Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.Солидно-псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы 11
1.1. Эпидемиология 11
1.2. Вопросы классификации 12
1.3. Клинические данные 13
1.4. Макроскопическая характеристика 14
1.5. Гистологическая, цитологическая и ультраструктурная характеристика .15
1.6. Вопросы гистогенеза 16
1.7. Иммуногистохимическая и молекулярно-биологическая характеристика 18
1.8. Дифференциальная диагностика 26
1.9. Прогноз и критерии злокачественности 29
1.10. Лечение 32
1.11. Заключение 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Морфологическое исследова ние 35
2.2 Иммуногистохимическое исследование .38
2.3 Цитологическо е исследование 39
2.4 Электронномикроскопическое исследование 40
2.5 Молекулярно-генетические исследования методом флюоресцентной гибридизации insitu(FISH-метод) 41
Глава 3. Результаты собственных исследований: морфологическая и молекулярно-биологическая характеристика солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы .42
3.1 Клиническая характеристика .42
3.2. Морфологическая характеристика 42
3.3 Иммуногистохимическия характеристика 57
3.4. Цитологическая характеристика .75
3.5. Ультраструктурная характеристика 78
3.6. Молекулярно-генетические изменения 86
3.7. Наблюдения из практики 89
Глава 4. Обсуждения полученных результатов .102
Выводы 119
Список литературы
- Макроскопическая характеристика
- Прогноз и критерии злокачественности
- Электронномикроскопическое исследование
- Цитологическая характеристика
Введение к работе
Актуальность исследования
Солидно-псевдопапиллярные опухоли (СППО) являются редкими и малоизученными новообразованиями поджелудочной железы (ПЖ). Они составляют 0,2-2,7% от общего числа злокачественных опухолей и около 6% - от ее экзокринных новообразований [Santini D., et al., 2006]. По данным других исследователей, СППО встречаются более чем в 24% наблюдений резецированных кистозных новообразований ПЖ и в 30% - всех опухолей ПЖ у пациентов в возрасте до 40 лет [Solcia E., et al., 1997; Kloppel G., et al., 2001]. В 1996 г. эксперты ВОЗ выделили СППО в отдельную нозологическую форму в группе опухолей экзокринной части ПЖ с пограничным потенциалом злокачественности [Kloppel G., et al., 1996]. Тем не менее, критерии злокачественности данного вида новообразований разработаны недостаточно. С учетом клинического поведения СППО, а также с открытием скрытых мутаций в определенных онкогенах, в новой редакции гистологической классификации опухолей пищеварительного тракта СППО рассматриваются как злокачественные новообразования (ICD-O 8452/3; WHO, 2010 г.) [Bosman F.T., et al., 2010]. Несмотря на это, ряд таких опухолей отличается доброкачественным клиническим поведением, поэтому вопрос об их потенциальной злокачественности остается дискутабельным.
Термин «солидно-псевдопапиллярная опухоль» и множество его синонимов дают возможность судить лишь о морфологической характеристике новообразования, в то время как гистогенез этих опухолей до настоящего времени остается не ясным. Гипотезы гистогенеза СППО основаны на результатах исследований иммуногистохимической (ИГХ) экспрессии определенных маркеров, а также ультраструктурных особенностей опухолевых клеток [Cao D., et al., 2006, ., et al., 2009, Bergmann F., et al., 2011, ., et al., 2011]. Однако ни одна из существующих гипотез гистогенеза СППО не утвердилась в качестве окончательной.
Для ИГХ диагностики СППО используют достаточно большой набор антител (АТ), часто не обладающих специфичностью. Нередко на предоперационном этапе, имея небольшие по объему образцы ткани и используя минимальный набор АТ, врачу-патологоанатому необходимо верифицировать диагноз для определения дальнейшей тактики лечения. Оптимальная ИГХ панель для СППО требует дальнейшей разработки и уточнения.
