Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материал и методы исследования 54
Глава 3. Морфологическая характеристика серозных кистоз ных опухолей поджелудочной железы 60
Глава 4. Морфологическая характеристика муцинозных ки стозных опухолей поджелудочной железы 74
Глава 5. Морфологическая характеристика внутрипротоко вых папиллярно-муцинозных опухолей поджелудочной железы 89
Глава 6. Морфологическая характеристика солидных опухолей поджелудочной железы с кистозной трансформацией структуры 121
Глава 7. Постнекротические кисты 149
Глава 8. Редкие кистозные образования поджелудочной железы 156
Заключение 178
Выводы 188
Практические рекомендации 191
Список сокращений 192
Список литературы 193
- Материал и методы исследования
- Морфологическая характеристика серозных кистоз ных опухолей поджелудочной железы
- Морфологическая характеристика муцинозных ки стозных опухолей поджелудочной железы
- Морфологическая характеристика солидных опухолей поджелудочной железы с кистозной трансформацией структуры
Введение к работе
Актуальность темы
В связи с развитием и широким применением методов диагностической визуализации органов брюшной полости, а также совершенствованием хирургической техники оперативных вмешательств на поджелудочной железе, врачи разных специальностей все чаще выявляют кистозные поражения поджелудочной железы [Степанова Ю.А., 2009; Кармазановский Г.Г., 2012]. При этом распространенность бессимптомных кистозных образований варьирует от 0,7 до 24,3% в зависимости от применяемых методов исследования [Kimura W., et al., 1995; Spinelli K. S. et al., 2004; Jani N. et al., 2011] и в среднем составляет 2,6% [Laffan T. A. et al., 2008]. Известно, что практически всегда в клинике возникают определенные трудности при проведении дифференциальной диагностики такого рода кистозных поражений и определении оптимальной лечебной тактики [Гришанков С.А., 2006; Кубышкин В.А. и др., 2006; Маев И.В. и др., 2009; Горин Д.С., 2011].
Бльшая часть кистозных поражений поджелудочной железы представлена воспалительными (постнекротическими) интра- или экстрапанкреатическими псевдокистами, образующимися чаще всего в исходе острого деструктивного панкреатита. Наиболее важное значение в современной клинике, несомненно, имеет диагностика и адекватное лечение больных с кистозными опухолями поджелудочной железы [Кубышкин В.А. и др., 2012; Cameron J.L. et al., 2001; Brugge W.R. et al., 2004; Lachter J. et al., 2011; Salvia R. et al., 2012].
Кистозные опухоли составляют 10-15% от всех кистозных образований и примерно 1% от всех опухолевых поражений поджелудочной железы [Carlson S.K. et al., 1998]. Они включают в себя различные доброкачественные, пограничные и злокачественные новообразования, являющиеся либо изначально кистозными, либо возникшими в результате кистозной дегенерации солидных опухолей [Казанцева И.А. и др., 2002; Гуревич Л.Е., 2012; Brugge W.R. et al., 2004].
Впервые гистологические признаки серозных и муцинозных кистозных опухолей описали J. Compagno и J.E. Oertel в 1978 году. В 1982 году K. Ohashi с соавт. описали подтип кистозных муцинозных новообразований поджелудочной железы – внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли. Однако лишь в 1996 году специалисты ВОЗ выделили внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли из группы муцинозных кистозных опухолей [Kloppel G. et al., 1996].
За последние годы существенно возрос объём патоморфологического исследования биопсийного и операционного материала поджелудочной железы, что требует от патологоанатома поиска новых критериев дифференциальной диагностики кистозных поражений и определения биологического поведения новообразований [Гуревич Л.Е., 2003; Пожарисский К.М. и др., 2012; Kloppel G. et al., 2001; Parra-Herran C.E. et al., 2010]. В этой связи актуальной задачей является разработка алгоритма морфологической диагностики кистозных поражений поджелудочной железы, необходимого для определения дифференциально-диагностических признаков опухолевых и неопухолевых поражений, а также доброкачественных, пограничных и злокачественных новообразований.
