Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одна из главных задач при лечении дыхательной недостаточности – устранение гипоксемии и восстановление оксигенирующей функции легких. Практически любая дыхательная недостаточность всегда приводит к развитию гипоксемии, характеризующейся снижением насыщения артериальной крови кислородом (SaO2) и парциального давления последнего в артериальной крови (РаО2). Особенно это относится к острой дыхательной недостаточности (ОДН), когда гипоксемия у 16 % больных является основной причиной смерти больного [Ferring M., Vincent J.L., 1997], особенно при пневмонии и остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) [В.Л.Кассиль, М.А. Выжигина, Х.Х.Хапий, 2009; Б.Р.Гельфанд, В.Л.Кассиль, 2007; ., et al., 2011].
Известно, что основную роль в развитии трудноустранимой гипоксемии при ОРДС, а также пневмонии играют два фактора: коллабирование альвеол (воникновение множественных необтурационных микроателектазов) и интерстициальный (некардиогенный) отек легких [Гологорский В.А. и др. 1992; Tusman G., et al., 2012].
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является наиболее эффективным и распространенным методом улучшения оксигенации артериальной крови у больных с паренхиматозной дыхательной недостаточностью. Однако при тяжелых формах ОРДС и пневмонии традиционные методы ИВЛ часто оказываются неэффективными и требуются специальные методы и приемы. Одним из них является положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), которое препятствует коллапсу нестабильных альвеол в конце выдоха, увеличивает функциональную остаточную емкость легких, снижает внутрилегочный шунт, повышает PaO2 без увеличения фракции кислорода во вдыхаемом газе (FiO2). Однако ПДКВ само по себе не способно раскрыть все спавшиеся альвеолы. Оно может способствовать снижению сердечного выброса и приводить к неблагоприятному перераспределению внесосудистой воды в легких [Кузовлев А.Н., 2010; Stewart R.H., et al., 2006]. Вопрос об оптимальном уровне ПДКВ остается открытым.
В 80–90 годах прошлого века были предложены методики, позволяющие открыть и поддерживать раскрытыми нестабильные альвеолы, спадающиеся во время выдоха при паренхиматозной дыхательной недостаточности, получившие название «приемы мобилизации или раскрытия альвеол» (alveolar recruitment maneuver) или «стратегия открытых легких» [Lachmann B., 1992; Papadakos P.J., Lachmann B., 2007].
Основные принципы методики укладываются в три положения: 1) раскрыть спавшиеся нестабильные альвеолы; 2) сохранить их открытыми; 3) поддерживать оптимальный газообмен при возможно наименьшей амплитуде давления и возможно наименьшем среднем давлении в дыхательных путях. Первая задача (раскрытие альвеол) решается созданием в них высокого давления во время вдоха; вторая – поддержанием оптимального уровня ПДКВ.
В последнее время приемы мобилизации альвеол находят достаточно широкое применение в клинической практике [Еременко А.А. и др., 2006; Марченко Ю.В. и др., 2009; Козлов И.А., Романов А.А., 2007; Brower R.G. et al., 2003; Constantin J.M. et al., 2010]. Эффективность приемов в устранении гипоксемии признается высокой, в особенности при ранних стадиях ОРДС [Caironi P., et al., 2010; . et al. 2010; Rocco P.R. et al. 2010].
Однако существует мнение, что приемы мобилизации альвеол опасны в связи со значительным увеличением среднего внутрилегочного давления, которое может привести к выраженному нарушению центральной гемодинамики и сопровождаться повреждением легких вплоть до развития пневмоторакса [Moran I. et al., 2003]. Некоторые авторы считают метод малоэффективным [Kacmarek R.M., Kallet R.H., 2007], и он может быть с успехом заменен периодическим увеличением дыхательного объема или «периодическим вздохами» без создания высокого ПДКВ [. et al., 2003, . et al., 2011].
Сомнение указанных выше авторов в безопасности приемов мобилизации альвеол нельзя игнорировать. Действительно, высокое внутрилегочное давление способно вызвать значительное угнетение центральной гемодинамики и баротравму легких, о чем в литературе имеются единичные сообщения [Еременко А.А., 2006]. В связи с этим появилась необходимость модифицировать методику приемов раскрытия альвеол, сделав их не менее эффективными, но более безопасными.
Цель данного исследования – разработать оптимальные методы мобилизации альвеол, определить их эффективность и безопасность при резистентной гипоксемии, вызванной острой паренхиматозной дыхательной недостаточностью.