Благодаря внедрению молекулярных методов исследования, стало возможным определение мутаций различных генов, характерных для каждой опухоли человека. Единственным нарушением, обнаруженным в более чем 90% СППО, является мутация в 3-м экзоне гена -катенина (CTNNB1) [Abraham S.C., et al., 2002]. -катенин является важным звеном канонического WNT-пути, играющего главную роль в патогенезе СППО, а также опухолей стромы полового тяжа, например в гранулезоклеточной опухоли яичника (ГКОЯ) [Lague M., 2008; Boyer A., et al., 2009]. Сходные молекулярные нарушения в СППО и ГКОЯ дают направление для поиска общих морфологических признаков и сходных путей гистогенеза этих новообразований.
Цель исследования: повышение качества диагностики солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы и уточнение ее гистогенеза на основании результатов клинико-морфологического, иммуногистохимического, цитологического, ультраструктурного и молекулярно-биологического методов исследования.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические и морфологические особенности солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы.
2. Изучить иммуногистохимический профиль солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы и разработать оптимальную панель антител для ее диагностики и проведения дифференциального диагноза с другими панкреатическими новообразованиями.
3. Изучить цитологические и ультраструктурные особенности строения клеток солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы.
4. Определить при помощи флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) молекулярные нарушения в генах CTNNB1, C-Myc, N-Myc в клетках солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы.
5. Сравнить иммуногистохимические, ультраструктурные и молекулярно-биологические характеристики солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы с опухолями стромы полового тяжа для уточнения ее гистогенеза.
6. Выявить на основе полученных данных морфологические критерии злокачественности солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы.
Научная новизна
Проведено комплексное гистологическое, иммуногистохимическое, цитологическое, электронно-микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование 26 случаев солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы. Получены новые данные, относящиеся к молекулярно-биологической характеристике опухоли, а именно, обнаружена амплификация гена N-Myc.
Разработана оптимальная иммуногистохимическая диагностическая панель антител, определены морфологические признаки злокачественного течения солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы.
В результате проведенного сравнительного комплексного морфологического исследования солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы и гранулезоклеточной опухоли яичников получены новые доказательства теории ее гистогенеза, основанной на положении об эмбриональной миграции зародышевых клеток яичников в поджелудочную железу на ранних этапах органогенеза.
Практическая значимость работы
Разработана иммуногистохимическая панель антител для диагностики и дифференциальной диагностики солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы. Определены морфологические признаки злокачественного течения солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы, что в клинической практике позволит прогнозировать вероятность метастазирования и развития ее рецидивов.
Основные положения, выносимые на защиту
Для морфологической диагностики, дифференциальной диагностики и прогнозирования биологического поведения солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы необходимо иммуногистохимическое исследование с использованием панели антител к CD99, -катенину, рецепторам прогестерона, синаптофизину и виментину; характерна амплификация гена N-Myc. Специфическими цитологическими признаками являются группы мелких мономорфных клеток, формирующие сосочки или «веерообразные» структуры вокруг тонких фибро-васкулярных стержней, а в ядрах клеток опухоли - продольные бороздки (ядра вида «кофейных зерен»). Достоверными признаками злокачественности являются размеры опухоли более 7 см и пролиферативный индекс Ki-67, превышающий 2%.
На ультраструктурном уровне клетки солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы и гранулезоклеточной опухоли яичников имеют много общих признаков, что в совокупности со сходным морфологическим строением и биологическим потенциалом подтверждает теорию гистогенеза солидно-псевдопапиллярной опухоли, основанную на положении об эмбриональной клеточной миграции зародышевых клеток яичников в поджелудочную железу на ранних этапах органогенеза.
Внедрение результатов в практику
Полученные в работе данные по морфологическим, иммуногистохимическим, цитологическим, электронно-микроскопическим и молекулярно-биологическим особенностям солидно-псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы используются в практической работе в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России, ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздрава РФ и ГУ «Центральный Научно-исследовательский институт гастроэнтерологии» ДЗ г. Москвы. Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.