Цель исследования:
дать комплексную патоморфологическую характеристику и разработать критерии морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы.
Задачи исследования:
-
Изучить морфологические характеристики и определить критерии морфологической диагностики серозных кистозных опухолей.
-
Изучить морфологические особенности и разработать критерии дифференциальной морфологической диагностики муцинозных кистозных опухолей.
-
Изучить морфологические особенности различных типов внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей (ВПМО).
-
Установить дифференциально-диагностические морфологические критерии муциозных кистозных и внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей.
-
Определить критерии морфологической диагностики солидно-псевдопапиллярных опухолей (СППО).
-
Провести дифференциальную диагностику солидно-псевдопапиллярных опухолей и нейроэндокринных опухолей (НЭО) поджелудочной железы, претерпевших кистозную трансформацию.
-
Провести сравнительное морфологическое изучение кистозных опухолей и постнекротических кист поджелудочной железы.
-
Разработать алгоритм морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы.
Научная новизна
Дана подробная морфологическая характеристика и определены критерии морфологической диагностики серозных кистозных опухолей поджелудочной железы.
Разработаны критерии дифференциальной морфологической диагностики муцинозных кистозных опухолей (аденомы, пограничной формы, карциномы), позволяющие определить вид и объем оперативного вмешательства.
Впервые определены морфометрические и плоидометрические, а также морфологические особенности и иммунофенотип внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей, определяющие прогноз заболевания.
Установлены дифференциально-диагностические морфологические критерии муцинозных кистозных и внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей.
Впервые определены морфометрические и плоидометрические характеристики, а также иммуногистохимические особенности и критерии морфологической диагностики солидно-псевдопапиллярных опухолей.
Установлены дифференциально-диагностические морфологические критерии солидно-псевдопапиллярных опухолей и нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы с кистозной трансформацией их структуры.
Установлены критерии злокачественности различных типов кистозных опухолей поджелудочной железы.
Выявлены отличительные признаки неопухолевых кистозных образований и кистозных опухолей поджелудочной железы.
Разработан оригинальный алгоритм морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы.
Практическая значимость работы
Разработаны критерии морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы. Основными дифференциально-диагностическими признаками новообразований являются вид эпителия, выстилающего кисты, выраженность атипии клеток и их иммунопрофиль. Важными показателями при проведении дифференциальной диагностики также являются локализация образования и его связь с протоковой системой поджелудочной железы (с главным протоком и его ветвями).
Предложенный алгоритм морфологической диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы позволяет четко определить необходимый объем морфологических исследований, повысить качество результатов патоморфологического исследования биопсийного и операционного материала.
На основании предложенного комплекса гистологических, иммуногистохимических, гистохимических и морфометрических методик установлены критерии злокачественности кистозных опухолей поджелудочной железы, позволяющие объективно оценивать особенности биологического поведения опухоли и радикальность проведенной операции в каждом конкретном наблюдении.
Положения, выносимые на защиту
-
В основе точной полноценной дифференциальной диагностики кистозных опухолей поджелудочной железы лежит комплексное морфологическое исследование операционного и биопсийного материала. Разработанный алгоритм включает в себя выявление связи кистозных образований с протоками, определение типа выстилающего эпителия, его иммунофенотипа и степени злокачественности.
-
Характерными морфологическими признаками опухолевых клеток эпителиальной выстилки серозных цистаденом поджелудочной железы являются положительная ШИК-реакция цитоплазмы, обусловленная наличием гранул гликогена, а также одновременная экспрессия (коэкспрессия) низкомолекулярных цитокератинов (7, 8, 18, 19 типов), ЭМА, MUC6 и бета-катенина.
