Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11.
I-1. Эндотоксикоз- этиопатогенез. Применяемые методы интенсивной и эфферентной терапии 11.
1-2. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН)-этиопатогенез. Новые подходы в интенсивной терапии СПОН 19.
1-3. Общие принципы и методы экстракорпоральной детоксикации 25.
Глава II Общая характеристика больных; клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования. Интенсивная и эфферентная терапия 40.
II-1. Общая характеристика больных 40.
П-2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования 44.
П-3. Клиническая характеристика и оценка тяжести состояния больных 48.
П-4. Исходные гомеостатические параметры исследуемых больных 53.
И-6. Общие принципы интенсивной терапии 57.
П-7. Анализ полученных данных 61.
Глава III Пролонгированная низкопоточная веновенозная гемодиафильтрация в лечении хирургического эндотоксикоза 61.
Глава IV Программный плазмаферез в комплексном лечении больных с хирургическим эндотоксикозом ... 73.
Глава V Результаты лечения больных в контрольной группе 83.
Глава VI Применение низкопоточной пролонгированной веновенозной гемодиафильтрации при синдроме полиорганной недостаточности 86.
Сравнительная оценка эффективности НПВВГДФ и ПА 91.
Заключение 97.
Выводы 102.
Практические рекомендации 104.
Список опубликованных работ 105.
Список литературы
- Синдром полиорганной недостаточности (СПОН)-этиопатогенез. Новые подходы в интенсивной терапии СПОН
- Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования
- Клиническая характеристика и оценка тяжести состояния больных
- Общие принципы интенсивной терапии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Согласно данным различных авторов, гнойно-септические заболевания,
сопровождающиеся эндотоксикозом второй-третьей степени (классификация Гостищева В.К. и соавт., 1993) в 60-80% случаев осложняются развитием полиорганной дисфункции/недостаточности (Чаленко В.В.,1993; Лопухин Ю.М., 1995; Гельфанд Б.Р.,1999; Ямпольский А.Ф. и соавт., 2003; Федоровский Н.М. и соавт., 2003; Ватазин А.В. и соавт., 2006). При этом, в случае развития системного воспалительного ответа (в частности при распространенном перитоните и полиорганной недостаточности) летальность достигает 65-90% (Голо-горский В.А.,1992; Никифоров Ю.В. и соавт., 1997; Гельфанд Б.Р.,1999; Jacobs С, 1997), несмотря на совершенствование хирургических технологий и применение мощнейших антибактериальных средств.
Для предупреждения и лечения полиорганной дисфункции и недостаточности в клинической практике в настоящее время в комплексе интенсивной терапии достаточно широко используются методы экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) и гемокоррекции. В зависимости от технической оснащенности отделений ИТ в РФ применяются следующие методы: гемо-фильтрация, плазмаферез в различных модификациях, непрямое электрохимическое окисление крови и плазмы, гемосорбция и др. Методы не сложны и доступны. Однако, с позиции доказательной медицины они не обеспечивают убедительного (доказательного) эффекта детоксикации (Гельфанд Б.Р., 2006), не лишены осложнений и противопоказаний.
За рубежом, а в последние годы и в клиниках РФ, в комплексном лечении больных с хирургическим эндотоксикозом и полиорганной дисфункцией/недостаточностью широко используются: гемодиализ (ГД), пролонгированная гемофильтрация (ГФ) и гемодиафильтрация (ГДФ). С позиции доказательной медицины эти методы являются высокотехнологическими, достаточно эффективны в элиминации токсичных лигандов, и наиболее физиологичны для организма больного (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Ярустовский М.Б., 1997; Ям-
Стр.
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН)-этиопатогенез. Новые подходы в интенсивной терапии СПОН
Диагностика и лечение синдрома острой полиорганной недостаточности (СПОН) представляет актуальную проблему современной реаниматологии, потому что в настоящее время одной из основных причин смертности больных реанимационного профиля является развитие у них данного синдрома, тем более, что надежных способов лечения этой патологии нет. СПОН констатируют при поражении двух или нескольких органов или функциональных систем (Горобец Е.С. и соавт., 1997) и частота развития этого синдрома в реанимационных отделениях достаточно велика, варьируя, по данным различных авторов, от 40 до 70%.