Апробация материалов диссертации
Основные материалы диссертации доложены на совместном Российско-Германском медицинском форуме “Diseases of the Pancreas. Innovations in Diagnostics and Therapy” (Санкт-Петербург, 2013 г.), 25th European Congress of Pathology (Лиссабон, 2013 г.).
Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Минздрава России (11.12.2013 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 - в журналах, входящих в перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
Макроскопическая характеристика
V.K.Frantz в 1959 г. выделил у трех больных СППО как отдельную клиническую форму [53]. G. Klppel c соавт. четко документировал пять клинических наблюдений в 1981 г. [86]. В дальнейшем, по мере выявления и описания подобных новообразований, было предложено множество терминов для обозначения этих опухолей: «опухоль Франтца (Frantz)», «опухоль Хамоди (Hamoudi)», «солидно-папиллярная опухоль», «папиллярно-солидная опухоль», «папиллярно-кистозная опухоль», «солидно-кистозная опухоль», «солидно-кистозно-папиллярная эпителиальная опухоль», «солидно-кистозная ацинарно-клеточная опухоль», «доброкачественная или злокачественная папиллярная опухоль поджелудочной железы», «папиллярная эпителиальная опухоль поджелудочной железы у детей», «аденокарцинома поджелудочной железы у детей» [84, 132, 142].
В 1996 г. экспертами ВОЗ СППО была выделена как отдельная нозологическая единица в группе опухолей экзокринной части поджелудочной железы с пограничным потенциалом злокачественности [87]. Название «солидно - псевдопапиллярная опухоль» отражало два ее основных микроскопических признака: наличие участков солидного строения и псевдососочковых структур. При выявлении метастазов данная опухоль трактовалась как солидно-псевдопапиллярная карцинома и рассматривалась в группе злокачественных эпителиальных новообразований ПЖ. В дальнейшем, с накоплением данных о клиническом поведении СППО, а также с открытием скрытых мутаций в определенных онкогенах, в новой редакции гистологической классификации опухолей пищеварительного тракта СППО рассматриваются как злокачественные новообразования (ВОЗ, 2010 г.) [20].
Согласно определению, СППО - это опухоль с низким потенциалом злокачественности, развивающаяся преимущественно у молодых женщин, гистологически представленная мономорфными полигональными плохо сцепленными между собой клетками, окружающими тонкостенные кровеносные сосуды с образованием псевдопапиллярных структур и участками солидного строения с частым развитием кистозно геморрагических изменений.
Клинические проявления СППО ПЖ, как правило, не специфичны. У больных жалобы на ощущение дискомфорта и боли в брюшной полости, реже - на тошноту, рвоту, потерю веса и диарею [67, 123, 168, 173]. Желтуха развивается относительно редко, даже в тех случаях, когда опухоль локализуется в головке поджелудочной железы [67]. Уровень онкомаркеров в сыворотке крови остается в пределах нормы за исключением редких случаев [113].Иногда в крови выявляется повышенный уровень амилазы [123]. Примерно в половине наблюдений отмечается бессимптомное течение, и новообразование выявляется случайно при лучевых методах исследования по поводу других причин [11, 41, 104, 176]. В ряде случаев заболевание может проявляться картиной острого панкреатита или «острого живота» вследствие разрыва капсулы и внутрибрюшного кровотечения [55, 110, 130]. СППО очень редко сочетается с другими неопластическими процессами. Так, в литературе имеется описание СППО в сочетании с аденокарциномой большого дуоденального сосочка и внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухолью [69, 71]. При ультразвуковом и компьютерно-томографическом исследованиях опухоль имеет вид четко очерченного округлого гиподенсного образования, представленного солидным и кистозным компонентами в различных соотношениях без внутренних перегородок [140]. На основании проведенных исследований С.-С. Yu с соавт. [171] выделяет три типа МРТ изображений СППО: тип 1 соответствует полностью солидным новообразованиям, тип 2 характеризуется сочетанием солидных участков с кровоизлияниями, при типе 3 выявляются обширные кровоизлияния и кистозные образования. Отечественные исследователи выделили две группы опухолей: 1-я группа (n=3) - опухоли диаметром 2,5-5 см, в структуре которых преобладал солидный компонент; 2-я (n=7) -опухоли диаметром более 5,0 см, в структуре которых преобладал кистозный компонент [5]. У пациентов 1-й группы при незначительных размерах опухоли и, следовательно, невыраженности кистозного компонента диагноз СППО поставить затруднительно. У пациентов 2-й группы при наличии кистозного компонента СППО диагностировать проще. Достаточно точным методом (90%) дооперационной диагностики является тонкоигольная аспирационная биопсия образования под контролем эндоскопического УЗИ [74, 123].
