Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Основные принципы комплексного лечения флегмон ЧЛО с синдромом системного воспалительного ответа 11
1.2. Изменения трофологического статуса у септических больных с гнойной хирургической инфекцией. Трофологический статус септических больных с флегмонами ЧЛО 12
1.3. Современные представления о парентеральном методе нутритивной поддержки у септических больных с хирургической инфекцией. Парентеральное питание в интенсивной терапии больных флегмонами ЧЛО
15
1.4. Современные представления об энтеральном методе нутритивной поддержки у септических больных с хирургической инфекцией. Энтеральное питание в интенсивной терапии больных флегмонами ЧЛО 20
1.5. Иммунный статус и состояние питания у септических больных с хирургической инфекцией, а также при флегмонах ЧЛО 25
1.6. Современные возможности фармакологического питания в лечении септических больных с хирургической инфекцией 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика клинического материала 32
2.2. Общая характеристика проводимых исследований 37
2.3. Методы лечения 39
2.4. Методы статистического анализа 45
Глава 3. Результаты собственных исследований 46
3.1. Исследование трофологического статуса и азотистого метаболизма у септических больных с флегмонами ЧЛО 46
3.2. Сравнительный анализ эффективности различных программ послеоперационной нутритивной поддержки в коррекции изменений трофологического статуса и метаболизма у септических больных с
флегмонами ЧЛО 56
3.3 Сравнительный анализ собственных осложнений программ послеоперационной нутритивной поддержки у септических больных с флегмонами ЧЛО 68
Глава 4. Влияние различных программ послеоперационной нутритивной поддержки на результаты лечения и исход у септических больных с флегмонами ЧЛО 72
Заключение 77
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Литература
- Изменения трофологического статуса у септических больных с гнойной хирургической инфекцией. Трофологический статус септических больных с флегмонами ЧЛО
- Иммунный статус и состояние питания у септических больных с хирургической инфекцией, а также при флегмонах ЧЛО
- Исследование трофологического статуса и азотистого метаболизма у септических больных с флегмонами ЧЛО
- Сравнительный анализ собственных осложнений программ послеоперационной нутритивной поддержки у септических больных с флегмонами ЧЛО
Введение к работе
Одной из основных и не утративших своей актуальности до настоящего времени проблем челюстно-лицевой хирургии является лечение распространенных флегмон челюстно-лицевой области (ЧЛО). Удельный вес пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО составляет 40-50% от общего числа больных челюстно-лицевых стационаров [3, 10, 63, 204, 233]. Среди них подавляющее большинство (60-80%) составляют больные с флегмонами лица и шеи [65, 107, 122, 141, 157, 220]. В последние годы отмечается неуклонный рост числа прогрессирующих, не поддающихся традиционным методам лечения флегмон [115, 121, 193, 234], увеличилась частота угрожающих жизни больных осложнений — сепсис, медиастинит, тромбоз пещеристого синуса [34, 51, 75, 83, 107, 154, 225]. Несмотря на совершенствование методов диагностики, техники оперативных вмешательств, внедрение новых методов интенсивной терапии, летальность септических больных при распространенных флегмонах лица и шеи достигает 34 - 90% и не имеет существенной тенденции к снижению [27, 55, 59,91,203,213].
Эти данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования методов лечения флегмон ЧЛО.
Одними из наиболее важных составляющих современной интенсивной терапии тяжелой хирургической инфекции и сепсиса являются направленная коррекция метаболических расстройств и адекватное обеспечение энергопластических потребностей организма в периоперационном периоде [36, 40, 48, 103, 192, 194, 212, 216, 219]. При распространенных флегмонах ЧЛО расстройства физиологических актов жевания и глотания предельно ограничивая естественный путь алиментации больных, препятствуют восполнению нарастающего дефицита пищевых веществ.