-
Основными гистологическими критериями муцинозных кистозных опухолей являются наличие эпителиальной выстилки, с коэкспрессией в её клетках цитокератинов (8, 18, 19), СА 19-9, MUC5AC и MUC6, а также овариоподобной стромы, клетки которой экспрессируют рецепторы прогестерона и эстрогена.
-
Для верификации ВПМО необходимо установить связь с протоком (главным или периферическими), иммунофенотип клеток и степень злокачественности. Показателями злокачественного новообразования являются клеточный атипизм, фигуры митоза и высокий индекс пролиферативной активности (более 20% Ki-67 положительных клеток).
-
Характерными морфологическими признаками СППО являются псевдососочковые и солидные структуры, ядра опухолевых клеток типа «кофейных зерен», своеобразный иммунофенотип (экспрессия виментина, альфа-1-антитрипсина, альфа-1-антихемотрипсина, СD56, нейрон-специфической энолазы, цитокератина 8, циклина D1, бета-катенина, Е-кадхерина, рецепторов прогестерона).
-
При дифференциальной диагностике СППО и НЭО следует учитывать различный характер экспрессии маркеров межклеточной адгезии: для клеток СППО характерна ядерная и цитоплазматическая экспрессия Е-кадхерина и бета-катенина, а клеток НЭО – мембранная.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической цитоморфологии» (Санкт-Петербург, 2007), конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез» (Москва, 2007), V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, 2008), III международной конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (Москва, 2008), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием к 100-летию профессора П.Г. Подзолкова (Красноярск, 2008), конференции «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (Москва, 2008), 10-м Юбилейном Славяно-Балтийком форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2008» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии ВМА им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2009), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), 22-м Европейском конгрессе патологов (Флоренция, 2009), XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 100-летию российского общества патологоанатомов (Санкт Петербург, 2009), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии» (Волгоград, 2010), VIII Всероссийской конференции по патологии клетки (Москва, 2010), XXVIII Международном конгрессе Международной академии патологии (Сан-Пауло, 2010), Дальневосточной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Владивосток, 2011), 43-м съезде членов Европейского панкреатологического клуба (Магдебург, 2011), 23-м Европейском конгрессе патологов (Хельсинки, 2011), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Санкт-Петербург, 2011), 24-м Европейском конгрессе патологов (Прага, 2012), на XVI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2012) и на совместной конференции сотрудников кафедры патологической анатомии и клинической патологической анатомии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, патологоанатомического отделения Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗ г. Москвы и патологоанатомического отделения ФГБУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенной работы внедрены в практическую работу патологоанатомического отделения Городской клинической больницы № 1 имени Н.И.Пирогова ДЗ г. Москвы, Городской клинической больницы № 14 имени В.Г. Короленко ДЗ г. Москвы, используются в материалах лекций и практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре патологической анатомии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, а также в курсе лекций для слушателей кафедры патологической анатомии, цитологии и молекулярной патологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России.
Публикации
По результатам исследований опубликовано 69 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации, 20 из них в журналах, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 222 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 267 литературных источников, из которых 34 отечественных и 233 зарубежных. Работа иллюстрирована 113 рисунками (включающими диаграммы и схему) и 12 таблицами.
Материал и методы исследования
Следует отметить, что серозные цистаденомы достаточно часто сочетаются с другими новообразованиями или врожденной патологией поджелудочной железы. Так, описано сочетание серозной кистоз-ной опухоли с протоковой аденокарциномой (Nitta Н. et al., 2008), а также нейроэндокринными аденомами и карциномами (Mohan Н. et al., 2007; Blandamura S. et al., 2007). В 22% наблюдений отмечается сочетание опухоли с новообразованиями других органов и тканей (Tarpila Е. et al., 1989; Iacono С. et al., 1996), в частности, с опухолями яичников (Colonna J. et al., 2008). Иногда у пациентов имеется сахарный диабет.