Макроскопическая характеристика СППО примерно с равной частотой встречается в головке, теле и хвосте ПЖ [103, 118, 123, 128]. Однако имеются сообщения о преимущественной локализации опухоли в хвосте [41, 111, 112] или головке ПЖ [55, 73, 121]. В большинстве случаев выявляется одиночный узел, однако описано и множественное поражение ткани ПЖ [72, 88, 94, 123]. Редко встречается экстраорганное расположение солидно-псевдопапиллярных опухолей: в сальнике, брыжейке толстой кишки, забрюшинно позади головки ПЖ [65, 77, 105, 141, 144, 160]. Макроскопически опухоль в виде одиночного или множественных узлов размерами от 0,3 до 25 см (в среднем 4,5-10 см) [85, 123]. Узел обычно инкапсулирован и хорошо отграничен от окружающей паренхимы железы [123]. В толще капсулы встречаются очаги кальциноза. На разрезе опухолевая ткань мягкая. Светло-коричневые или желтоватые солидные участки чередуются с кистозными полостями и участками кровоизлияний. Кисты заполненны темно-бурым густым содержимым с крошащимися массами.
Прогноз и критерии злокачественности
Для проведения электронно-микроскопического исследования из нефиксированного свежего операционного материала вырезались кусочки ткани объемом приблизительно 1 мм3 из разных участков опухоли. Далее они фиксировались в 2,5% растворе глутарового альдегида и 1% растворе четырехокиси осмия. Затем материал обезвоживался в спиртах возрастающей концентрации (50, 70, 96 и 100%) и пропитывался в смеси окись пропилена-аралдитовая смола. После пропитки материал помещался в капсулы и заливался аралдитовой смолой, затем помещался в термостат при температуре 60оС на двое суток. Из полученных блоков готовились полутонкие срезы толщиной 1,5-2 мкм. Затем срезы окрашивались толуидиновым синим. После предварительного светомикроскопического исследования полутонких срезов вырезались пирамидки с таким расчетом, чтобы поверхность среза приходилась на интересующий участок. Ультратонкие срезы толщиной 100-200 нм были получены на ультрамикротоме фирмы «LKB» (Швеция). Ультраструктурное изучение препаратов проводилось при помощи электронного микроскопа JEOL JEM 100-CX (Япония) в трансмиссионном режиме при ускоряющем напряжении 80 КВ.