В этой связи, задача метаболической коррекции, у септических больных с флегмонами ЧЛО, может быть решена с помощью нутритивной
поддержки. Однако, многолетний клинический опыт убедительно свидетельствует о недостатках и сложностях осуществления адекватного искусственного питания [49, 229]. Научные сведения об одном из методов нутритивной поддержки — энтеральном, у септических хирургических больных, противоречивы. При этом возможность применения ранней послеоперационной энтеральной нутритивной поддержки при флегмонах ЧЛО с ССВО, эффективность воздействия ее на метаболизм и основные показатели гомеостаза практически не изучены. Отсутствуют сведения о влиянии энтерального искусственного питания на показатели иммунного статуса у данного контингента больных.
Тесная связь между состоянием питания и исходом лечения хирургических пациентов [2, 32, 67, 68, 88, 156, 158, 211] свидетельствует об актуальности исследования проблемы нутритивной поддержки септических больных с распространенными флегмонами ЧЛО.
Цель исследования
Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов лечения септических больных с флегмонами ЧЛО и шеи путем использования разработанной программы ранней послеоперационной нутритивной поддержки в комплексе интенсивной терапии.
Задачи исследования
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи исследования:
исследовать изменения трофологического статуса у септических больных с флегмонами ЧЛО на фоне комплексного лечения с применением традиционного послеоперационного искусственного питания;
исследовать эффективность полного парентерального питания и раннего послеоперационного энтерально-парентерального питания в
7 коррекции трофологического статуса у больных с флегмонами ЧЛО;
дать сравнительную характеристику собственных осложнений различных программ послеоперационной нутритивнои поддержки у больных с флегмонами ЧЛО;
оценить результаты комплексного лечения больных с флегмонами ЧЛО, получавших традиционное послеоперационное искусственное питание, ППП и раннее энтерально-парентеральное питание;
разработать программу нутритивнои поддержки позволяющую улучшить результаты лечения при флегмонах ЧЛО.
« Научная новизна
предложен системный подход оценки состояния питания у больных с распространенными флегмонами ЧЛО;
доказана зависимость результатов комплексного лечения и исхода у септических больных с флегмонами ЧЛО от динамики трофологического статуса;
исследованы эффективность и собственные осложнения основных методик современной послеоперационной нутритивнои поддержки у септических больных с флегмонами ЧЛО;
доказано наиболее позитивное воздействие ранней сочетанной послеоперационной энтерально-парентеральнои нутритивнои поддержки на результаты лечения и исход у септических больных с распространенными флегмонами ЧЛО;
доказано, что назначение М(2)-Ь-аланил-Ь-глутамина повышает эффективность нутритивнои поддержки и значимо улучшает результаты комплексного лечения у больных с флегмонами ЧЛО.
8 Практическая значимость работы
Практическое использование разработанного протокола нутритивной поддержки у септических больных с флегмонами ЧЛО позволило сократить общий койко-день в отделении реанимации и стационаре в целом, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и повторных операций, сократить общую летальность, а также снизить затраты на интенсивную терапию.
Положения, выносимые на защиту
Эффективность комплексного лечения септических больных с флегмонами ЧЛО зависит от динамики трофологического статуса пациентов.
Традиционное послеоперационное искусственное питание не в полной мере удовлетворяет высокие азотистые и энергетические потребности септических больных с флегмонами ЧЛО, что приводит к развитию трофологической недостаточности I—II степени.
Полное парентеральное питание при обеспечении расчетных энергетических и азотистых потребностей характеризуется высокой частотой и выраженностью собственных осложнений, недостаточно эффективно для коррекции изменений трофологического статуса у септических больных с флегмонами ЧЛО и не оказывает существенного влияния на исход лечения.
Раннее послеоперационное энтерально-зондовое питание сбалансированной смесью, сочетанное с частичным парентеральным питанием, имеет наименьшую частоту и выраженность собственных осложнений, наиболее эффективно в коррекции изменений трофологического статуса и значительно улучшает результаты комплексного лечения септических больных с флегмонами ЧЛО.