В рамках поставленной цели решались следующие задачи:
-
Модифицировать приемы мобилизации альвеол у пациентов с паренхиматозной дыхательной недостаточностью при гипоксемии, резистентной к другим методам лечения и оценить их эффективность.
-
Выявить механизмы воздействия на оксигенирующую функцию легких модифицированных методов мобилизации альвеол.
-
Определить влияния модифицированных приемов мобилизации альвеол на центральную гемодинамику.
-
Определить показания к разработанным методам мобилизации альвеол в зависимости от степени тяжести больных.
-
Определить возможность и безопасность применения модифицированных приемов мобилизации альвеол в практике интенсивной терапии.
1. Впервые применен дифференцированный подход к мобилизации альвеол для устранения гипоксемии у больных с различной степенью тяжести состояния и повреждения легких.
2. Впервые проведено сопоставлении двух модифицированных методик приемов мобилизации альвеол, произведена их комплексная оценка с помощью современных методов исследования и установлена их эффективность.
3. Впервые показано, что мобилизация альвеол разработанными модифицированными методиками не сопровождается клинически значимым ухудшением состоянии центральной гемодинамики.
4. Показано, что разработанные приемы мобилизации не оказывают влияния на распределение внесосудистой жидкости в легких у больных с пневмонией и ОРДС.
-
Разработаны и внедрены в практику две модификации приемов мобилизации альвеол – «щадящая» и «агрессивная».
-
Доказана эффективность разработанных приемов для ликвидации трудно устранимой гипоксемии при острой паренхиматозной дыхательной недостаточности различной этиологии.
-
Установлены показания и уточнены противопоказания к использованию модифицированных методик приемов мобилизации альвеол в клинической практике в зависимости от генеза гипоксемии и тяжести состояния больных.
-
Разработаны практические рекомендации по методикам проведения модифицированных приемов мобилизации альвеол.
1. Применение модифицированных нами приемов мобилизации альвеол в процессе ИВЛ быстро и значимо улучшают оксигенацию артериальной крови при острой паренхиматозной дыхательной недостаточности, в основе которой, лежит распространенное коллабирование альвеол.
2. В зависимости от степени тяжести пациентов могут быть применены различные модификации приемов мобилизации альвеол: при тяжести состояния больных 11,7±2,3 баллов по шкале APPACHE-II, поражении легких 1,55±0,1 балла по шкале LIS и индексе оксгенации 217,7±15,2. достаточно эффективен «щадящий» метод мобилизации альвеол. При тяжести состояния 21,0±1,3 по шкале АРАСНЕ-II, поражении легких 2,35±0,15 по шкале LIS и индексе оксигенаци 167,47±12,41 показано использование «агрессивного» метода мобилизации альвеол.
3. Применение модифицированных приемов мобилизации альвеол, несмотря на повышенное внутригрудное давление, не вызывают клинически значимых нарушений центральной гемодинамики.
4. Включение модифицированных нами приемов мобилизации в протокол проведения ИВЛ могут быть рекомендованы для устранения гипоксемии при острой паренхиматозной дыхательной недостаточности в условиях тщательного мониторинга за состоянием легких и гемодинамикой, но не обязательно инвазивного.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках материалов съездов и конференций, а также в виде учебного пособия и пособия для врачей.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в работу отделения реаниматологии ГБЗУ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского г. Москва, а также, начиная с 2011 г., включены в качестве раздела учебной программы на кафедре анестезиологии и реанимации факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского сертификационного усовершенствования по специальности «Анестезиология и реаниматология» и реализуются в виде лекций и практических занятий.
Апробация работы.
Результаты работы доложены и обсуждены
-
На ХII (выездной) сессии Московского Научного общества анестезиологов-реаниматологов, Голицыно 25 марта 2011 год.
-
На научно-практической конференции «Профилактика и лечение анестезиолого-реанимационных осложнений в акушерстве» – МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. Москва 6–7 июня 2011.
-
На II межрегиональном образовательном научно-методическом конгрессе анестезиологов и реаниматологов «Анестезия и интенсивная терапия критических состояний» МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. Москва 17–18 мая 2012.
-
На совместно научной конференции кафедры анестезиологии и реанимации факультета усовершенствования врачей, отделений реаниматологии, анестезиологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского 29 июня 2012 год.
-
На семинаре «Интенсивная терапия тяжелых форм вирусно-бактериальных пневмоний» ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского 8 февраля 2013 год.
Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 113 страницах, включает 2 рисунка и 20 таблиц.