СПОН представляет собой наиболее тяжелое патологическое состояние, трансформирующееся из полиорганной дисфункции и развивающееся как терминальная стадия практически всех острых гнойно-воспалительных заболевании и травм (Чаленко В.В. 1998). Наиболее часто (у 22% больных) этот синдром развивается в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу распространенного гнойного перитонита, и отмечается в 30 - 50 % наблюдений (J. Carrico et al., 1996).
А.В. Ватазин и соавт. (1997), B.C. Савельев и соавт. (1999) определяют СПОН как проявление недостаточной детоксицирующей функции органов, когда гомеостаз не может быть восстановлен самостоятельно, путем ауторе-гуляции.
Большинство исследователей основным этиологическим фактором возникновения СПОН считают наличие инфекции: сепсис, гнойные очаги различной локализации - перитонит, межкишечные абсцессы, гнойный плеврит и т.д. (Костюченко К.В. и соавт., 2005; Вайе А., 1975; 1981; 1990; Fry D. et al.,1980; Borzotta A., Polk H., 1983; Wouters D. et al., 1983; Manschip L. et al.,1984; Schuster H. et al., 1985; Van Way С et al.,1985; Nishijiama M. et al., 1986; Me Clelland P. et al.,1992).
В подавляющем большинстве (45%) случаев, одним из первых симптомов ПОН проявляется респираторная недостаточность (Clleland et al., 1992). Различают: 1) острое повреждение легких (ОПЛ), которое характеризуется билатеральным развитием легочных инфильтратов, снижением давления заклинивания в легочной артерии ниже 18 мм рт.ст.; индексом оксигенации с соотношением Ра02 / Fi02 от 300 до 200 мм.рт.ст.); 2) Острый респираторный дистресс синдром взрослых (РДСВ) - со сходными критериями ОПЛ, но Ра02 / Fi02 ниже 200 мм.рт.ст. (Croce М.А. et al., 1999). РДСВ развивается вследствии поражения альвеолярно-капиллярной мембраны, повреждения легочных сосудов (Гологорский В.А. и соавт., 1992) и характеризуется гипервентиляцией, гипокапнией, устойчивой к оксигенотерапии гипоксемией, диффузной инфильтрацией и отеком легких, микроателектазированием, возможным образованием гиалиновых мембран в бронхиолах и альвеолах (Зарубина Т.В. и соавт., 1997). При РДСВ отмечается также значительное нарушение механических свойств легких (Гологорский В.А. и соавт., 1984), что может быть одним из критериев дыхательных расстройств при перитоните.
К повреждению альвеолярной мембраны при перитоните приводят в первую очередь циркулирующие в крови протеолитические ферменты и эндотоксины в высоких концентрациях, которые необходимо элиминировать (Brigham K.L. et al., 1974). Тактика лечения РДСВ многогранна. При снижении Ра02 ниже 70 мм. рт.ст. необходима вспомогательная кислородная терапия-подача больному кислорода через маску. При Ра02 ниже 60 мм.рт.ст. на фоне оксигенотерапии, а также при наличии дисфункции трех органов показан перевод больного на ИВЛ (Кон Е.М., Черкасов В.А., Урман М.Т., Санда-коваГ.С.,2001).
В литературе имеются данные о положительном влиянии гемофильтра-ции на патогенез РДСВ (Berlot G. et.al., 1989; Schetz М., 1989; Wendon J. et.al.,1989), так как удаление избытка жидкости при ультрафильтрации может уменьшить количество вне сосудистой воды в легких и, таким образом, улучшить газообмен (Багдатьев В.Е.,1988). Патогенетические механизмы эффективности ГФ при РДСВ Н. Hirasava и соавт. (1991) связывают с удалением медиаторов воспаления, уменьшением интерстициального отека и им-муномодуляцией (Ватазин А.В.,1997). Существует мнение, что ГФ можно рассматривать в качестве разновидности искусственного эндокринного легкого, удаляющего медиаторы, играющих важную роль в патогенезе РДСВ (GotloibL., et.al. 1986).