Назначение Ы(2)-Ь-аланил-Ь-глутамина повышает эффективность нутритивной поддержки и значительно улучшает результаты комплексного лечения у больных с флегмонами ЧЛО.
9 Реализация работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПМО, кафедры стоматологии ИПМО ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также используются в работе отделений анестезиологии и реанимации №2, челюстно-лицевой хирургии №1 и №2 ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации сообщались на VIII и IX Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (2002, 2004 гг.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения инфекции в хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Воронеж, май 2002 г.); научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Н.Новгород, май 2003 г.); научно-практической конференции стоматологов Смоленской области, посвященной 40-летию стоматологического факультета Смоленской ГМА (октябрь 2003 г.); II Съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа (Москва, ноябрь 2005 г.); научных конференциях анестезиологов и реаниматологов Воронежской области (2006 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано в печати 6 научных работ в виде научных статей и тезисов докладов (в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ).
10 Объем и структура диссертации
Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 13 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, двух глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 128 отечественных и 107 зарубежных источников.
Изменения трофологического статуса у септических больных с гнойной хирургической инфекцией. Трофологический статус септических больных с флегмонами ЧЛО
Проблема лечения распространенных флегмон ЧЛО с синдромом системного воспалительного ответа продолжает оставаться актуальной. Несмотря на совершенствование методов диагностики, техники оперативных вмешательств, внедрение новых методов интенсивной терапии летальность септических пациентов при распространенных флегмонах лица и шеи составляет по данным различных авторов от 34 до 90% и не имеет существенной тенденции к снижению [38, 65, 73, 97, 198, 209].
В настоящее время основные аспекты комплексного лечения данной категории больных разработаны достаточно полно. Они включают в себя радикальное оперативное вмешательство на первичном очаге с исчерпывающей ревизией всех вовлеченных в инфекционно-воспалительный процесс анатомических клетчаточных пространств ЧЛО и шеи, а также наиболее вероятных путей распространения инфекции [10, 27, 120], рациональную антибактериальную терапию [28, 83, 58], респираторную, инфузионно-трансфузионную [24, 26, 23, 38, 51], детоксикационную терапию [4, 79].
Важной составляющей современной патогенетически обоснованной интенсивной терапии гнойной хирургической инфекции и сепсиса выступает нутрнтивная поддержка, ориентированная на полноценное обеспечение энерго-пластических потребностей организма [36, 40, 48, 103, 192, 194, 212, 216, 219]. Имеющиеся научные данные убедительно доказывают наличие более чем у 50% хирургических больных в той или иной мере выраженной питательной недостаточности, а также тесную взаимосвязь между недостаточностью питания пациентов и частотой возникающих у них осложнений, их летальностью [2, 67, 68, 88, 104, 156, 158, 211]. Недооценка высокой белково-энергетической недостаточности при гнойной хирургической инфекции и сепсисе является одной из причин неудовлетворительных результатов лечения [36,64, 126, 128, 164, 169, 172].
Особую важность нутритивная поддержка приобретает при лечении септических больных с флегмонами ЧЛО. Системная воспалительная реакция и операционная травма вызывают в организме продолжительное состояние гиперметаболизма [24, 41, 55, 94, 117, 120, 125]. Нарушения акта жевания и глотания, характерные для клинической картины флегмон ЧЛО, предельно ограничивают возможности естественной алиментации, способствуют прогрессированию белково-энергетической недостаточности и истощению организма [44, 57, 85, 102, 119].
Анализ литературы посвященной интенсивной терапии при распространенных флегмонах ЧЛО с ССВО показал, что возможности современной нутритивнои поддержки в лечении данной патологии до настоящего времени остаются недостаточно изученными и не реализованными.
Как известно, интегральным показателем состояния здоровья и физического развития человека является его трофологический статус [68]. Мониторинг трофологического статуса пациента в условиях гнойной хирургической инфекции и сепсиса важен для оценки адаптационных резервов организма и эффективности проводимого комплексного лечения, в том числе - нутритивнои поддержки [99, 156, 206, 211].
