Введение к работе
Актуальность проблемы.
Снижение интраоперационной кровопотери является одной из центральных проблем хирургии и анестезиологии. Особенно остро она стоит во время длительных и травматичных оперативных вмешательств, которые часто сопровождаются массивной кровопотерей. К их числу относят тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭП) и радикальные оперативные вмешательства по поводу рака толстого кишечника. Операционный стресс и массивная кровопоте-ря у данной категории больных приводит к срыву компенсаторно-адаптивных систем, которые уже до стресса находились в состоянии максимального напряжения, разрушению функциональных связей и развитию коагулопатий, усугубляющих кровопотерю (Н. С. Немченко, И.А.Ерюхин, В.Ю. Шанин, 1991). Общая направленность к расширению объема хирургических вмешательств, выполнению обширных сочетанных и комбинированных операций требует совершенствования анестезиологического обеспечения этого контингента больных (В.И.Смирнова, 1993; S.Brukner et а!., 1995 и др.).
Для уменьшения операционной кровопотери и снижения выраженности операционного стресса и, следовательно, улучшения результатов лечения при таких операциях, необходимо дальнейшее совершенствование анестезиолого-реанима-ционного пособия. Очевидно, что это совершенствование должно идти как в направлении оптимизации методов анестезии, так и проводимой инфузионной терапии до, во время и после операции.
В настоящее время наиболее распространенными способами обезболивания при травматичных оперативных вмешательствах являются эпидуральная анестезия (ЭА), нейролеп-танальгезия (НЛА)-, а иногда и их сочетание. Однако, в связи с симпатической блокадой и вазодилатацией, вызванной ЭА или симпатолитическим эффектом (НЛН), возникает необходимость восполнять ятрогенный дефицит циркулирующей крови.
Для защиты от операционного стресса предлагается концепция стимуляции антиноцицептивной системы организма (Г.А.Шифрин, 1993). Продленная эпидуральная анестезия рассматривается им как вариант комбинированного обезболивания. Автор считает, что изучение комбинированного ис-
пользования продленной эпидурапьной анестезии в сочетании с общими средствами для наркоза является наиболее перспективным.
Под воздействием эпидуральной анестезии развивается вазодилатация с улучшением реологических свойств крови, а вне симпатического блока возникает спазм сосудов, поэтому суммарная кровопотеря в условиях продленной эпидуральной блокады снижается (I.Modig, 1984).
Имеющиеся литературные данные о влиянии вида обезболивания на гемостаз и кровопотерю противоречивы и немногочисленны в свете преимуществ различных видов обезболивания (I.Modig, 1984; G.Boero, 1985). Для снижения кро-вопотери применяют также управляемую гемодилюцию и управляемую гипотонию, введение вазоактивных препаратов и средств, влияющих на коагуляционный потенциал крови (А.Н.Филатов, Ф.В.Баллюзек, 1972; И.П.Назаров, 1991; П.А.Панкратов, 1991; В.И.Смирнова, 1993; А.Ю.Лубнин, 1994; В.Д.Малышев, 1994).
Публикации касаются главным образом инфузионно-тр-ансфузионной терапии (В.И.Смирнова, 1993; А.Ю.Лубнин, 1994), влияющей на объем циркулирующей крови, коллоидно-осмотическое давление крови и осмолярность плазмы (В.-А.Гологорский, 1993). Таким образом, вопрос до-, интра- и послеоперационной коррекции расстройств гомеостаза с его поддержанием на стабильном уровне также нуждается в дальнейшем изучении.
Однако работ, посвященных сравнительной оценке влияния анестезиологического обеспечения на центральную гемодинамику, систему гемостаза и снижение массивной кро-вопотери у больных коксартрозом и раком толстого кмшеч-ника нам практически не встретилось.
Цель исследования.
Разработать оптимальное анестезиологическое пособие, позволяющее надежно защитить пациента от операционного стресса и снизить кровопотерю при длительных и травматичных оперативных вмешательствах и в послеоперационном периоде.
Задачи исследования.
1.Оценить влияние различных видов анестезиологического пособия на центральную гемодинамику, объем циркулирующей крови, кровопотерю, систему гемостаза при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава и радикальных оперативных вмешательствах на толстом кишечнике.
2.Выявить факторы, влияющие на объем интраопераци-онной и послеоперационной кровопотери и предложить способы ее снижения.
З.Определить методы контроля за основными параметрами гомеостаза во время проводимых оперативных вмешательств.
4.Предложить метод анестезиологического обеспечения, позволяющий выполнять длительные и травматичные оперативные вмешательства с минимальными изменениями параметров гомеостаза.
Научная новизна исследования.