Флюоресцентная гибридизации in situ (FISH-метод) Двухцветнуюинтерфазную FISH-реакцию выполняли на парафиновых срезах толщиной 3 мкм. Использовали локус-специфические ДНК-пробы (молекулярные зонды): LSI N-MYC (2p24)/ CEP 2 (2p11.1-q11.1),LSI MYB (6q23),TelVysion 6qVysis, LSI MYC(8q24.1-24.3) и соответствующие им центромерные пробы. («VysisAbbottLaboratoriesInc», США). После депарафинирования срезы обрабатывали протеазой, фиксировали в формалине и обрабатывали в спиртах. Денатурацию белка осуществляли в гибридизационной камере при 760С с последующей гибридизацией при 370С. Затем срезы промывали в формамиде, стандартном солевом растворе, окрашивали красителем DAPI и заключались в монтирующую среду. Для получения цветного изображения использовалифлюоресцентный микроскоп фирмы «Axioplan - 2», сопряженный с цифровой камерой ССD - «Axiocam» («KarlZeiss»). Полученные микрофотографии обрабатывали с помощью пакета программ «Axiovision» 4.0 («KarlZeiss»). Сигналы подсчитывали в 100 отдельно лежащих ядрах каждого образца, при этом не учитывали число сигналов в плохо очерченных (внеядерный сигнал), а также лежащих друг на друге ядрах. Неизмененную ткань ПЖ использовали в качестве контроля. Кариотипический профиль считали нормальным (сбалансированным), если более 50% ядер опухолевых клеток содержали по 2 сигнала от каждой из локуспецифических проб. В случае наличия в 50% ядер более двух сигналов диагностировали амплификацию генов. Глава 3. Результаты собственных исследований
Клиническая характеристика СППО Клинически доброкачественное поведение опухоли (без развития рецидивов и метастазов) отмечалось у 22/26 больных (84,6%). У четырех пациентов (15,4%) на момент наблюдения были выявлены метастазы опухоли с локализацией в печени (2), большом сальнике (1), брыжейке тонкой и толстой кишки (1), а также прорастание опухоли в желудок (2) и селезенку(1). Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов отмечалось в двух случаях. Размеры метастазов варьировали от 0,3 (в лимфатических узлах) до 25 см (в печени). Длительность периода от выявления первичной опухоли до появления метастазов составила от 0 до 122 мес. В одном случае обнаружен синхронный метастаз в печень, в другом наблюдении отмечался рецидив опухоли в культе поджелудочной железы через 46 месяцев.
Макроскопически СППО во всех случаях были представлены солитарными узлами, размером от 0,6 до 15 см (средний размер 5,4±0,72 см). В 50% (13/26) случаев размер опухоли варьировал от 2,1 до 5,4 см. СППО размером более 7 см были обнаружены в 23,1% (6/26) случаев; 5,5 - 7 см – в 19,2% (5/26). Наименьшей оказалась группа пациентов с размером опухоли менее 2 см, которая составила всего 7,7% (2/26) (рис.5). Отмечена прямая корреляционная зависимость между размером опухолевого узла и наличием метастазов (R=0,47 p 0,05). Следует отметить, что наличие метастазов характерно для опухолей больших размеров (рис.6).
Распределение материала в зависимости от размера опухоли и наличия метастазов. Опухолевые узлы были инкапсулированы и хорошо отграничены от окружающей паренхимы ПЖ. В 61,5% (16/26) случаев образования локализовались в головке железы, а в теле и хвосте ПЖ соответственно в 19,2 и 15,4% наблюдений. В одном случае опухоль локализовалась одновременно в теле и хвосте железы (рис.7). Статистическая зависимость между локализацией опухоли в железе и ее размером не выявлена (р=0,458) (табл. 7). Самые крупные опухоли (более 7 см) локализовались в головке ПЖ, составив 83,3% (5/6) наблюдений.
Распределение материала в зависимости от локализации опухоли в ткани ПЖ. Макроскопически преобладал солидный тип строения опухоли, что составило 69,2% (18/26) случаев; также встретился кистозно-солидный -19,3% (5/26) и кистозный – 11,5% (3/26) (рис. 8-12).На разрезе при солидном варианте строения определялась мягкая опухолевая ткань бело-розоватого цвета, при кистозно-солидном варианте - светло-коричневые или розоватые солидные участки чередовались с кистозными полостями и участками кровоизлияний. Кисты были заполнены темно-бурыми густыми крошащимися массами. При кистозном варианте строения опухоль содержала кистозные полости, заполненные свертками крови и лишь по периферии под капсулой определялась тонкая полоска рыхлой розоватой ткани. Выявлена прямая корреляционная зависимость между размером опухолевого узла и макроскопическим типом (R=0,37 p 0,05)(табл. 8). С ростомнаибольшего диаметра опухоли солидный тип менялся на кистозно-солидный, при этом корреляционная зависимость между локализацией опухоли и ее макроскопическим типом не выявлена (р=0,282)(табл. 9).