Ряд научных исследований, обладающих большой доказательной силой, показали, что у пациентов с хирургической инфекцией и сепсисом развивается синдром гиперметаболизма, который приводит к прогрессирующей белково-энергетической недостаточности и трофологическому дефициту [23, 24, 31, 36, 41, 44, 64, 96, 123]. По мнению авторов, в основе изменений трофологического статуса у септических больных с гнойной хирургической инфекцией лежат: 1) преобладание процессов катаболизма, связанных с гнойно-септической инфекцией; 2) истинный энергетический дефицит с переключением энергообмена на белково-жировой путь; 3) глубокие расстройства всех видов обмена; 4) кишечная недостаточность и снижение усвоения пищевых субстратов; 5) неадекватное потребностям оральное питание, связанное с расстройствами жевания и глотания, наличием гипо- и анорексии, диспепсических расстройств и длительной гипокинезией.
Белковая недостаточность формируется за счет потерь белка с экссудатом и мочой (токсические нефропатии), нарушения белковосинтезирующей функции печени, и массивного распада собственных мышечных и плазменных белков в результате смещения метаболических процессов в сторону катаболизма [29, 47, 129, 131].
Абсолютные ежесуточные потери белка при хирургическом сепсисе достигают 200 г., причем тенденция к снижению альбумина может прослеживаться более десяти суток после операции [33, 70, 134]. Изменяется и соотношение белковых фракций: отмечается повышение содержания а - и у-глобулинов и снижение уровня р-глобулинов [12, 50, 104, 138].
Изменения состава белка и снижение его концентрации связывают и с угнетением белковосинтетической функции печени [29, 181]. Не исключается, что основной причиной угнетения функций печени является истощение соответствующих ферментных систем под воздействием эндотоксинов, поступающих преимущественно из гнойной раны и кишечника [28, 207, 230]. Существенную роль в развитии функциональной недостаточности печени играют расстройства органного кровообращения, как составная часть общего нарушения кровообращения при сепсисе [13, 16, 26, 43, 98].
Иммунный статус и состояние питания у септических больных с хирургической инфекцией, а также при флегмонах ЧЛО
Общепризнанна весомая роль изменений иммунного статуса в патогенезе гнойной хирургической инфекции и сепсиса. Под влиянием различных этиопатогенетических факторов развивается вторичный иммунодефицит с участием всех звеньев иммунной системы [6, 7, 14, 93, 109, 183].
Известно, что при распространенных флегмонах ЧЛО имеют место изменения, как в клеточном, так и гуморальном звеньях иммунитета, а также нарушения неспецифической иммунной реактивности организма. Состояние показателей иммунитета и их динамика служат достаточно объективным критерием оценки эффективности проводимой терапии и прогностическим признаком течения заболевания [8, 37, 43, 50, 62, 75, 105]. Одновременно, многие авторы считают состояние защитных сил организма определяющим фактором для развития и исхода гнойно-воспалительного процесса [18, 45, 46,59,72,86, 106,108].
Необходимо учитывать, что иммунный ответ не изолирован и входит в комплекс постагрессивных нарушений гомеостаза. При этом имеют значение такие факторы, как метаболические расстройства, функциональные нарушения паренхиматозных органов, гипоксия, волемические и гемодинамические нарушения. Это обусловлено тесной взаимосвязью функционирования иммунной системы с состоянием организма [7, 58, 87, 105].
