Введение к работе
Актуальность темы исследования
Ежегодно в Российской Федерации до 4 человек на 1000 населения получают черепно-мозговую травму, а абсолютное число пострадавших составляет не менее 600 тысяч человек, на долю ЧМТ приходится от 25 до 40% всех травм Летальность при этой патологии возрастает по мере увеличения тяжести травмы и достигает при тяжелой степени 40-70% (Коновалов А Н, 1998) Обычно страдают активные люди трудоспособного возраста Факторами, определяющими высокую летальность, являются возраст, тяжесть первичного повреждения головного мозга, артериальная гипотензия, низкое количество баллов по ШКГ (Лебедев В В , 2000, Житинкина Н В , 2006) При этом одновременно происходят несколько процессов нарушение циркуляции и всасывания ликвора, свертывание крови, лизис сгустков, распад форменных элементов крови и насыщение ЦСЖ субстратами гемолиза, абсорбция продуктов распада и проникновение токсинов в сосудистую стенку (Fabregas N , 1998, Крылов В В и др , 2000)
Наиболее тяжелыми последствиями этих процессов являются артериальный спазм, ишемия мозга и его отек, а также нарушение проницаемости ГЭБ (Никифорова Н В , 2003, Воеводин С В , 2006, Говорова Н В , 2006) В последнее время все большее значение в патогенезе нарушений мозгового кровообращения при травме придается изменениям нитроксидергической регуляции, характеризующихся увеличением уровня метаболитов оксида азота в ликворе (Ковалев В В , 2005, Горбачев В И , 2006) Эти факторы не могут оказывать длительного воздействия на стенку артерий из-за малой концентрации и короткого периода полураспада, их повреждающее действие зависит от количества излившейся в ликвор крови и времени экспозиции воздействия (Pluta R М et al, 1997)
С учетом вышеизложенного, важнейшей задачей лечения САК, определяющей ближайший и отдаленный прогноз заболевания, является санация ЦСЖ в возможно более короткие сроки Для ее решения в последнее время активно используются процедуры очищения ЦСЖ с применением экстракорпоральной детоксикации ликвора - ликворосорбции и ликворофильтрации (Stahl Н -D et al, 2000, Семенков О Г, 2005, Миронов Н В , 2006) Однако до настоящего времени отсутствуют данные о влиянии этих методов на проницаемость ГЭБ, уровень метаболитов оксида азота и клинико-неврологические показатели
Цель исследования
Изучить эффективность ликворокорригирующих вмешательств при травматических субарахноидальных кровоизлияниях
Задачи исследования-
-
Выявить основные причины, утяжеляющие течение травматических субарахноидальных кровоизлияний на этапе оказания догоспитальной помощи
-
Изучить уровень нитрита ликвора при травматическом субарахноидаль-ном кровоизлиянии при различных типах повреждения мозга, исхода травмы и интенсивности геморрагии
-
Оценить взаимоотношение клинических проявлений черепно-мозговой травмы с показателями цереброспинальной жидкости и степенью прорыва гематоэнцефалического барьера
-
Изучить влияние методов ликворокоррекции на основные показатели цереброспинальной жидкости и степень прорыва гематоэнцефалического барьера при черепно-мозговой травме
-
Разработать новую технологию экстракорпоральной ликворокоррекции у пациентов с внутрижелудочковым мониторингом внутричерепного давления
-
Оценить клиническую эффективность включения ликворокоррекции в комплекс интенсивной терапии больных с черепно-мозговой травмой
Научная новизна
Впервые проведен комплексный анализ клинических критериев тяжести состояния больных с черепно-мозговой травмой, показателей цереброспинальной жидкости и повреждения гематоэнцефалического барьера Выявлена взаимосвязь клипико-неврологических параметров, характеризующих тяжесть состояния больных с уровнем нитритов ликвора и степенью проницаемости гематоэнцефалического барьера
Предложен новый способ выполнения ликворосорбции у больных с проводимым мониторингом внутричерепного давления при дренировшши желудочков мозга и постановкой системы Hanni-Set
Получены новые научные данные по влиянию ликворокоррекции на степень проницаемости гематоэнцефалического барьера и содержание нитритов в цереброспинальной жидкости
Отличие наиболее существенных новых научных результатов, от результатов, полученных другими авторами
В отличие от известных сведений о воздействии ликворокоррекции на клеточный, белковый, электролитный и биохимический состав цереброспинальной жидкости (Горбачев В И ,1998) вьивлено положительное влияние данный операций на нормализацию гематоэнцефалического барьера и уровень нитритов ликвора В отличие от известного метода оценки эффективности ликворокорригирующих вмешательств с помощью спектрометрии цереброспинальной жидкости (Назаров Р В , 2001), предложен способ, основанный на комплексной взаимосвязи клинико-неврологических показателей, степени прорыва гематоэнцефалического барьера и уровня нитритов ликвора, а так же предложен новый способ выполнения ликворосорбции у больных с дренированными желудочками мозга