Почечная недостаточность у этой категории больных варьирует от 36 до 56,8% (Clleland et al., 1992). При этом поражение почек происходит при выделении эндотоксинов из организма в процессе клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции и проявляется различными видами дистрофическо-некротических изменений эпителиальной выстилки нефронов (Пермяков Н.К., Зимина Л.Н., 1982). В этой связи, с целью профилактики почечной недостаточности рекомендуется поддержание адекватного почечного кровотока, контроль и коррекция волемических расстройств, ограничение трансфузии крови и исключение нефротоксичных агентов, в частности антибиотиков аминогликозидового ряда (Hatala R. et al.,1996; Silix D.H., Mcdonald F.D.,1997).
Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования
Лабораторные обследования включали: 1) проведение общего и биохимического анализов крови; исследовались концентрации сывороточного креа-тинина и мочевины, билирубина и его фракции, амилазы, общего белка и альбумина, аспарагиновой (АсАТ) и аланиновой (АлАТ) аминотрансфераз, электролитов крови, уровень гликемии; 2) определение показателей гемостаза (активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, время лизиса эуглобулинового сгустка). Исследования проводили по этапам: при поступлении в ОР, через 2 часа после ПА или начала НПВВГДФ, а также спустя каждые 12 часов после применения методов экстракорпоральной детоксикации, что позволяло ориентироваться в эффективности детоксикации и определять необходимость проведения повторных сеансов ЭКД.
Определялись характер и чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам. Необходимо отметить, что полученные данные бакте риологических исследовании крови только в 24% случаев отражали развитие бактериемии у больных с распространенным перитонитом.
В диагностике абдоминального сепсиса использовали иммунохромато-графический метод определения прокальцитонина, являющегося ранним маркером бактериальной инфекции с помощью диагностического набора «Прокальцитонин-экспресс-тест» производства компании «BRAMS-AG» (Германия).
Для оценки степени эндогенной интоксикации и динамики воспалительного процесса определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Кальф-Калифа Я.Я. (1941) в модификации Абарцумян Р.Г. (1986): (4 ми + Зю + 2Пя + С) х ( Пл +1) Лии = ,где (Л + Мон)х (Э+1) Ми - миелоциты, Ю- юные, Пя- палочкоядерные, С- сегментоядерные, Пл-плазматические клетки, Л- лимфоциты, Мон- моноциты, Э- эозинофилы.
Общую (ОКА) и эффективную концентрацию (ЭКА) альбумина с расчетом (ИТК) индекса токсичности крови (N = 0,1) крови определяли флуоресцентным методом на спектрофотометре "Зонд-АКЛ" (на базе ГКБ №67) по методике Добрецова Г.Е. (1991г.) и Грызунова Ю.А. (1994): ОКА г/л ИТК= - 1 ЭКА г/л Суммарный пул молекул средней массы (МСМ) — определяли спектро-фотометрическим методом в диапазоне 254 и 280 нм (на базе ГКБ №67).
В комплекс диагностических исследований входили: кардиомониторинг, контроль и коррекция ЦВД, регистрация ЭКГ, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и поджелудочной железы в динамике.
У 12-и больных с поражением поджелудочной железы при недостаточной информационности УЗИ выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости. На полученных изображениях удавалось визуализировать размеры и структуру поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, очаги некроза, наличие секвестров и полостей (таких больных было 7).
