Введение к работе
Актуальность проблемы
Механическая вентиляция легких - наиболее частый метод терапии, проводимый в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В этой связи отключение пациентов от ИВЛ становится исключительно важной задачей (Kollef М.Н., Horst Н.М., 1998).
Пролонгированная вентиляция у пациентов перенесших операцию на сердце в последние 30 лет считалась обычной процедурой (Shapiro В., Lichtenthal Р. 1993; Colin F. Royse et al., 1999). Однако, использование ИВЛ, вопреки ее высокому жизнесохраняющему потенциалу, ассоциируется с осложнениями (Dries D.J., 1997; Manthous С.А., 1998).
Возобновление спонтанного дыхания после искусственной вентиляции легких (ИВЛ) часто достигается без больших проблем, но у некоторых пациентов активизация самостоятельного дыхания - это длительный и трудный процесс, который заметно удлиняет период ИВЛ и забирает ресурсы отделения интенсивной терапии. Процесс активизации самостоятельного дыхания - комплексный процесс и прежде чем планировать перевод пациента с ИВЛ на самостоятельное дыхание, необходима многоплановая оценка конкретной клинической ситуации: механики дыхания; адекватности вентиляции, оксигенации; характера проводимой в данный момент терапии; состояния питания; психологических нужд пациента, других проблем медицинского плана. Успешность попытки снятия больного с ИВЛ также зависит от умения персонала отделения реанимации правильно оценить ответ пациента на попытку активизации самостоятельного дыхания, так как многие параметры этого процесса дают полезную информацию для установления причин и патогенеза дыхательной недостаточности у данного пациента (Manthous С.А., Schmidt G.A., Hall J.B., 1998) Не вызывает сомнении, что
диагностические тесты полезны в работе, риш^шщ^^до^зд р* той ка*
тегории больных, для которой были разработаны (Jaeschke R.Z., Meade М.О., Guyatt G.H. et al., 1997).
От времени отключения от ИВЛ зависит продолжительность пребывания пациенга в отделении интенсивной терапии и частота осложнений, связанных с ИВЛ. И хотя большинство пациентов, находящихся на ИВЛ, могут быть быстро переведены на спонтанное дыхание (проводится так называемая «либерация»), реальное меньшинство из них имеют трудности в процессе активизации самостоятельного дыхания, которые удлиняют продолжительность пребывания в стационаре и повышают риск осложнений. С другой стороны, излишне раннее отключение вентилятора и экстубация повышает заболеваемость и смертность вентилируемых пациентов. Следовательно, необходимо иметь возможность определять идеальное время отлучения от ИВЛ и экстубации для каждого пациента, а особенно для тех, у которых могут возникнуть трудности в процессе активизации самостоятельного дыхания (Girault С, 1997; Clochesy J.M., 1997; Е. Wesley Ely, 2001).
Возможные выгоды ранней экстубации включают экономию затрат, меньшую зависимость от сестринского ухода, снижение риска повреждения дыхательных путей и легких, увеличение сердечного выброса и почечной перфузии на спонтанном дыхании (Colin F. Royse et al., 1999). Длительная вентиляция сопряжена с увеличением риска баро-, волюмо-, ателекто- и биотравм легких и, как следствие их, - развитием полиорганной недостаточности (Arthur S. Slutsky, 1999). Кроме этого, риск вентилятор-ассоциированной пневмонии составляет 24%, а при вентиляции свыше 48 часов возрастает вдвое (Hans-Jurgen Woske, 2001). На снижение риска осложнений и стоимости лечения пациента при сокращении сроков ИВЛ указывается в большом числе работ. Этому способствует использование и четкое следование пунктам протокола ИВЛ и активизации самостоятельного дыханир (SaurgJfvi9^'Mancebo J., 1998).
