Введение к работе
Актуальность исследования
Сложные эндоскопические исследования и операции на трахеобронхиальном дереве (ТБД) и желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) в последние десятилетия стали привычными методами диагностики и лечения, а в ряде случаев – альтернативой полостным операциям. Относительно короткая продолжительность эндоскопических вмешательств, высокая рефлексогенность, необходимость создания условий «хирургического комфорта» - вот неполный перечень проблем, предъявляющих особые требования к анестезиологическому обеспечению. В большинстве своем, подобные вмешательства не требуют полноценной общей анестезии (ОА) и могут быть проведены в условиях медикаментозной седации (МС). Общепризнано, что «идеальное» лекарственное средство (ЛС) для седации должно обладать предсказуемыми фармакокинетикой и фармакодинамикой (быстрым началом действия, скорым восстановлением когнитивных и физических функций по завершении лечебных манипуляций). Поскольку выбор и применение необходимых препаратов ограничены специфическими для конкретного ЛС побочными эффектами и противопоказаниями, поставленные цели не всегда могут быть достигнуты монотерапией. В то же время различные комбинации соответствующих средств позволяют суммировать или потенцировать желаемые влияния, минимизировать отрицательные действия препаратов, а также находить новые сочетания, отвечающие требованиям конкретной клинической ситуации. Самой последней комбинацией для МС, описанной в зарубежной литературе, является смесь кетамина и пропофола («кетофол») [Willman E.V., 2007]. Применение кетофола для анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств признано перспективным и требующим дальнейшего изучения. В отечественной литературе сообщений об использовании смеси кетамина и пропофола не обнаружено, вопрос о применении в целях осуществления управляемой седации тех или иных ЛС зачастую решается произвольно, исходя из опыта и взглядов лечащего врача, что не всегда эффективно, а, главное, безопасно. Таким образом, поиск новых путей решения проблемы, бесспорно, остается актуальным.
Цель исследования
Разработка, клиническая оценка и внедрение новых методик МС, основанных на взаимодействии и комбинированном использовании современных фармакологических агентов для анестезиологического обеспечения различных эндоскопических вмешательств на ТБД и ЖКТ.
Задачи исследования
Разработать оптимальное соотношение смеси пропофола и кетамина (кетофол) для достижения седативного эффекта, оценить ее клиническую эффективность в эндоскопии ТБД и ЖКТ.
Оценить клиническую эффективность методик седации, основанных на применении кетофола в оптимальном титре, пропофола, мидазолама и комбинации мидазолама с флумазенилом. Провести сравнительную оценку течения восстановительного периода при различных методиках МС.
Оценить целесообразность использования внутривенной формы парацетамола – перфалгана - в качестве аналгетической составляющей в методике МС.
Изучить особенности проведения МС для обеспечения эндоскопий ЖКТ у больных с морбидным ожирением (МО).
Научная новизна
Впервые в России применена смесь пропофола с кетамином пропофола – «кетофол», разработано оптимальное соотношение компонентов смеси «кетофол» применительно к целям МС. Впервые обосновано использование внутривенной формы парацетамола в качестве аналгетической составляющей методики МС. Разработана и обоснована методика МС при установке и удалении внутрижелудочных баллонов у больных с МО. Впервые изучена эффективность мониторинга BIS для оптимизации МС при эндоскопиях, определена целесообразность такого мониторинга в зависимости от используемого седативного агента.
Практическая значимость работы
Разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные и легко воспроизводимые методики МС для обеспечения эндоскопий ТБД и ЖКТ, в том числе и у пациентов с МО.
Основные положения, выносимые на защиту
Смесь кетамина с пропофолом, получившая в зарубежной литературе название «кетофол» является эффективным и безопасным седативным агентом.
МС на основе кетофола характеризуется: лучшими показателями гемодинамики (по сравнению с седацией пропофолом); отсутствием депримации дыхания; возможностью отказа от опиоидов; уменьшением расхода пропофола; достаточно быстрой реверсией и отсутствием рецидивов угнетения сознания.
Использование внутривенной формы парацетамола в схеме МС при ФТБС приводит к повышению качества обезболивания, позволяя избежать таких нежелательных явлений, как гиперседация, депрессия дыхания, головокружение, тошнота.
При установке/удалении внутрижелудочного баллона пациентам с морбидным ожирением применение кетофола 1:4, в силу оптимального синергизма его компонентов, позволяет провести безопасную МС.
Внедрение результатов работы
Разработанные методики МС внедрены в клиническую практику и активно используются в работе отделения анестезиологии и реанимации I РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 5 из них – в центральной печати.
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на V Hаучно – практической конференции "Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии" (Москва 28июня 2007), IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва 24-25 апреля 2009), на Конгрессе Европейского общества анестезиологов (Euroanaesthesia - 2009, Милан, Италия, 6 - 9 июня 2009). Апробация работы состоялась 18.02.2011 года на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с участием сотрудников отдела анестезиологии и реанимации и отделения эндоскопической хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Личное участие автора в получении результатов.
Автор принимала участие в разработке методики МС для обеспечения эндоскопий ТБД и ЖКТ. Непосредственно участвовала в разработке дизайна и протоколов исследования. Производила дооперационную оценку физического статуса больных, обработку протоколов исследования, систематизацию полученных данных, формирование групп исследования, статистическую обработку полученных данных и анализ полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана в классическом стиле и состоит из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы содержит 232 источника, в том числе 36 отечественных и 196 зарубежных авторов.