Под влиянием интоксикации и тяжелых метаболических нарушений происходит уменьшение популяций Т- и В-лимфоцитов, но что самое главное - значительное снижение их функциональной активности. С первых же суток после оперативного вмешательства выявляется значительное (более чем в 2 раза по сравнению с нормой) снижение общего числа лимфоцитов, циркулирующих в периферической крови, а также существенное уменьшение
количества В- и Т-клеток (за счет Т-хелперов при одновременном увеличении Т-супрессоров и снижении количества Т-активных лимфоцитов) [14, 37, 76, 78, 105, 109]. При этом существенные изменения в системе клеточного иммунитета находятся в определенной связи с фазой воспалительного процесса и характером течения послеоперационного периода - прогрессивное снижение при осложненном течении или летальном исходе [43, 93, 100].
Общая оценка состояния клеточного иммунитета в реактивной фазе свидетельствует о его стимуляции и напряжении. Несмотря на изменения качественного состава лимфоцитов, их функциональная активность и общее количество в периферической крови остается в пределах нормы или несколько повышено. Отсутствуют функционально неполноценные макрофаги. Это подтверждается увеличением концентрации сывороточных иммуноглобулинов всех классов. Очевидно, что снижение количества В-лимфоцитов связано с их интенсивной трансформацией в плазматические клетки - основные продукты иммуноглобулинов [6, 86, 109].
Одновременно отмечается стимуляция и других факторов иммунологической защиты. Повышается активность р-лизинов и уровень лизоцима в сыворотке крови, активизируется фагоцитоз [11, 88].
При прогрессирующем течении флегмон ЧЛО и развитии ССВО наблюдается дальнейшее снижение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови в сочетании с появлением неполноценных макрофагов, повышением супрессорной активности Т-лимфоцитов, уменьшением Т-хелперов, угнетением реакции БТЛ с ФГА, снижением фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса, лизосомальной и общей бактерицидной активности сыворотки крови, иммуноглобулинов, количества циркулирующих в крови иммунных комплексов [12, 37, 43, 45, 104, 106].
Терминальная стадия флегмон ЧЛО характеризуется полной несостоятельностью защитных сил организма, ареактивностыо, отсутствием каких-либо возможностей активации иммунологической резистентности, т.е. почти полным истощением клеточных и гуморальных факторов иммунитета [46,62,72,78,84,95, 108].
Одним из наиболее важных факторов, определяющих состояние иммунной системы при гнойной хирургической инфекции и сепсисе, является трофологический статус. Установлена зависимость клеточного и гуморального иммунитета от особенностей нарушений белкового, углеводного и липидного обмена [191].
Любые нарушения питания или недостаток нутриентов, участвующих в биохимических реакциях, блокируют синтез ДНК, выработку и созревание клеток Т- и В-лимфоцитов, приводят к иммунонекомпетентности клеток. В условиях белковой недостаточности и ограниченной энергоемкости питания катаболические процессы быстро приводят к снижению массы тела, отрицательному азотистому балансу, потере незаменимых аминокислот с развитием висцерального типа трофологического дефицита и иммунодепрессии [133, 140, 145].
Исследование трофологического статуса и азотистого метаболизма у септических больных с флегмонами ЧЛО
Как известно, интегральным показателем, характеризующим состояние здоровья и физического развития человека, является его трофологический статус [68]. В условиях гнойной хирургической инфекции и сепсиса, мониторинг трофологического статуса пациента имеет важное значение для оценки адаптационных резервов организма и эффективности назначаемого комплексного лечения, в том числе - нутритивной поддержки [99, 156, 206, 211].
Ряд научных исследований, обладающих большой доказательной силой, показали, что у пациентов с хирургической инфекцией и сепсисом развивается состояние гиперметаболизма, которое приводит к прогрессирующей белково-энергетической недостаточности и трофологическому дефициту [23, 24, 31, 36, 41, 44, 64, 96, 123].
Первой задачей нашего исследования была оценка изменений трофологического статуса у септических пациентов с флегмонами ЧЛО на фоне комплексного лечения с применением традиционного послеоперационного искусственного питания.