Муцинозные кистозные опухоли
Муцинозные кистозные опухоли (МКО) относятся к редким новообразованиям поджелудочной железы, и составляют от 2 до 5% от всех опухолей её экзокринной части. Встречаются они почти исключительно у женщин, чаще в возрасте 40-50 лет (хотя описаны наблюдения данных образований у пациенток в возрасте от 14 до 80 лет) (Щеголев А.И., 2007, Goh В. К. et al., 2006). Такая особенность, а также наличие у образований овариоподобной стромы могут свидетельствовать о существовании общего предшественника некоторых опухолей поджелудочной железы и яичников (Warshaw A.L. et al., 1990). Однако следует отметить, что в литературе описаны наблюдения МКО поджелудочной железы у мальчика в возрасте 1 года (Lau S.T. et al., 2004) и у 43-летнего мужчины (Wouters К. et al., 1998). Основными симптомами заболевания являются жалобы пациентов на боль, нарушение и потерю аппетита, а также наличие объемного образования в брюшной полости. Достаточно редко заболевание осложняется желтухой или синдромом портальной гипертензии. В 26% наблюдений отмечается бессимптомное течение (Le Borgne J. et al., 1999), в связи с чем необходимо упомянуть о работе К. Ishikawa с соавт. (2007), в которой авторы приводят наблюдение муцинозной цистаденомы поджелудочной железы у беременной женщины 33 лет. Бессимптомная кистозная опухоль была случайно выявлена на 4-ом месяце беременности и имела диаметр 12 см; через 2 месяца после родов диаметр опухоли достиг 18 см, и образование было удалено посредством дистальной панкреатэктомии.
Наличие в МКО слизистого содержимого и отсутствие сообщений с протоками поджелудочной железы предопределяют хорошие диагностические возможности для лучевых методов исследования (Nishihara К. et al., 1996).
Основными микроскопическими признаками данных новообразований являются: высокий цилиндрический муцин-продуцирующий эпителий, формирующий папиллярные структуры и клеточная строма, напоминающая строму яичников, с участками гиалиноза и кальцино-за.
При цитологическом исследовании обращает на себя внимание густой тягучий аспират, в котором целесообразно определять уровни онкомаркеров СА 72-4, ТРА и CF 15-3. Так, концентрация последнего более 100 нг/мл свидетельствует о злокачественной форме опухоли (Lewandrowski К.В. et al., 1995). При этом большинство цитологических критериев не являются специфичными, поскольку они характерны и для внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей. Кроме того, муцинозная цистаденокарцинома может сочетаться с муцинозной цистаденомой, поэтому морфологическое заключение будет касаться лишь той опухоли, из которой был взят аспират или биоптат (Del Vecchio М.Т. et al., 2002).
Наличие «овариоподобной» стромы - это свидетельство существования общего предшественника таких опухолей в поджелудочной железе и яичниках (Warshaw A.L. et al., 1990).
Внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли В 1980 и 1982 гг. К. Ohashi и К. Takagi описали четыре наблюдения своеобразных муцин-продуцирующих опухолей, которые сочетались с расширением Вирсунгова протока и протрузией большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем такое сочетание получило название «триада Охаши» (Ohashi), а сами новообразования были названы внутрипротоковыми папиллярно-муцинозными опухолями (ВПМО) (Sessa et al., 1994). Справедливости ради необходимо отметить, что первое описание ВПМО, видимо, все-таки принадлежит G. Haban, который еще в 1936 г отмечал папилломатоз протока поджелудочной железы. До 1990 г считалось, что такие опухоли встречаются очень редко. В дальнейшем уточнение критериев их дифференциальной диагностики привело к тому, что эти образования стали выявляться (а точнее, диагностироваться при морфологическом исследовании) все чаще и чаще.