Сеансы пролонгированной низкопоточной гемодиафильтрации проводились на аппарате PRISMA - Prolonged Intensive Sorption Membrane Apheresis, (ПР.И.С.М.А. - Пролонгированный Интенсивный Сорбционно-Мембранный Аферез) фирмы GAMBRO-DASCO (Италия) и на аппарате "МУЛЬТИ-ФИЛЬТРАТ" фирмы FRESENIUS (Германия). Применялись стерильные пакетированные растворы на основе бикарбонатного буфера. Количественный состав использованных замещающих растворов представлен в таблице 7.
Всего проведено 45 сеансов НПВВГДФ, продолжительность которых составила в среднем 51,2 ± 2,2 часа, а также 102 сеанса фильтрационного ПА с объемом эксфузии токсичной плазмы от 500 до 1000 мл (в зависимости от уровня гипопротеинемии).
Антикоагуляцию осуществляли путем постоянной инфузии гепарина в магистрали до гемодиафильтра в дозе 8-12 ед/час с учетом исходных показателей коагулограммы.
Продолжительность сеансов НПВВГДФ варьировала от 36 до 72 часов. Сосудистый доступ осуществлялся через правую подключичную (64 больных), правую яремную (8 больных), правую бедренную (16 больных) вены. Скорость кровотока составляла 120-150 мл/мин.
Афферентный компонент технологии НПВВГДФ заключался в возмещении потерь фильтрата субституционными растворами с концентрацией калия от 0 до 4 ммоль/л, натрия 140-142 ммоль/л.
Замещение в объеме 1500-2000 мл/час проводили в режиме предилюции через гемодиафильтры МРЕ-100 PRE-SET с мембраной AN-69 с площадью 0,9 м2, производство фирмы GAMBRO-DASCO (Италия). Объем замещения составил в среднем 72,3±2,0 литра за один сеанс НПВВГДФ.
Диффузия осуществлялась путем перфузии диализирующего раствора в объеме 1500-2500 мл/час и составила в среднем 81,2±1,9 литров за процедуру Сеансы плазмафереза у 38 больных проводились на аппарате "Гемос-ПФ"
(Россия) с использованием отечественных плазмафильтров РФМ-800. Число сеансов варьировало от 2 до 7.
При проведении ПА на аппарате "Гемос-ПФ" антикоагуляцию проводили путем применения 4% цитрата натрия на фоне умеренной гепаринизации (в дозе 100 ед/кг).
Клиническая характеристика и оценка тяжести состояния больных
При поступлении в отделение реанимации перед началом исследования наиболее характерными признаками для большинства больных первой, второй и третьей групп были: боль (80 больных; 90,9 %), диспепсия (60 больных; 68,1 %), динамическая кишечная непроходимость (26 больных; 29,5%), лейкоцитоз (71 больных; 80,6 %), амилаземия (70 больных; 79,4%), УЗИ признаки деструкции желчного пузыря (28 больных; 31,8%), отечность и нечеткость контуров поджелудочной железы (62 больных; 71,6 %), секвестрация жидкости в брюшной (34 больных; 38,6%) и плевральной (19 больных; 22%) полостях.
У 42-х больных с острым панкреатитом, осложненным деструкцией поджелудочной железы и неинфицированным выпотом в брюшную полость (диагностированным УЗИ) на 3-7-е сутки проводили лапароскопическую санацию брюшной полости с эвакуацией выпота от 600 до 1100 мл. При этом, ИТ включала: коррекцию гиповолемии, профилактическую антибактериальную терапию, подавление секреции желудка и поджелудочной железы. В ГКБ №67 проводили дополнительно интестинальное эндоскопическое дренирование с пролонгированным отмыванием кишки охлажденным физиологическим раствором до 1000 мл.
Тяжесть исходного состояния больных оценивалась в баллах по шкале APACHE II, что отражено в таблице 8. Болевой синдром, требующий применения ненаркотических и наркотических средств, а также продленной эпидуральной анестезии, был доминирующим практически у всех больных с острым панкреатитом и перитонитом и отмечался у 80 из них (90,9%) с первых суток заболевания.