В первую очередь мы определили энергетическую и азотистую ценность традиционного послеоперационного искусственного питания септических больных с флегмонами ЧЛО (табл. 3.1). Из приведенных в таблице 3.1 данных следует, что больным 1-й группы в первые сутки послеоперационного периода условный белок энтерально не вводился. На протяжении первых четырех суток послеоперационного периода наибольшую часть калорий и условного белка больные 1-й группы получали парентерально. Парентеральное введение аминокислот было прекращено на седьмые сутки. С отменой внутривенной инфузии «Infesol-40» произошло существенное снижение количества вводимого больным условного белка за сутки, а также снижение прироста вводимого белка в динамике. Прекращение инфузии «Infesol-40» и снижение вдвое концентрации вводимой глюкозы, начиная с шестых суток, также привело к снижению энергоценности рациона на шестые и седьмые сутки послеоперационного периода, и к значительному замедлению прироста вводимых калорий в динамике. Максимального в группе уровня энтерального введения энергии - 2360 ккал/сутки, и энтерального введения условного белка - 78 г/сутки, удавалось достичь к десятым суткам послеоперационного периода.
Изучение трофологического статуса больных с флегмонами ЧЛО с ССВО предполагало антропометрические и лабораторные методы исследования и осуществлялось при поступлении, а также в динамике на 3 - 7 - 10 сутки лечения.
Мониторинг антропометрических критериев трофологического статуса выявил значительное снижение показателей массы тела (МТ), индекса массы тела (ИМТ), уменьшение окружности плеча (ОП) и окружности мышц плеча (ОМП), а также кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ).
Как следует из приведенных данных, снижение массы тела у больных с флегмонами ЧЛО и ССВО в 1-й группе в среднем составило 4,6 кг или 6,3% за весь период наблюдения.
Нормальные значения индекса массы тела у больных 1-й группы, - 25,1 ± 1,7 кг/м2, - были отмечены только в первые сутки. В дальнейшем прослеживалась тенденция к снижению показателя ИМТ до 22,1 ± 0,7 кг/м на 10 сутки послеоперационного периода, что соответствовало легкой степени недостаточности питания. Значения окружности плеча у септических больных с флегмонами ЧЛО в первые сутки лечения соответствовали эйтрофии: 27,5 ± 0,3 см. В динамике, прослеживалось снижение ОП до 20,7 ± 0,12 см на седьмые сутки после операции (недостаточности питания I степени).
Динамика изменений толщины кожно-жировой складки над трицепсом у больных 1-й группы отражала ту же тенденцию, -нормальные исходные значения, - 11,4 ± 0,3 мм, - и снижение в последующем до 8,7 ± 0,6 мм — значений недостаточности питания I степени на десятые сутки послеоперационного периода.
Результаты антропометрического исследования свидетельствуют, что в первые сутки наблюдения окружность мышц плеча у всех пациентов 1-й группы находилась в диапазоне нормальных значений: 25,5 ± 0,3 см. В дальнейшем отмечалось последовательное снижение ОМП до уровня I степени недостаточности питания к десятым суткам послеоперационного периода: 20,6 ± 0,3 см.
Сравнительный анализ собственных осложнений программ послеоперационной нутритивной поддержки у септических больных с флегмонами ЧЛО
Многолетний клинический опыт проведения искусственного питания в хирургической практике убедительно свидетельствует о непреходящей актуальности проблемы собственных осложнений методик нутритивной поддержки. Собственные осложнения нутритивной поддержки многообразны, могут носить технический, метаболический, инфекционный и аллергический характер, а их выраженность в ряду случаев способна значимо осложнять течение основного заболевания и отягощать исход.
Согласно третьей задаче нашего исследования у септических пациентов с распространенными флегмонами ЧЛО проводился мониторинг собственных осложнений методик парентерального и энтерального искусственного питания, которые применялись в программах нутритивной поддержки в 1-й, 2-й и 3-й группах.