Морфологическая характеристика серозных кистоз ных опухолей поджелудочной железы
Работа выполнена на кафедре патологической анатомии и клинической патологической анатомии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Работа основана на комплексном морфологическом изучении операционного материала пациентов с опухолями и опухолеподобны-ми изменениями поджелудочной железы, находившихся на лечении в Институте хирургии имени А.В. Вишневского и Городской клинической больнице № 1 г. Москвы в 2004-2009 гг. В качестве контроля было отобрано 10 образцов ткани неизмененной поджелудочной железы в ходе аутопсийного исследования лиц в возрасте 30-60 лет, не страдавших заболеваниями поджелудочной железы.
В результате проведенного комплексного морфологического исследования операционного материала от 406 пациентов с заболеваниями поджелудочной железы установлено, что 189 наблюдений составили опухолевые поражения и 217 - неопухолевые. В 222 наблюдениях имели место кистозные поражения железы (таблица 4). Из них у 75 пациентов нами диагностированы истинные кистозные опухоли: серозная цистаденома (СЦА) у 25 пациентов, муцинозные кистозные опухоли (МКО) - у 30, внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли (ВПМО) - у 20. В 32 наблюдениях выявлены солидные опухоли с наличием дегенеративных полостных образований (участков распада): солидно-псевдопапиллярные опухоли (СППО) -у 19, нейро-эндокринные опухоли (НЭО) - у 8 и аденокарциномы (АК) - у 5 пациентов. У 100 пациентов был установлен диагноз постнекротической псевдокисты. В 12 наблюдениях диагностирована дуоденальная дистрофия. В 3-х наблюдениях были выявлены редкие кистозные поражения поджелудочной железы: тератома, кистозная лимфангиома и энтерогенная киста.
Макроскопическое исследование и вырезку материала осуществляли согласно общепринятым рекомендациям (Rosai J., 2004) с обяза тельным исследованием краев резекции. Вырезанные кусочки ткани, толщиной не более 5 мм фиксировали в 10% нейтральном формалине. Гистологическую проводку вырезанных кусочков осуществляли в автоматическом режиме с использованием гистопроцессора карусельного типа Citadel 2000 (Shandon, Германия) по общепринятой методике. После гистологической проводки материал заливали в парафин и при помощи роторного микротома готовили срезы толщиной 4-5 мкм. Полученные срезы депарафинировали и окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной схеме (Коржевский Д.Э. и др., 2010). При необходимости проведения гистохимического исследования срезы окрашивали муцикармином, реактивом Шиффа с использованием готовых наборов (Bio-optica, Италия).
Цитологическое исследование проводили на мазках-отпечатках стенки кистозного образования, а также мазках, полученных после центрифугирования аспирата из кистозного образования, окрашенных азур-эозином по стандартной методике (Шапиро Н.А., 2008).
Иммуногистохимическое исследование с использованием панели маркеров, представленных в таблице 5, проводили по общепринятой методике (Петров СВ. и др., 2012; Пешков М.В., 2012) на депарафи-нированных срезах толщиной 3 мкм, расположенных на стеклах, покрытых L-полилизином. Предварительную демаскировку антигена проводили путем кипячения образцов в растворе цитратного буфера с рН 6,0 или буферном растворе с высоким рН (8,0) в соответствии с инструкцией к антителу в программируемой барокамере «Retriver 2000» (Dako, Дания). Блокирование эндогенной пероксидазы проводили путем обработки срезов 0,3% раствором перекиси водорода в течение 15 мин. В качестве фонового красителя использовали гематоксилин Гарриса. Количественную оценку экспрессии ядерных маркеров проводили при помощи телевизионного анализатора изображения «МЕКОС-Ц1». Определение плоидности ядер опухолевых клеток проводили на препаратах, окрашенных по Фельгену. При помощи телевизионного анализатора изображения «МЕКОС ЦІ» определяли площадь и периметр ядер, а также содержание ДНК в ядрах опухолевых клеток и эн-докриноцитов непораженных островков Лангерганса. На основании морфометрических показателей рассчитывали фактор формы (ФФ), а также показатель пролиферативной активности (ППА) и коэффициент анэуплоидии (КА) ядер (Автандилов Г.Г., 2006). Содержание ДНК выражали в единицах плоидности (с), эталоном диплоидного набора служили показатели ядер лимфоцитов. Показатель пролиферативной активности характеризует увеличение содержания в ядрах опухолевых клеток количества ДНК за счет синтеза генетического материала, который в выборке клеток суммарно превышает стандартный диплоидный уровень (2с). Коэффициент анэуплоидии отражает отношение количества ядер с плоидностью выше 4с (анэуплоидные ядра) к остальным ядрам с плоидностью 4с и меньше.