Клиническая картина у больных исследуемых групп характеризовалась: тяжелым состоянием на фоне преимущественно ясного сознания, острым болевым синдромом, гипертермией, тяжелой гиповолемиеи, диспепсическими нарушениями и динамической кишечной непроходимостью, выраженной тахикардией и гипотонией, в ряде случаев требующих применения адреноми-метиков. Клиническая симптоматика исследуемых больных представлена в таблице 9.
Для больных исследуемых групп был характерен выраженный лейкоцитоз с резким отклонением лейкоцитарной формулы влево, существенно увеличивающий значения ЛИИ, что представлено в таблице 10.
Практически у всех больных при поступлении в РО отмечалась органная дисфункция, корригируемая на первых этапах лечения.
Учитывая ранние сроки заболевания, анемия (как результат эндотоксиче-ской агрессии) у всех больных носила компенсированный характер, в показателях эритроцитов и гемоглобина больших колебаний и отклонений от нормальных значений не отмечалось. Они проявлялись в более поздние сроки. Исходные показатели эндотоксемии представлены в таблице 11.
Как видно из таблицы, практически у всех больных с острым деструктивным холециститом и острым панкреатитом был повышен уровень билирубина, в основном за счет его прямой фракции. Отмечался высокий уровень МСМ, снижение транспортной функции альбумина на фоне гипопротеине-мии и высокий индекс токсичности.
Исходные биохимические показатели исследуемых больных представлены в таблице 12. Выраженных нарушений в электролитном балансе крови не наблюдалось, однако, необходимо отметить, что эти исследования проводились на фоне гиповолемии различной степени.
У больных с панкреатитом отмечена значительная амилаземия. При этом, у 39-и больных отмечалась прямопропорциональная связь с уровнем амилазы крови и интенсивностью болевого синдрома, а у 19-и из них развились в дальнейшем гнойно-деструктивные осложнения (в частности забрюшинная флегмона), обусловившие хирургического вмешательства.
Исходно у 42-х пациентов констатирована нестабильность гликемического профиля проявляющаяся преимущественно гипергликемией и требующей коррекции инсулином.
Гипопротеинемия объяснима усилением катаболических процессов. Уровень общего белка у больных данных групп находился на нижней границе нормы или был несколько понижен, тогда как концентрация альбумина была снижена более чем на 50%, что свидетельствовало о сниженной белково-синтезирующей функции печени и начала развития печеночной дисфункции. Поэтому, перед началом сеансов НПВВГДф и ПА (и в ходе их), коррекция гомеостаза включала трансфузию свежезамороженной плазмы в объемах 300-400 мл и растворов 10% альбумина по 100 мл.
Общие принципы интенсивной терапии
Больные были госпитализированы в РО преимущественно в течение первых 9-11 часов от начала заболевания. Гомеостазокорригирующая терапия и тактика ведения больных были следующими: 1. Голод и гипотермия зоны поджелудочной железы. 2. Аспирация и декомпрессия желудочно-кишечного содержимого путем установки назогастрального зонда; эндоскопическое заведение "капилляра" в двенадцатиперстную кишку с последующим ее отмыванием охлажденным физиологическим раствором (методика, широко применяемая в ГКБ №67). 3. По мере необходимости и целесообразности - хирургическая санация брюшной полости. 4. Коррекция волемических нарушений путем инфузии в центральные ве ны кристаллоидных и коллоидных растворов. Критерий: нормализация АД, ЧСС, ЦВД от +4 до +15 см вод. ст., Ht 30-35 %. 5. Купирование болевого синдрома с использованием наркотических и ненаркотических анальгетиков, спазмолитиков, десенсибилизирующих препаратов, предпочтение при этом отдавалось продленной эпидураль ной анальгезии (при отсутствии противопоказаний). 6. Протеолитическая терапия с целью предотвращения прогрессирования ферментного повреждения поджелудочной железы. 7. Подавление секреции поджелудочной железы и желудка. 8. Антибактериальная терапия (при неинфицированном панкреатите проводилась профилактическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, оказывающих действие на грам-положительные и грам-отрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы). 9. Контроль и коррекция КОС и газового состава крови (кислородотера-пия, ВИВЛ, ИВЛ по показаниям). 10. Энергетическая поддержка (парентеральное и энтеральное питание по показаниям).