Электронномикроскопическое исследование
Пациентка П., 1958 г.р. больна с сентября 2006 года, когда появилась слабость, по поводу которой она обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. При обследовании впервые была диагностирована опухоль брюшной полости (по данным УЗИ – солидное образование 112х71 мм, занимающее практически всю левую долю печени). Также были обнаружены множественные образования в других сегментах печени (IV, V, VI, VII) размерами от 10 до 61 мм. Над головкой ПЖ выявлено образование размерами 41х33 мм неоднородной структуры с микрокальцинатами, сдавливающее антральный отдел желудка. Аналогичное образование обнаружено в воротах печени размерами 49х39 мм. При МРТ, выполненном в сентябре 2006 г. верифицировано объемное солидное образование размерами 91х42 мм, локализованное в области печеночного изгиба ободочной кишки, диагностированы множественные метастазы в печень (рис. 69).
По результатам биопсии печени (10.11.2006 г.) в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена установлено наличие метастаза умереннодифференцированного карциноида. За период с 13.12.2006 г. по 02.08.2007 г. проведено 5 курсов химиотерапии, на фоне которых отмечено увеличение числа и размеров метастазов в печени. Уровень онкомаркеров в крови не повышен (АФП-1.7 мкг/л, СА 19.9-9.24 Ед/л). 04.01.2008 г. больная отметила эпизод резкой боли в нижних отделах живота с подъемом температуры до 38.80. С указанными жалобами 10.01.2008 г. больная поступила в Институт хирургии им. А.В.Вишневского (ИХВ). 31.01.2008 г. выполнена атипичная резекция III сегмента печени, содержащего гигантский метастатический узел (рис. 70). Инраоперационно в головке ПЖ обнаружен плотный узел. От операции удаления опухоли ПЖ решено воздержатся в связи с тяжелым состоянием больной. На морфологическое исследование прислано опухолевидное образование округлой формы размерами 25х23х14 см, весом 3950 г. На разрезе оно было практически полностью представлено жидкой кровью и ее свертками.
Микроскопически опухоль состояла из округлых клеток с округлыми ядрами и обильной светлой цитоплазмой, формирующих преимущественно солидные участки, а также немногочисленные папиллярные структуры (рис. 71). В ткани опухоли присутствовали обширные очаги кровоизлияний. При ИГХИ в опухолевых клетках определялась положительная реакция с АТ к виментину, нейрон-специфической энолазе, -антитрипсину, рецепторам прогестерона (80% ядер опухолевых клеток). Реакция с синаптофизином, хромогранином А, раково-эмбриональным антигеном, СА 19-9, S-100 протеином, ЭМА, CD117 отрицательная. Экспрессия Ki-67 отмечалась в 2-3 ядрах опухолевых клеток на большом увеличении (х1000). На ультраструктурном уровне ткань опухоли представлена недифференцированными клетками, которые располагались разрозненно или образовывали солидные участки. Нуклеолемма с изрезанным неровным контуром и глубокими инвагинациями (рис. 72). В ядрах определялись мелкодисперсный хроматин и единичные выраженные ядрышки. Цитоплазма клеток заполнена отдельными короткими профилями ЭПС и большим количеством митохондрий. Опухоль хорошо васкуляризирована: сосуды с активным эндотелем встречались как среди опухолевых клеток, так и в соединительнотканных прослойках. Хорошо развитая строма представлена фибробластами в активном состоянии и пучками коллагеновых волокон.
Таким образом, учитывая локализацию опухоли в печени, по данным комплексного исследования диагностирован метастаз СППО. 14.08.2008 г. больная повторно поступила в ИХВ для определения дальнейшей тактики лечения. 24.09.2008 г. выполнено оперативное вмешательство в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции, удаления VI, VII сегментов печени, энуклеации метастазов из V и VIII сегментов.