Электронно-микроскопическое исследование проводили в лаборатории электронной микроскопии ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава России (заведующий - доктор биологических наук И.А. Чекмарёва). Для исследования вырезали кусочки ткани размером приблизительно 1 мм , фиксировали их в 2,5% растворе глутарового альдегида и 1% растворе четырехокиси осмия, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации (50, 70, 96 и 100%), пропитывали в смеси окиси пропилена с эпон-аралдитовой смолой; заливали эпон-аралдитовой смесью в капсулы, которые помещали на 48 часов в термостат при температуре 60С. Из полученных блоков готовили полутонкие срезы толщиной 1,5-2 мкм, окрашивали их толуидиновым синим. После предварительного микроскопического изучения полутонких срезов вырезали пирамидки с таким
Морфологическая характеристика муцинозных ки стозных опухолей поджелудочной железы
По мнению ряда авторов, развитие такого рода мезенхимально-го компонента в муцинозных цистаденомах обусловлено наличием способности к пролиферации элементов закладки яичников в поджелудочной железе, возникших в эмбриогенезе. Известно, что на 6-7 неделе внутриутробного развития зачатки левого яичника и дорсальной части (тела и хвоста) поджелудочной железы находятся в непосредственной близости друг от друга (Aikawa Е. et al., 1994). Выработка примордиальными клетками яичников гормонов и факторов роста ведет к повышенной пролиферации эпителия железы с формированием муцин-секретирующих кист, а также к образованию специфической овариоподобной стромы (Zamboni G. et al., 1999).
Наряду с этим, считаем необходимым отметить, что иногда при изучении криостатных препаратов во время срочного гистологического исследования в стенке кистозной опухоли не удается обнаружить эпителиальную выстилку. Выявление овариоподобной стромы в таких случаях является, на наш взгляд, весомым аргументом для постановки диагноза муцинозной кистозной опухоли. При этом рекомендуется иссекать несколько фрагментов стенки кисты, преимущественно из той области, где находятся внутриполостные тканевые разрастания или перегородки.
При МКОП цилиндрический муцин-продуцирующий эпителий, выстилающий кисты, образует сосочковые структуры или криптооб-разные инвагинации. Ядра клеток располагаются базально, в части клеток отмечалась утрата полярности, при этом размеры, форма и степень окрашивания ядер значительно варьировали. Ядрышки были хорошо заметны. Отмечались фигуры митоза, умеренная дисплазия и псевдостратификация эпителия. Строма опухоли, как было указано выше, представлена клеточной соединительной тканью, напоминаю
В наблюдениях МЦАК при микроскопическом исследовании установлено, что выстилающий кисты эпителий был с признаками тяжелой дисплазии. Эпителиальные опухолевые клетки характеризовались выраженной атипией ядер и большим количеством митозов, они формировали сосочковые или ветвящиеся структуры (рис. 21). Во всех наблюдениях отмечалась инвазия в стенки кист и в фиброзные перегородки опухоли. Подлежащая овариоподобная строма была выражена слабо.
При всех формах муцинозных кистозных опухолей в окружающей ткани поджелудочной железы отмечались признаки хронического панкреатита в виде клеточных инфильтратов, участков склероза и атрофии ацинусов. В эпителиальных клетках, выстилающих протоки, как правило, наблюдались признаки гиперсекреции муцина. Наличием слизи обусловлено выраженное окрашивание цитоплазмы альциано-вым синим и муцикармином (рис. 22).