Выявленные осложнения носили метаболический и технический характер. Метаболические осложнения были представлены гипергликемией, гиперлипидемией и повышением активности печеночных ферментов. Метаболическим осложнением нутритивной поддержки в виде гипергликемии считалось выявление показателей глюкозы периферической крови более 8,0 ммоль/л, которое требовало коррекции подкожным введением инсулина.
Показатели АлАт и АсАт крови, превышающие верхние границы нормальных значений на 100% и более, которые были выявлены на фоне парентерального введения концентрированных растворов глюкозы, расценивались как повышение активности печеночных ферментов обусловленное явлениями стеатоза печени на фоне парентерального питания.
Гиперлипидемия с повышением уровня триглицеридов крови выше 2,2 ммоль/л, выявленная у пациентов получающих парентеральное питание жировыми эмульсиями и, как правило, свидетельствующая о не полном усвоении вводимых липидов, - также расценивалась как метаболическое осложнение парентерального питания.
Среди осложнений технического характера в настоящем исследовании были выявлены присущие энтеральной методике нутртивной поддержки осложнения: рвота, закупорка назогастральных зондов, а также эрозии слизистой оболочки носа, глотки и пищевода, связанные с длительным нахождением в пищеварительном тракте зондов большого диаметра.
Из представленных в таблице 3.7 данных следует, что гипергликемия, обусловленная проводимой больным нутритивной поддержкой, выявлялась наиболее часто во 2-й группе, а в 1-ий 3-й группах - в семь раз реже. Гиперлипидемия, как осложнение нутритивной поддержки в 1-й группе не была отмечена. У пациентов 2 группы данное осложнение выявлено у половины пациентов, а в 3 группе - в три раза реже.
Повышение активности печеночных ферментов, на фоне нутритивной поддержки было отмечено у половины пациентов 2-й группы, в 12% случаев в 3 группе и у 6,6% больных 1-й группы.
Рвота при проведении назогастралыюго зондового кормления отмечалась с приблизительно равной частотой в 1-й ( 30%) и во 2-й ( 38,7%) группах. Характерно, что у пациентов 3 группы, получавших зондовое питание сбалансированной энтеральной смесью рвоты не отмечалась.
Закупорка назогастральных зондов, использовавшихся для введения «трубочного стола» у пациентов 1-й и 2-й групп, была выявлена соответственно в 70% и 74% случаев. Для восстановления проходимости приходилось обращаться к промыванию, бужированию зонда, а в ряде случаев - к переустановке зонда.
Как уже упоминалось выше недостаточная однородность и низкая текучесть традиционной «трубочной диеты» создавала необходимость использовать желудочные зонды сравнительно большого диаметра (6 мм и более. В этой связи, закономерно, что у пациентов 1-й и 2-й групп, с приблизительно равной частотой, - 25% и 25,8%, соответственно, - были выявлены эрозии слизистой оболочки носа, глотки и пищевода. Это обстоятельство требовало периодической переустановки зондов. У пациентов 3-й группы, которым для назогастралыюго введения растворов сбалансированной энтеральной смеси, благодаря хорошей текучести последних, использовались тонкие (не более 4 мм) зонды из поливинилхлорида или «слипающиеся» зонды из силикона повреждения слизистых не развивались.
Подводя итог сравнительному анализу собственных осложнений методик послеоперационного искусственного питания у септических пациентов с флегмонами ЧЛО и шеи 1-й, 2-й и 3-й групп, можно сделать заключение о том, что полное парентеральное питание при обеспечении расчетных энергетических и азотистых потребностей сопровождается наибольшей частотой собственных осложнений. Ранняя послеоперационная энтерально-парентеральная нутритивная поддержка характеризуется наименьшей частотой и выраженностью собственных осложнений.
![Послеоперационный болевой синдром и операционный стресс-ответ в гнойной хирургии лица и шеи [Электронный ресурс]](/i/i/4506/191219.png "Послеоперационный болевой синдром и операционный стресс-ответ в гнойной хирургии лица и шеи [Электронный ресурс] Чернышов Василий Алексеевич")