На исследование прислан органокомплекс в составе двенадцатиперстной кишки длиной 17 см и ткани ПЖ размерами 6х6х4 см с опухолевидным образованием неправильной формы 9х9х8 см. Образование имело крупнобугристую поверхность со стенками каменистой плотности, заполнено черно-красными крошащимися массами. В единичных участках по периферии определялись массы серовато-коричневатого цвета мягкой консистенции. Прилежащая ткань ПЖ обычного вида. При микроскопическом исследовании образования ПЖ диагностирована СППО (рис. 73). Также на исследование были присланы фрагменты печени, в одном из которых определялось округлое образование диаметром 2,5 см, на разрезе представленное крощащимися массами вишневого цвета, в другом образование размером 14х19х8 см аналогичного вида. При микроскопическом исследовании в ткани печени диагностированы метастазы СППО. Данное клиническое наблюдение примечательно тем, что одновременно с первичной опухолью выявлены метастазы в печени
Больна с 1995 г., когда в области дистальных отделов ПЖ было обнаружено кистозно-солидное образование. В 1999 г. в ИХВ была выполнена дистальная резекция ПЖ, спленэктомия, адреналэктомия слева. На исследование прислано образование размерами 13х9х8хсм, представленное багровой тканью мягкой консистенции со множественными кровоизлияниями, кистами и фиброзными прослойками. При гистологическом исследовании обнаружен карциноид ПЖ солидно альвеолярного строения с умеренным клеточным полиморфизмом. В 2003 г. произведено удаление рецидивной опухоли, выполнена нефрэктомия слева. Интраоперационно опухоль состояла из узлов, расположенных под желудком, в зоне культи ПЖ, в брыжейке толстой кишки. Опухоль исходила из культи ПЖ и прорастала в левую почку (рис. 74-75). При гистологическом исследовании верифицирован высокодифференцированный эндокринный рак. Проводилось лечение сандостатином. При ИГХИ 24.09.2003 г. в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) диагностирована солидно псевдопапиллярная опухоль ПЖ. В 2005 г. у больной развился рецидив опухоли в области брыжейки поперечной ободочной кишки, парааортальных лимфатических узлов. 16.10.2007 г. в ИХВ выполнено удаление рецидивных опухолевых узлов из левого поддиафрагмального пространства, левого забрюшинного пространства. Назначена химиотерапия в институте им. И.П. Герцена.
Цитологическая характеристика
СППО остается редкой и до настоящего времени недостаточно полно изученной опухолью экзокринной паренхимы ПЖ. Проанализирован операционный материал от 26 пациенток с СППО ПЖ с 2004 по 2013 год. Все больные исключительно женского пола, средний возраст составил 33,9±2,64 года, хотя в литературе описаны редкие случаи СППО у мужчин и детей [28, 82, 89, 118, 123, 174]. Макроскопически СППО во всех случаях представлены солитарными узлами, размером от 0,6 до 15 см (средний размер 5,4±0,72 см). Отмечена прямая корреляционная зависимость между размером опухолевого узла и наличием метастазов (R=0,47 p 0,05): чем больше размер опухолевого узла, тем больше вероятность развития метастазов. Опухолевые узлы инкапсулированы и хорошо отграничены от окружающей паренхимы железы. В 61,5% (16/26) случаевновообразования локализовались в головке железы, в 19,2% - в ее теле и 15,4% - в хвосте. Это расширяет существующие представления о возможной локализации СППО. Так, большинство авторов отмечает, что СППО с равной частотой встречается в головке, теле и хвосте ПЖ [103, 118, 123, 128]. Однако имеются также сообщения о преимущественной локализации опухоли в хвосте [41, 111, 112] или головке ПЖ [55, 73, 121]. Статистической зависимости между локализацией опухоли в железе и ее размером не выявлено (р=0,458). Самые крупные опухоли (более 7 см), локализовались в головке ПЖ, составив 83,3% (5/6) наблюдений.
