Введение к работе
1 Актуальность проблемы
По данным Международного агентства по изучению рака, в мире ежегодно регистрируется более 1 млн. новых случаев рака легкого, что составляет около 12% всех злокачественных новообразований различных локализаций. В большинстве случаев это заболевание требует срочного хирургического лечения посредством торакотомии, которая обладаег высокой степенью травматичности и сопровождается интенсивным болевым синдромом. Кроме того, 40-50% пациентов после перенесенной операции на легких с недостаточной анальгезией в раннем послеоперационном периоде в дальнейшем страдают от хронического поетторакотомического болевого синдрома, а 66% из них нуждаются в приеме различных анальгетиков [Овечкин A.M., 2000]. Лечение болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде является одной из главных составляющих в реабилитации этих пациентов после оперативного вмешательства.
Сегодня в анестезиологии и медицине нет универсального метода для устранения боли: каждый фармакологический препарат или метод обезболивания способен оказывать влияние лишь на те или иные звенья проводящей системы. Поэтому самым перспективным, сегодня является комбинированная анестезия с множественными точками воздействия на проводящую систему боли [Dolin S., Cashman J., Bland J. 2002, Kehlet H., Holte K., 2001.]
Значительное повышение качества послеоперационного обезболивания стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику таких высокотехнологичных методик, как контролируемая пациентом анальгезия (КПА) и длительная эпидуральная анальгезия (ЭА) [Осипова Н.А., 1998, Овечкин A.M., Свиридов С.В., 2006]. Однако применение внутривенной моноопиоидиой КПА не гарантирует отсутствие осложнений и побочных паранаркотических эффектов. Продленная ЭА становится методом выбора у больных, оперированных на органах брюшной полости и грудной клетки, но и она имеет свои недостатки и ограничения [Kehlet Н., 2005]. Кроме того, оперированные пациенты не всегда поступают в отделения интенсивной терапии, в которых можно обеспечить безопасное использование продленной эпидуральной блокады, как вариант послеоперационного обезболивания. Поэтому необходим дальнейший поиск новых или усовершенствование известных методов анальгезии для эффективного и безопасного проведения послеоперационного обезболивания в частности у онкологических больных после торакотомии. Таким методом может послужить интраплевральная аналгезия, которая при невозможности или нежелательности эпидуралыюго введения анестетиков представляется хорошей альтернативой. Простота методики, отсутствие характерных для центральной блокады осложнений, возможность длительного нахождения интраплеврального катетера делают данную методику весьма привлекательной. При использовании интраплевральной блокады увеличивается объём активных дыхательных движений, мобильность больных повышается. Все эти факторы позволяют уменьшить риск возникновения послеоперационных осложнений со стороны
дыхательной системы. Однако, до настоящего времени интраплевральная блокада не нашла широкого применения в клинической практике, не разработаны критерии ее применения у онкологических больных после операций на легких. Все более широкое внедрение регионарной анестезии в схемы обезболивания обусловлено в первую очередь осознанием специалистами их положительного влияния на патофизиологию раннего послеоперационного периода, а также возросшим уровнем безопасности применения данных мегодов. Огромную роль в расширении применения методов регионарной анестезии сыграло появление современных местных анестетиков, а также одноразовых средств их доставки к органам и тканям. [Perkins F., 2005].
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с онкологическими легочными заболеваниями путем оптимизации послеоперационного обезболивания, с применением контролируемой пациентом внутривенной, продленной эпидуральной и интраплевралыюй аналгезией.
Задачи исследования
-
Изучить особенности нарушения гомеостаза, биомеханики легких и кардиогемодинамики у больных с онкологическими легочными заболеваниями в послеоперационном периоде.
-
Провести сравнительное исследование эффективности лечения послеоперационной боли с применением контролируемой пациентом внутривенной опиоидной, продленной эпидуральной и внутриплевральной аналгезии у онкологических больных.
-
Изучить влияние различных видов аналгезии на показатели функции внешнего дыхания, газообмена, кардиогемодинамики, а также количество и структуру осложнений у больных после торакотомии.
-
Обосновать целесообразность применения различных видов аналгезии для купирования болевого синдрома у больных, оперированных по поводу онкологических легочных заболеваний.
-
Разработать практические рекомендации по применению контролируемой пациентом внутривенной опиоидной, эпидуральной и внутриплевральной аналгезии в ближайшем послеоперационном периоде у онкологических больных.