Разработано анестезиологическое обеспечение, позволяющее уменьшить интраоперационную и послеоперационную кровопотерю при длительных и травматичных операциях. Впервые определена зависимость изменений показателей центральной гемодинамики и системы гемостаза от вида анестезиологического обеспечения при длительных и травматичных операциях. Разработана программа инфузионно-транс-фузионной терапии с учетом степени дооперационной гипо-волемии, коллоидно-осмотического давления крови и осмо-лярности плазмы, изменений в системе гемостаза, состояния центральной гемодинамики и системы гемостаза во время-операции и в послеоперационном периоде. Обосновано применение эпидуральной анестезии в сочетании с общими средствами для наркоза, направленной гемодилюцией и ауто-гемотрансфузией.
Разработана оригинальная методика пункции эпидураль-ного пространства, признанная изобретением.
Показано, что использование эпидуральной анестезии в сочетании с направленной гемодилюцией и аутогемотранс-фузией под непрерывным контролем центральной гемодинамики и системы гемостаза надежно защищает организм боль-
ного от операционного стресса, нормализует параметры системы гемостаза, уменьшает интраоперационную и послеоперационную кровопотерю по сравнению с традиционным видом анестезиологического обеспечения на 71%.
Практическая значимость исследования. В результате проведенной работы разработана оптимальная методика анестезиологическое обеспечения при длительных и травматичных оперативных вмешательствах, сопровождающихся массивной кровопотерей, включающая нормотензивную продленную эпидуральную анестезию с внутривенным введением натрия оксибутирата и реланиума в сочетании с гемодилюциеи и аутогемотрансфузией. Предложенное анестезиологическое обеспечение позволяет снизить интраоперационную кровопотерю на 71%, поддерживать на оптимальном уровне параметры центральной гемодинамики и системы гемостаза.
Для ускорения и снижения траматичности пункции и катетеризации центральной вены предложена оригинальная игла со специальной заточкой. Предложен новый способ пункции и катетеризации эпидурапьного пространства на различных сегментарных уровнях, разработан новый способ хранения катетеров для ЭА, предложен способ оценки эффективности зпидуральной анестезии при использовании термографических пластин.
Положения, выносимые на защиту.
1 .У больных коксартрозом и раком толстого кишечника в предоперационном периоде выявлены расстройства центральной гемодинамики, коллоидно-осмотического давления и ос-молярности плазмы, патологические отклонения в системе гемостаза.
2. Во время длительных и травматичных оперативных вмешательств необходим постоянный мониторинг за параметрами центральной гемодинамики и системы гемостаза.
З.На объем интраоперационной и послеоперационной кро-вопотери влияют вид обезболивания, восстановление и поддержание ОЦК, предупреждение подъема среднего артериального давления выше 96 мм.рт.ст., оптимально спланированная инфузионно-трансфузионная программа с учетом показателей коллоидно-осмотического давления крови и осмо-
лярности плазмы больного и используемых растворов, состояния системы гемостаза.
4.Эпидуральная анестезия в сочетании с натрием оксибу-тиратом и седуксеном в условиях направленной гемодилю-ции является оптимальным методом анестезиологического обеспечения при длительных и травматичных операциях с массивной кровопотерей и в отличие от нейролептнальгезии стабилизирует центральную гемодинамику, восстанавливает объем циркулирующей крови, улучшает основные параметры системы гемостаза, уменьшает кровопотерю.
Внедрение.
Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику в Клинической больнице N.3 Саратовского государственного медицинского университета и 4-ой городской больницы.
Предложены и внедрены в практику: игла со специальной заточкой (рационализаторское предложение N 1924 "Игла для пункции центральных вен" от 12.03.92 г.), новый способ пункции эпидурального пространства на различных сегментарных уровнях, признанный изобретением (авторское свидетельство N 1811808 "Способ пункции перидурапьного пространства" от 10.10.92г., рационализаторские предложения N 1926 и 1927 "Способ пункции перидурального пространства на уровне L3 - L4 и Th7 - Th8" от 17.03.92 г.), новый способ хранения катетеров для ЭА (рационализаторское предложение N 1925 "Футляр для хранения и стерилизации перидурапьных катетеров" от 12.03.92 г.), способ оценки эффективности эпиду-ральной анестезии по специальной методике (рационализа-* торское предложение N 2063 "Способ идентификации границ зоны перидурального блока" от 4.07.94 г.), а также заявки на изобретения "Способ идентификации перидурального блока" (приоритетная справка N 94019623, от 26.05.94) и "Способ пункции перидурального пространства на уровне L3-L4" (приоритетная справка N 4843398 от 25.06.90 г.).
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены на заседании Саратовского областного научного общества анестезио-
логов и реаниматологов 1990 и 1995 гг., совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии и факультетской хирургической клиники 24 января 1996 года, на Центрально-Европейском конгрессе анестезиологов в Австрии (Вена, 1995г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, получено авторское свидетельство на изобретение.
Структура работы.