»-. Г* ** *k*
Протокол ИВЛ представляет собой диагностический и тактический алгоритм, включающий в себя всестороннюю оценку клинического статуса пациента, типа и особенностей оперативного вмешательства и анестезии, выбор оптимального режима вентиляции и медикаментозной терапии, оценку готовности пациента к переводу на самостоятельное дыхание, выбор стратегии активизации самостоятельного дыхания, критерии стабильности состояния, критерии готовности пациента к адекватному самостоятельному дыханию и экстубации (Julie A. Price, Norman W. Rizk, 1999). Критериям экстубации посвящено много работ, в которых оценивается их эффективность (Грачева Л., 1996; Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Стамов В.И. с со-авт. 1997; Неверии В.К., Марченков Ю.В., 1997; Levy М.М., 1995; Bouachour G., 1996; Gluck E.H., 1996; Amoateng-Adjepong Y., 1997; Capdevila X., 1998; Bach J.R., 1999). Большинство исследователей приходят к идее разработки и клинико-диагностической оценке различных индексов, интегрирующих основные предикторы возможности снятия больного с ИВЛ с последующей экстубацией (K.L. Yang, M.J Tobin, 1991). Наиболее физиологически оправданными, с чашей точки зрения, могут стать индексы, интегрирующие показатели частоты дыхания и дыхательного объема (индекс «частота/объем», или RSBI, англ.) и показатели податливости респираторной системы, максимального инспираторного усилия, оксигенации и частоты дыхания (CROP, англ).
Об использовании у детей таких интегративных индексов в качестве предикторов адекватности самостоятельного дыхания в педиатрической клинике в зарубежной литературе опубликовано очень небольшое число работ. В отечественной же литературе подобных работ не встречается. А об использовании интегративных индексов для прогноза адекватности самостоятельного дыхания и возможности экстубации у детей после кардиохи-рургических вмешательств исследований нет ни в отечественной, ни в иностранной литературе.
В соответствии с вышесказанным нами была поставлена следующая цель исследования.
Цель исследования:
Цель настоящего исследования - изучение возможности применения интегративных индексов RSBI и CROP после кардиохирургических вмешательств при принятии решения о переводе больного на самостоятельное дыхание с последующей экстубацией.
Задачи исследования:
Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Определить параметры характеризующие механические свойства легких, оксигенации, вентиляции до и в процессе активизации самостоятельного дыхания у пациентов после хирургической коррекции врожденных пороков сердца, аортокоронарного шунтирования;
-
Определить средние и пороговые значения интегративных индексов у исследуемой категории пациентов;
-
Рассчитать точность индексов (чувствительность, специфичность, позитивную и негативную предсказательную силу);
-
Выявить ситуации в которых индексы дают ложноположительный прогноз;
-
Разработать методику перевода кардиохирургических больных на самостоятельное дыхание с использованием интегративных индексов в качестве критериев, прогнозирующих адекватность самостоятельного дыхания после экстубации.
Научная новизна исследования:
В настоящем исследовании впервые в мире определены средние и пороговые значения, рассчитана точность (чувствительность, прогностичность положительного результата) интегративных (RSBI, CROP) индексов у детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца и впервые в
нашей стране у взрослых пациентов после АКШ. Выявлены ситуации, в которых индексы дают ложнопозитивный прогноз.
Практическая ценность исследования:
Впервые в мире разработана методика перевода детей после кардиохирургических вмешательств с ИВЛ на самостоятельное дыхание с последующей экстубацией с использованием интегративных индексов. Впервые в нашей стране подобная методика разработана для взрослых пациентов после АКШ, что позволяет в оптимальные сроки экстубировать больных и, в следствии этого, улучшить результаты течения ближайшего послеоперационного периода и хирургического лечения вцелом.
Реализация результатов исследования:
Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, а также могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.
Апробация работы:
Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999г.); VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000г.); объединенной научной конференции отделений врожденных пороков сердца старшего возраста, хирургического лечения ише-мической болезни сердца, сочетанной патологии, реанимации и интенсивной терапии, анестезиологии, клинико-диагностического отделения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 12 журнальных статей, двое тезисов в научных сборниках.
Структура работы:
Диссертационная работа изложена на 89 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, вьгеодов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 3 отечественных и 114 иностранных источников. Работа содержит 11 таблиц и 2 рисунка.