При иммуногистохимическом исследовании в эпителиальной выстилке всех МКО была выявлена экспрессия С А 19-9 (рис. 23), MUC5AC (рис. 24), MUC6 и цитокератинов 8, 18, 19. В бокаловидных клетках отмечалась положительная реакция на MUC2 и цитокератин 20. В инвазивном компоненте МЦАК выявлена положительная реакция на MUC1. Клетки овариоподобной стромы экспрессировали ви-ментин и альфа-гладкомышечный актин. В ядрах клеток овариоподобной стромы во всех препаратах отмечалась положительная реакция с антителами к рецепторам прогестерона (рис. 25) и эстрогена. При этом процент окрашенных ядер варьировал от 20 до 100% во всех группах опухолей. По данным литературы, положительная реакция с антителами к рецепторам эстрогена и прогестерона в клетках оварио
Экспрессия рецепторов прогестерона в клетках овариоподобной стромы, ув. 630. подобной стромы определялась в диапазонах от 11 до 62% и от 48 до 100% наблюдений, соответственно (Zamboni G. et al., 1999; Нага Т. et al., 2002; Izumo A. et al, 2003).
При изучении пролиферативной активности клеток по экспрессии Ki-67 нами было установлено, что клетки овариоподобной стромы характеризуются очень низким уровнем пролиферации: от 0,1 до 1%, вне зависимости от злокачественного потенциала опухоли. В опухолевых клетках эпителиальной выстилки МЦАК выявлен высокий индекс пролиферативной активности - 30-50%, в то время как при МКОП он был значительно ниже и составлял от 3 до 20% (рис. 26). В наблюдениях МЦА количество Ki-67-позитивных клеток в эпителиальной выстилке было минимальным - от 0,1 до 1,5%. Характерным дифференциально-диагностическим признаком МКОП, позволяющим отличить ее от МЦАК, является отсутствие экспрессии белка р53.
При цитологическом исследовании содержимого муцинозной кисты характерно обнаружение крупных клеток, расположенных в виде пластов (рис 27), содержащих муцин в цитоплазме, а также большое количество внеклеточного муцина. Основные цитологические характеристики мазков-отпечатков выстилки МКО представлены в таблице 7.
Электронно-микроскопическое исследование подтверждает наличие гранул муцина в эпителии, в свою очередь ультраструктурные признаки клеток овариоподобной стромы свидетельствуют об их возможной миофибробластической дифференцировке.
Сравнительная морфологическая характеристика муцинозных кистозных опухолей приведена в таблице 8.
Таким образом, муцинозные кистозные опухоли поджелудочной железы представляют собой особую группу новообразований, не имеющих связи с протоками железы и построенных из муцин-продуцирующего эпителия с прилежащей овариоподобной стромой.
Морфологическая характеристика солидных опухолей поджелудочной железы с кистозной трансформацией структуры
Полученные нами данные, в целом, согласуются с данными литературы о том, что злокачественные формы ВПМО, в том числе инва-зивные, значительно чаще сопровождаются экспрессией MUC1 (Basturk О. et al., 2009). Известно, что MUC1 является одним из муцинов, экспрессия которого в опухолевых клетках ассоциирована с плохим прогнозом, злокачественной трансформацией и резистентностью к генотоксическим противораковым препаратам (Wei X. et al., 2005; Banerjee S. et al., 2012), а также инвазией (Singh Р.К. et al., 2007) и опухолевой прогрессией (Schroeder J.A. et al., 2004). В свою очередь, было показано, что отсутствие экспрессии MUC1 коррелирует со снижением пролиферативной активности, инвазии и частоты митозов в клетках протоковой аденокарциномы лоджелудочной железы как in vivo, так и in vitro (Besmer D.M. et al., 2011).