Больные с перитонитом оперировались под общим обезболиванием (преимущественно НЛА) после 2-3-х часовой инфузионной гемокорригирующей подготовки. ИВЛ по показаниям была проведена у 20-и больных продолжительностью от 8 часов до 2,5 суток.
Дифференцированная ИТ исследуемых больных представлена в таблице 14. (перечисленные в таблице 13 медикаментозные средства одинаковой направленности использовали в процессе ИТ по мере их наличия в лечебном учреждении. При проведения эфферентных методов детоксикации их дозы увеличивались в 2-3 раза.)
Анализ полученных данных производили с помощью стандартных методов статистики с использованием программного обеспечения для ГЖ (MSOffice Excel и Statistica 6.0). Данные по группам представлялись в виде среднего и стандартного отклонения. Значения всех показателей не имели нормального распределения, поэтому для выявления статистически значимых различий использовались непараметрические методы. Для оценки значимости изменений после процедур использовался критерий Вилкоксона.
При неэффективности консервативной дезинтоксикациснной терапии и нарастания степени эидо токсикоза у больных с перитонитом, решался вопрос о подключении в комплекс ИТ методов экстракорпоральной детоксикацпи, в частности, ПА или НПВБГДФ Необходимо, отметить особенности низкопоточной пролонгированной вено ч венозной гемодиафильтрации, делающий данный метод детоксикацпи пред-почтительным в лечении больных с хирургическим эндотоксикозом: 1. Пролонгированный режим процедуры: от 36 до 72 часов 2. Готовые замещающие и диализирующие растворы 3. Плавйая элиминация токсичных компонентов эндотоксемии 4.Отсутствие агрессивного (резкого) влияния на гемодинамику. Привлекательной особенностью НПВВГДФ является тот факт, что процесс детоксикации протекает плавно, токсичные компоненты элиминируются продолжительное время на фоне относительно стабильных показателей гемодинамики. Из всех известных эфферентных методов НПВВГДФ является наиболее физиологичным для тяжелого больного.
Мы имеем опыт проведения НПВВГДФ у 6-й больных в состоянии пан-креатогенного шока с нестабильной гемодинамикой на фоне инфузионной поддержки, включающей препараты ГЭК (инфукол) до 1000 мл и допамин в дозе 8-12 мкг/кг/мин. У двух больных данной группы через 26-33 часа от начала НПВВГДФ медикаментозная гемодинамическая поддержка была прекращена, а у 4-х детоксикация была завершена со стабильным артериальным давлением. Данные результаты согласуются с данными И.И. Яковлевой с соавт. (2002), по мнению которых нестабильная гемодинамика не является противопоказанием для проведения гемодиафильтрации. Более того, по данным А.Ф. Ямпольского, Л.Ф. Еремеевой (1998), нестабильная гемодинамика на фоне инотропной поддержки является одним из показаний к использованию различных вариантов ГФ или ГДФ. Дефицит объема циркулирующей крови, анемия, гипопротеинемия, гипонатриемия, безусловно, подлежат коррекции, в том числе, за счет компонентов возмещения потерь ультрафильтрата наряду с субституционными растворами, альбумином, отмытыми эритроцитами и, самое главное, точным выбором состава замещающего раствора.
Необходимо отметить, что показатели гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД) в процессе НПВВГДФ оставались относительно стабильными, без критических колебаний. АД в среднем снижалось на 5-15 мм рт.ст., ЧСС и ЦВД достоверно не менялись по этапам исследований. Кратковременное снижение АД при применении НПВВГДФ было отмечено у 8-й больных, но на 25-35-й минуте намечалась тенденция к ее стабилизации.
