Введение к работе
Актуальность проблемы.
Альвеококкоз и эхинококкоз представляют серьезную медицинскую и социальную проблему во многих странах мира и в России, где сохраняются большие эндемические очаги и наблюдается рост числа заболевших (Proietti S. et al., 2000; Bouree P., 2001; Polat P. et al, 2003; Белышева B.C. и соавт., 2003).
Радикальным методом лечения таких больных является хирургическое вмешательство, успех которого во многом определяется своевременной и точной диагностикой (Федоров В.Д., Журавлев ВА, Вишневский ВА, 1998).
Проблема повышения эффективности диагностики эхинококковых заболеваний
остается актуальной и в наши дни, несмотря на внедрение в клиническую практику
современных методов медицинской визуализации (Кармазановский Г.Г.,
Федоров В.Д., Шипулева И.В., 2000; Reuter S. et al., 2001; Kodama Y. et al, 2003). Нередко лучевое обследование больных альвеококкозом и эхинококкозом заканчивается неопределенным заключением. В атипичных случаях даже после комплексного лучевого обследования правильный диагноз ставится лишь у 46% заболевших альвеококкозом (Yasaki Y., Kongo Y, 1996). От 37% до 86% больных поступают в стационар в стадии клинических осложнений паразитарного заболевания (Альперович Б.И., 1972; Петровский Б.В., 1985; Журавлев ВА, 1997).
Радикальность оперативных вмешательств по поводу альвеококкоза колеблется по данным разных исследователей от 20% до 50% (Альперович Б.И., 1996; Журавлев В А, 2000). Результаты хирургического лечения больных эхинококкозом печени также не всегда удовлетворительные: частота осложнений после эхинококкэктомий варьирует от 10% до 80%, летальность от 3% до 8%, рецидивный и резидуальный эхинококкоз печени наблюдается у 10-35% больных (Рудаков В А, Полуэктов А.В., 1997; Нечитайло М.Е. и соавт., 2001). Одной из причин рецидивов паразитарных заболеваний является недостаточность объективных данньж для выбора способа операции (Гилевич М.Ю., 1990).
Лучевая диагностика является одним из основньж источников получения объективной информации о пациенте. Однако лучевая семиотика альвеококкоза и
эхинококкоза печени недостаточно разработана. Не определены критерии дифференциальной лучевой диагностики эхинококковьж заболеваний.
Не решены окончательно многие вопросы патоморфологии эхинококковой болезни человека. Разноречивость взглядов на развитие паразита обусловливает различную хирургическую тактику при эхинококкозе печени (Альперович Б.И., 1997; Мовчун А.А. и соавт., 1987; Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Назыров Ф.Г., Ильхамов ФА, 1999; Кубышкин ВА и соавт., 2002; Cirenei A., Bertoldi I., 2001; Buttenshoen С, 2003).
Возможность экзогенного почкования гидатидньж кист печени у человека не доказана при лучевьж исследованиях. Мало исследованы лучевыми методами перифокальные изменения в паренхиме печени при эхинококковьж заболеваниях, местные защитно-приспособительные реакции между хозяином и паразитом.
В настоящее время, несмотря на проведённые исследования (Гилевич Ю.С., 1983; Kalovidouris A et al., 1992; Voros D. et al., 1999; Вафин A.3., 2003), многие авторы считают недостаточно обоснованным выполнение перицистэктомии и резекции печени при эхинококкозе.
Недостаточно разработана комплексная лучевая диагностика осложненного альвеококкоза и эхинококкоза печени, особенно в случаях вовлечения крупных сосудистых структур органа и нижней полой вены.
Не определена роль ангиографических методов исследования в диагностике эхинококковьж заболеваний печени на современном этапе.
Остаются недостаточно изученными вопросы компенсаторной гипертрофии непораженной паренхимы печени при альвеококкозе и эхинококкозе.
Нуждаются в дальнейшей разработке вопросы хирургической тактики и планирования операций при альвеококкозе и эхинококкозе с учётом результатов лучевьж исследований. Требуют уточнения пределы допустимых резекций печени, показания к многоэтапным операциям.