Научная новизна
Впервые проведено сравнительное исследование качества послеоперационного обезболивания с применением контролируемой пациентом внутривенной опиоидной, продленной эпидуральной и внутриплевральной аналгезии в сочетании с контролируемой пациентом внутривенной аналгезией в ближайшем послеоперационном периоде у больных с онкологическими легочными заболеваниями.
В результате проведенного исследования показано, несмотря на то, что по различным литературным данным контролируемая пациентом внутривенная
з аналгезия является эффективным методом послеоперационного обезболивания, применение данной методики у пациентов, перенесших операции высокой травматичное, характеризуется низкой эффективностью и высокой частотой побочных эффектов по сравнению с другими методами.
Показано, что применение продленной эпидуральной апалгезии и внутриплевральной аналгезии в сочетании с контролируемой пациентом внутривенной аналгезией по сравнению с моно контролируемой пациентом внутривенной аналгезией снижает потребление наркотических анальгетиков и количество паранаркотических и легочных осложнений при достаточном уровне послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на легких.
Обоснована концепция мультимодального подхода к характеру послеоперационного обезболивания, т. е. одновременного назначение нескольких препаратов и методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома, с использованием минимальных доз и минимизацией риска побочных эффектов у больных, перенесших оперативные вмешательства на легких.
Практическая значимость работы
Сочетание продленной ЭА с контролируемой пациентом внутривенной аналгезией (КПВА) морфином позволяет добиться улучшения качества обезболивания и снизить вероятность развития гипотензии за счет уменьшения дозы эпидурально вводимых препаратов и суммирования эффектов аналгетиков с различным механизмом действия.
Применение технически несложного метода интраплевральной блокады для послеоперационной аналгезии у больных, перенесших оперативные вмешательства на легких полностью обеспечивает потребности больного в купировании боли, не вызывая депрессии кардиогемодинамики и дыхания и может быть рекомендован для проведения аналгезии наряду с ЭА.
Сочетание интраплевралыюго введения наропина с КПВА морфином позволяет добиться адекватного обезболивания на фоне минимальной дозы наркотического анальгетика и снизить вероятность развития побочных эффектов, что сопровождается повышением мобильности пациентов и снижением сроков реконвалесценции.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных, оперированных по поводу онкологических легочных заболеваний нарушения газообмена и функции внешнего дыхания характеризуются ухудшением как рестриктивных так и обструктивных показателей, снижением индекса оксигенации, торакопульмональной податливости и повышением внутрилегочного шунтирования.
-
Применение контролируемой пациентом внутривенной аналгезии у пациентов, перенесших операции высокой травматичности, характеризуется низкой эффективностью и высокой частотой побочных эффектов по сравнению с другими методами.
-
Применение продленной эпидуральной аналгезии в сочетании с контролируемой пациентом внутривенной аналгезией морфином позволяет добиться улучшения качества обезболивания и снизить вероятность развития осложнений за счет уменьшения дозы эпидурально вводимых препаратов и суммирования эффектов аналгетиков с различным механизмом действия.
-
Сочетание интраплеврального введения наропина с контролируемой пациентом внутривенной аналгезией морфином позволяет добиться адекватного обезболивания на фоне минимальной дозы наркотического анальгетика и снизить вероятность развития побочных эффектов, что сопровождается повышением мобильности пациентов и снижением сроков рсконвалесценции.
Апробация работы
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ клинического отдела Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им В.А.Неговского РАМН. Результаты работы были представлены на открытом заседании Ученого совета НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН 06 декабря 2011г., на XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, Россия, 28-30 марта 2011г.), Российско-испанском инновационном бизнес-форуме (Мадрид, Испания, 12-15 мая 2011), 30th Annual ESRA (The European society of regional anesthesia and pain therapy) Congress (Dresden, Germany, September 7-10,2011).
Внедрепие
Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реаниматологии Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России (г. Москва) и используются в учебном процессе Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им В.А. Неговского РАМН.
Публикации
Материалы проведенных исследований представлены в 5-х опубликованных научных работах.
Структура и объем диссертации
Диссертация представляет собой том машинописного текста объемом 132 страницы, состоит из введения, 4-х глав: обзора литературы, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы, содержащего 26 отечественных и 104 зарубежных источников, иллюстрирована 6 рисунками и 15 таблицами.