Практическая значимость
Выявлено, что позднее поступление больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в стационар, неадекватная респираторная и инфузионно-медикаментозная терапия на догоспитальном этапе, приводят к увеличению продолжительности необходимой респираторной поддержки, сроков госпитализации, возрастанию степени неврологического дефицита и летальности
Проведенные исследования позволили обосновать разработку и внедрение новой методики комплексной количественной оценки тяжести состояния больных с тяжелой черепно-мозговой травмой
Внедрен метод выполнения ликворосорбции у больных, которым проводится мониторирование внутричерепного давления и лечение внутриче-репноой гипертензии с использованием системы Наши -set
Достоверность выводов и рекомендаций
Достаточное число клинических наблюдений (121), использование высокоинформативных и современных методик, комплексность исследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистики, является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Аппаратура комплексной сорбционной технологии (АКСТ) 3-02-220В(Россия), многофункциональный биохимический анализатор «Synchron СХ5 Весктап»(СЩА), компьютерный томограф «Siemens-ARC»(repMaHM), магнитно-резонансный томограф «Magnetom - Open» (0,25Тс)(Япония), спек-трофотометрический аппарат СФ-46М (Россия)
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
Автору принадлежит идея изучения взаимосвязи лабораторных показателей ликвора, степени прорыва гематоэнцефалического барьера и клинико-неврологическими показателями Автор принимал участие в отборе больных, планируемых для исследования, выполнял и участвовал в проведении методов экстракорпоральной ликворокоррекции у больных, с ведением необходимой документации, проводил забор проб биологических жидкостей, а также самостоятельно произвел статистическую обработку полученных результатов
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения, выводы и практические рекомендации, доложены на научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы нейрореанима-тологии» (Чита, 2003), XII научно-практической конференции посвященной 25-лстию ГИУВа "Актуальные проблемы клинической медицины" (Иркутск, 2004), научно-практической конференции "Актуальные вопросы экстракорпоральной терапии" (Москва, 2007), используются в педагогической и клинической деятельности кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской помощи и медицины катастроф Иркутского государственного института усовершенствования врачей и опубликованы в центральной научно-медицинской и патентной литературе
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 научные статьи в журналах, включенных в Перечень Высшей аттестационной комиссии Минздравсоцразвития РФ и патент на изобретение «Способ экстракорпоральной очистки цереброспинальной жидкости при заболеваниях нервной системы» №2312678 от 20 12 2007 (Приоритет изобретения от 12 12 2006 г , заявка № 2006144349)
Структура диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 125 страницах Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и обсуждения, выводов, практических рекомендаций Список литературы насчитывает 157 источников (из них 96 отечественных) Работа содержит 7 таблиц и 29 рисунков
Внедрение результатов работы
Результаты исследований внедрены в работу ГУЗ «Иркутская областная ордена «Знак Почета» клиническая больница» Основные положения работы используются в педагогической и клинической деятельности кафедр анестезиологии и реаниматологии, скорой медицинской помощи и медицины катастроф Иркутского государственного института усовершенствования врачей Получен патент на изобретение «Способ экстракорпоральной очистки цереброспинальной жидкости при заболеваниях нервной системы» №2312678 от 20 12 2007г (Приоритет от 12 12 2006 г, заявка №2006144349)
Основные положения, выносимые на защиту:
-
К критериям, негативно влияющим на течение и исход травматического повреждения головного мозга, относятся такие факторы как позднее поступление в стационар после получения травмы, неадекватная респираторная и инфузионно-медикаментозная терапия на догоспитальном этапе
-
Показатели индекса очаговой симптоматики при тяжелой черепно-мозговой травме напрямую зависят от уровня нитрита в цереброспинальной жидкости и степени повреждения гематоэнцефалического барьера
-
Ликворокорригирующие вмешательства в остром периоде травматического субарахноидалыюго кровоизлияния ускоряют сроки санации цереброспинальной жидкости, регресс неврологического дефицита, оказывают положительное влияние на стабилизацию гематоэнцефалического барьера и улучшают результаты лечения
![Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс]](/i/i/4605/210905.png "Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс] Шаталов Владимир Игоревич")
