений не было. Принимая во внимание четкую связь между наличием гиперкоагуля-ционных сдвигов и развитием тромбоэмболических осложнений [З.С. Бар-каган, 1988, 1999; В.П. Балуда, М.В. Балуда, 1999; Д.М. Зубаиров, 2000], можно говорить на основании этих клинических данных о позитивной роли назначений селмевита. К числу таких же позитивных эффектов можно отнести и снижение, хотя и небольшое, интраоперационной кровопотери, что также можно связывать с позитивным влиянием селмевита на гемостаз. Сопоставление тех же характеристик в группах сравнения и основной, сформированных из числа женщин, подвергшихся консервативной мио-мэктомии (табл. 8-12), обнаруживает их полную идентичность и, следовательно, подтверждает корректность оценки различий в течение операции и послеоперационного периода (табл. 13). Оказалось, что при использовании в комплексе лечебных мероприятий селмевита обнаруживается: 1. Тенденция к снижению продолжительности оперативного вмешательства - на 9,2% (статического подтверждения нет из-за значительной вариабельности индивидуальных величин); 2. Достоверное снижение объема интраоперационной кровопотери (на 7,9%, р 0,05); 3. Полное отсутствие тромбогеморрагических осложнений (в группе сравнения они составили 4,1 % (2 случая). Анализ состава группы сравнения и основной группы женщин, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии (табл. 14-18), также указал на их однородность, следовательно, на корректность сопоставления данных (табл. 19). Оказалось, что у этих пациенток, как и у женщин, подвергшихся лапароскопической миомэктомии, продолжительность операции несущественно сокращена (на 3,01%, р 0,05). Объем интраоперационной кровопотери заметно меньший - на 15,2% (р 0,05). Осложнений не было в обеих группах, число наблюдаемых в которых невелико, что связано со сравнительной редкостью показаний к этому виду вмешательства. Отметим, что продолжительность операции при одном из трех видов лапароскопических вмешательств достоверно сокращалась, а при двух -обнаруживала аналогичную тенденцию. Видимо, эта тенденция оказалась бы статически достоверным сдвигом при увеличении числа наблюдений, по крайней мере, однонаправленность тенденции при всех наблюдавшихся видах лапароскопического вмешательства позволяет говорить о позитивном влиянии селмевита, назначавшегося в течение двух недель до операции, на ход вмешательства.
Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин
Заключая, отметим, что лапароскопические вмешательства по поводу гинекологических заболеваний, проведенные после традиционной предоперационной подготовки, сопровождаются активацией процессов липопе-роксидации, обнаруживаемой в классическом объекте изучения этих процессов - в эритроцитах. Естественно, речь идет о тех заболеваниях, которые мы наблюдали. Этому сопутствует снижение содержания одного из важнейших физиологических антиоксидантов, свидетельствующее об ослаблении антиоксидантного потенциала.
Наряду со снижением антиоксидантного потенциала и повышением интенсивности образования первичных и вторичных липопероксидов, наблюдается напряжение в системе гемостаза, проявляющееся повышением способности тромбоцитов к агрегатообразованию и к реакции высвобождения. Можно полагать, что это является причиной ускорения непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, проявляющегося в наших наблюдениях повышением содержания в кровотоке продуктов взаимодействия тромбин-фибриноген (РФМК и ПДФ), а также продукта, появление которого в повышенном количестве может рассматриваться как признак активации тромбоцитов (фактор Р3) и как элемент, усиливающий взаимодействие тромбина с фибриногеном, что позволяет относить его к числу индикаторов постоянного внутрисосудистого свертывания крови [К. Mugler, J.B. Lefkowitz, 2004]. Это имеет основания, так как фактор Р3 (тромбопла-стический фактор) является фосфолипидным компонентом мембраны, повышающим, наряду с факторами Va и Ха, протромбиназную активность, ускоряя активацию ф. X [А.Ш. Бышевский и др., 1993 б; Д.М. Зубаиров, 2000; R.F.A. Zwaal е.а., 1977,1980; A. Golgeli е.а., 2004].
Наблюдаются также неоднозначные изменения общей свертывающей активности крови, сопровождающие ускорение 1-й фазы гемокоагуляции. С учетом того, что признаки интенсификации ВТФ и 1-й фазы гемокоагу-ляции несомненны, нет оснований считать выявляющееся удлинение АВР и АЧТВ проявлением первичной гипокоагуляции - более вероятно, что это следствие ускоренного потребления факторов свертывания за счет интенсификации 1-й фазы плазмокоагуляции. Однако утверждать это категорично мы не можем - нет достаточных оснований. Так или иначе, упомянутые признаки гипокоагуляции, наряду с разнонаправленными изменениями АВР и АЧТВ свидетельствуют о напряжении в системе гемостаза, сопровождающемся ещё и снижением резерва плазминогена. Независимо от характера лапароскопического вмешательства, назначение селмевита в дополнение к обычным терапевтическим мероприятиям пред- и послеоперационного периода уменьшает прирост содержания ли-попероксидов и степень снижения витамина Е. Этому сопутствует и ограничение интенсивности гемостатических сдвигов в первые сутки после операции, и более быстрая их минимизация или исчезновение. Эффект применения антиоксиданта проявляется, хотя и в небольшой мере, уменьшением интраоперационной кровопотери - показателе, несомненно сопряженном с состоянием гемокоагуляции. Таким образом, наши наблюдения подтверждают представления о связи системы гемостаза и свободнорадикального окисления на уровне пере-кисного окисления липидов, свидетельствуя о перспективности использования антиоксидантов в коррекции гемостатических сдвигов, сопровождающих патологические состояния с признаками оксидативного стресса или появляющихся при воздействиях, в частности, при лапароскопических вмешательствах у гинекологических больных. 1. У женщин, прошедших традиционную предоперационную подготовку к лапароскопическим вмешательствам (на придатках матки, консервативной миомэктомии или лапароскопической гистерэктомии) существенные изменения в коагуляционном гемостазе отсутствуют, но наблюдается активация тромбоцитов, проявляющаяся увеличением числа малых и больших агрегатов и тенденцией к повышению содержания фактора Р3. 2. При дополнении традиционных предоперационных мероприятий назначением селмевита (за 14 дней до операции) признаки активации тромбоцитов не выявляются. 3. В послеоперационном периоде, выполненном на фоне традиционной предоперационной подготовки, независимо от характера осуществлявшихся лапароскопических вмешательств, повышается активность тромбоцитов (рост числа агрегатов и уровня фактора Р3), ускоряется взаимодействие тромбин-фибриноген (рост РФМК, ПДФ), изменяется общая свертывающая активность крови (сдвиги АВР, АЧТВ, ПО, MHO, ТВ, АТ-Ш) и снижается резерв плазминогена, что особенно выражено через сутки и обнаруживается в меньшей степени на 5-7 сутки после операции. 4. При дополнении традиционной терапии назначением селмевита, прием которого начинается за 14 дней до операции и продолжается после нее, сдвиги в коагуляционном и тромбоцитарном компонентах гемостаза ограничиваются уже в 1-е сутки, а на 5-7 сутки показатели коагуляционно-го и тромбоцитарного гемостаза приближаются к значениям у здоровых женщин детородного возраста.