Следует отметить, что нередко в ткани новообразования одновременно определялись сосочки и клетки, характерные для различных типов ВПМО. В таких случаях тип новообразования определяли по доминирующему компоненту. Такой подход к постановке диагноза мы считаем обоснованным, поскольку при прогрессии опухоли менее злокачественный желудочный тип ВПМО может трансформироваться в более злокачественные типы - кишечный, панкреато-билиарный, а в последующем и в онкоцитарный (Furukawa Т. et al., 2005; Ban S. et al., 2006).
Важным клиническим аспектом лечения ВПМО является радикальное хирургическое удаление опухоли. В связи с этим мы рекомендуем по возможности всегда проводить срочное гистологическое исследование краев резекции во время операции.
Согласно данным литературы, пятилетняя выживаемость пациентов с аденомами и пограничными типами ВПМО достигает 100%. Прогноз у пациентов с внутрипротоковой папиллярно-муцинозной карциномой зависит от наличия или отсутствия признаков инвазии, а в случае их наличия - от гистологического типа инвазивной адено-карциномы. Инвазивная карцинома при ВПМО подразделяется на два типа: инвазивную аденокарциному, нагоминающую обычную прото-ковую аденокарциному, и инвазивную коллоидную (муцинозную не-кистозную) аденокарциному. Инвазивные внутрипротоковые папил-лярно-муцинозные карциномы второго типа характеризуются значительно лучшим прогнозом, пятилетняя выживаемость при них составляет 55% (Adsay N.V., 2002; Fumkawa Т. et al., 2005).
Необходимо отметить, что в ряде наблюдений ВПМО, сопровождающихся значительным расширением ветвей ГПП и выраженными дегенеративными изменениями, бывает крайне трудно дифференцировать их с постнекротическими кистами поджелудочной железы, образующимися при хроническом панкреатите.
Приводим собственное наблюдение.
Пациент Б., 61 года при поступлении предъявлял жалобы на боли в эпигастрии, умеренную слабость. Из анамнеза заболевания установлено, что симптомы со стороны ЖКТ появились 7 лет назад в виде болей в эпигастральной области и изжоги. Выполнена гастроскопия, биопсия, при которой был установлен диагноз гастрит. Проводилась консервативная терапия с положительным эффектом. 4 года назад имел место резкий болевой приступ прошедший самостоятельно, тогда же появилась тошнота и слабость. Через полгода вновь возник приступ опоясывающих болей. Госпитализирован в клинику внутренних болезней им. Е.М. Тареева, где при КТ диагностированы признаки хронического панкреатита, псевдокисты поджелудочной железы, размером 8x6 см и 4x3 см. Госпитализирован в Институт хирургии, где была проведена попытка трансгастрального дренирования кисты под эндоскопическим контролем, однако рассечь стенку желудка не удалось по техническим причинам. Там же проведена лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, наружное дренирование кисты. Через месяц пациент вновь отметил ухудшение состояния, в связи с чем была проведена лапаротомия, дренирование полости кисты, некрсеквестрэктомия. В удовлетворительном состоянии был выписан. Через два месяца пациент снова отмечает ухудшение состояния, повышение температуры тела до 39 градусов. Проводилась консервативная терапия, без эффекта. Учитывая сохраняющуюся гипертермию, данные КТ (панкреонекроз, абсцесс сальниковой сумки, инфаркт селезёнки (?)) пациент в срочном порядке был прооперирован. На операции имеет место панкреонекроз, абсцесс сальниковой сумки. Выполнена ревизия брюшной полости, вскрытие и дренирование полости абсцесса. В дальнейшем на фоне лечения у пациента отмечен уход гипертермии, нормализация лабораторных показателей. Через 3 месяца пациент отметил ухудшение состояния, когда появились боли в эпигастральной области и области левого подреберья, слабость, тошнота. Амбулаторно выполнено УЗИ брюшной полости, при котором диагностировано кистозное образование в проекции тела-хвоста поджелудочной железы (постнекротическая киста), размер образования 75x70x48 мм. Госпитализирован в Институт хирургии для дообследования и определения тактики лечения.