С каждым годом увеличивается количество пациентов, оперированных по поводу эхинококковьж заболеваний. Не систематизированы результаты лучевьж исследований у больньж после резекций печени. Недостаточно разработана лучевая диагностика послеоперационньж осложнений. Несмотря на большой опыт отдельных авторов, в литературе имеются лишь единичные сообщения, в которьж освещаются
данные вопросы (Мерзликин Н.В., 1991; Журавлёв ВА, 2000; Secchi MA. et al., 1996; SielaffT.D. etal., 2001; CireneiA. etal., 2001).
Недостаточно внимания уделяется проблеме пострезекционной регенераторной гипертрофии печени. Особую актуальность она приобретает при необходимости повторных оперативных вмешательств. Научные работы последних лет (Подколзин А.В., 1992; Вишневский ВА и соавт., 1995; Ogasawara К. et al., 1995; Гальперин Э.И., 2002) в определённой степени восполнили указанный пробел, однако многие важные вопросы остались вне поля зрения исследователей.
Мало разработаны вопросы диагностики рецидивов паразитарных поражений печени после оперативных вмешательств. Требуют уточнения сроки и методики исследований, лучевая семиотика при рецидивах эхинококковых заболеваний.
Нуждаются в уточнении вопросы диспансерного наблюдения, сроки реабилитации пациентов после операций по поводу эхинококковых заболеваний.
Для решения этих проблем было предпринято настоящее исследование.
Цель исследования.
Повысить эффективность диагностики альвеококкоза и эхинококкоза путем совершенствования комплексного лучевого обследования больных для проведения своевременного и целенаправленного хирургического лечения.
Задачи исследования.
1. Провести анализ возможностей клинических и лучевых методов
исследования в диагностике эхинококковых заболеваний.
-
Разработать лучевую семиотику альвеолярного и гидатидного эхинококкоза печени при различньж морфологических вариантах строения паразитарных очагов и стадиях течения заболевания. Сопоставить данные лучевых исследований при альвеококкозе и эхинококкозе печени с патоморфологическими изменениями.
-
Оценить степень выраженности компенсаторной гипертрофии интактньж отделов печени при эхинококковых заболеваниях и других очаговых поражениях органа.
4. Разработать критерии дифференциальной лучевой диагностики
эхинококковых заболеваний.
-
Определить комплекс и порядок применения современньж методов лучевой диагностики, позволяющих выявлять и дифференцировать эхинококковые заболевания по разработанным признакам.
-
Оценить роль комплексной лучевой диагностики в выборе хирургической тактики и планировании операций при альвеококкозе и эхинококкозе печени.
7. Систематизировать результаты лучевых исследований больньж
альвеококкозом и эхинококкозом после хирургического лечения, использовать их при
разработке лечебной тактики, определении сроков и критериев реабилитации
пациентов.
Научная новизна
Впервые проведено обобщающее научное исследование, посвященное целенаправленному изучению и совершенствованию комплексной лучевой диагностики альвеолярного и гидатидного эхинококкоза в хирургической клинике.
Впервые на статистически значимом клиническом материале всесторонне и в сравнительном аспекте выполнено сопоставление результатов различных лучевых исследований, интраоперационньж данньж и данных морфологического исследования удаленньж препаратов, что позволило уточнить лучевую семиотику альвеококкоза и эхинококкоза печени.
Принципиально новыми являются полученные при лучевых и патоморфологических исследованиях факты экзогенного почкования эхинококковьж кист печени, которые отражают агрессивный характер течения заболевания.
Впервые исследована лучевая семиотика эхинококковьж кист с экзогенным почкованием и инвазивным ростом. Обоснована необходимость расширения показаний крезекциям печени при эхинококкозе.
Впервые разработана магнитно-резонансная семиотика альвеококкоза печени, соответствующая многообразным патоморфологическим изменениям, отражающим степень активности паразита и выраженность ответньж реакций в организме носителя.
Определены роль и место ангиографических исследований в диагностике эхинококковьж заболеваний печени на современном этапе.
На статистически значимом материале изучена выраженность компенсаторной гипертрофии печени при альвеококкозе, эхинококкозе и других очаговых поражениях печени.
На основе анализа результатов вышеизложенных исследований разработана дифференциальная лучевая диагностика эхинококковьж заболеваний и других очаговых поражений печени.
Впервые данные комплексного лучевого обследования использованы для дополнения патогенетической концепции, объясняющей течение эхинококковых заболеваний с точки зрения защитно-приспособительных реакций в системе хозяин -паразит.
Впервые на основании анализа статистически значимого клинического материала систематизированы лучевые признаки паразитарной инвазии крупных сосудистых структур печени и нижней полой вены.
Установлена роль комплексной лучевой диагностики в выборе хирургической тактики и планировании операций при альвеококкозе и эхинококкозе печени, изучены возможности лучевых исследований у оперированных больных.
С помощью лучевых исследований уточнена динамика изменения объема оставшейся части печени после больших и предельно больших резекций печени по поводу эхинококковьж заболеваний.
Практическая значимость.
Внедрение полученных результатов в широкую клиническую практику расширяет возможности лучевых методов исследования в дифференциальной и топической диагностике альвеококкоза и эхинококкоза, сокращает сроки обследования больньж и число используемых диагностических методов, включая инвазивные.
В результате исследования определены критерии дифференциальной диагностики эхинококковьж заболеваний печени. Разработан оптимальный комплекс и порядок применения методов лучевой диагностики при хирургическом лечении больньж альвеококкозом и эхинококкозом.
Использование результатов работы позволяет в предоперационном периоде определять распространенность, стадию морфогенеза и особенности строения
паразитарных очагов, наличие осложнений, характер и выраженность хирургически значимых изменений в пораженных органах и тканях, отражающих развитие защитно-приспособительных реакций между хозяином и паразитом.
Полученные данные предоставляют возможность оценить степень хирургического риска, избрать рациональную лечебную тактику и метод оперативного лечения больных с эхинококковыми заболеваниями.
Применение результатов исследования способствует своевременной диагностике послеоперационных осложнений, рецидивов эхинококковых заболеваний печени, определению сроков и критериев реабилитации больных, повышает эффективность хирургического лечения пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Очаги альвеококкоза и эхинококкоза в печени характеризуются
разнообразием форм и многокомпонентностью морфологической структуры.
-
Современные методы медицинской визуализации позволяют оценивать особенности строения паразитарных очагов, наличие и характер осложнений, выраженность хирургически значимых изменений в печени, отражающих развитие защитно-приспособительных реакций между хозяином и паразитом.
-
Эхинококковые кисты печени обладают способностью к экзогенной везикуляции. Этот факт является обоснованием для расширения показаний к резекциям печени при эхинококкозе.
-
Рациональное применение комплекса лучевых исследований с учётом клинико-лабораторных данньж обеспечивает правильную дифференциальную и топическую диагностику альвеококкоза и эхинококкоза и способствует повышению эффективности хирургического лечения заболевших.
Реализация результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность в Кировском Зональном Центре хирургии печени и желчных путей МЗ и СР РФ, в Кировской областной клинической больнице.
Апробация работы и публикации.
Основные положения и выводы диссертационной работы изложены на заседаниях научно-практического общества рентгенологов Кировской области (2003, 2004, 2005), на областных научно-практических конференциях «Современные технологии в лучевой диагностике» (1998), «Лучевая диагностика на рубеже нового тысячелетия» (2000), в материалах четвёртой конференции хирургов-гепатологов (Тула, 1996), пятой конференции хирургов-гепатологов (Томск, 1997), пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001), Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» (Москва, 2004), на заседании Ученого Совета Института хирургии им. АВ. Вишневского РАМН (Москва, 2005).
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 377 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, шести глав собственньж результатов исследований, заключения, вьшодов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 160 рисунками, содержит 30 таблиц. Указатель литературы содержит 439 наименований работ, из них 233 отечественных и 206 зарубежных.
![Бронхофиброскопия в диагностике и лечении легочных осложнений у больных с сочетанной травмой груди [Электронный ресурс]](/i/i/4413/204412.png "Бронхофиброскопия в диагностике и лечении легочных осложнений у больных с сочетанной травмой груди [Электронный ресурс] Креймер Вадим Дмитриевич")