Макроскопически преобладал солидный тип строения опухоли - 69,2% (18/26) случаев, также встретился кистозно-солидный - 19,3% (5/26) и кистозный – 11,5% (3/26). Выявлена прямая корреляционная зависимость между размером опухолевого узла и макроскопическим типом (R=0,37 p 0,05). С ростомнаибольшего диаметра опухоли солидный тип менялся на кистозно-солидный, при этом корреляционная зависимость между локализацией опухоли и ее макроскопическим типом не выявлена (р=0,282).
В результате проведенного ИГХ исследования во всех наблюдениях отмечена утрата мембранной экспрессии -катенина и наличие цитоплазматической и/или ядерной реакции различной степени интенсивности. Следует отметить, что в неизмененной ткани ПЖ обнаружена мембранная реакция -катенина в протоковых и части ацинарных клеток. Выраженная ядерная экспрессия -катенина свидетельствует об активации WNT-сигнального пути [70]. Вместе с тем, по результатам проведенного FISH-анализа опухолей профиль гена CTNNB1 в клетках СППО был во всех случаях диплоидным. Мутации -катенина приводят к нестабильности комплекса межклеточной адгезии, а самой распространенной молекулой межклеточной адгезии является белок E-кадгерин [129]. В СППО в 92,3% (24/26) случаях отмечена полная инактивация E-кадгерина, а именно отрицательная ИГХ реакция в опухолевых клетках, вне зависимости от наличия или отсутствия метастазов, а также размеров опухолевого узла. При этом в нормальной ПЖ и неизмененной панкреатической ткани при СППО наблюдали только мембранное окрашивание с Е-кадгерином в ацинарных клетках. Выявленная потеря мембранной экспрессии Е-кадгерина согласуются с результатами исследований ряда авторов [16, 32, 33, 34, 35, 47, 83, 136, 137, 152]. Несмотря на то, что полная потеря мембранной экспрессии Е кадгерина способствует, как известно, формированию инвазивного потенциала раковых клеток и прогрессии как местной, так и отдаленной диссеминации опухоли, в СППО данной зависимости не выявлено (р 0,05). Однако с ослаблением межклеточных взаимодействий, в которых задействован Е-кадгерин, исследователи связывают образование псевдопапиллярных структур СППО [152].
Показано, что для СППО характерна выраженная цитоплазматическая экспрессия виментина [91, 111], также, в части клеток, может выявляться положительная реакция с цитокератинами (AE1/AE3, CAM5.2) [89, 111, 113].
В проведенном исследовании в большинстве СППО - 76,9% (20/26) -отмечена выраженная (+++)диффузная цитоплазматическая реакция с виментином в опухолевых клетках. При оценке экспрессии общего цитокератина в 50% (13/26) случаев обнаружена очаговая реакция умеренной интенсивности (++), в 38,5% (10/26) – очаговая слабой интенсивности (+) и в 11,5% (3/26) – отрицательная.
Проведенное исследование показало, что в СППО выражена диффузная ядерная реакция с циклином D1. Доля окрашенных ядер варьировала от 30% до 95%. Полагают, что такая ядерная экспрессия циклина D1 при СППО обусловлена активацией WNT-сигнального пути, вызванного мутацией -катенина[150]. При исключении из группы сравнения двух случаев с низкой экспрессией циклина D1, была выявлена статистически значимая связь между ядерной экспрессией -катенина и циклином D1 (R=0,44 p 0,05).Кроме генов циклина D1 на длинном плече 11 хромосомы локализуются гены CD56 и рецепторов прогестерона, экспрессия которых также часто обнаруживается в опухолевых клетках при СППО [153, 154]. Для оценки реакции с антителами к рецепторам прогестерона применяли балльную шкалу по Allred, используемую при диагностике рака молочной железы [AllredD.C.,etal., 1998]. Во всех наблюдениях СППО выявлена положительная реакция от 4 до 8 баллов. В неизмененной ткани ПЖ экспрессия рецепторов прогестерона обнаружена только в клетках островков Лангерганса.
Во всех наблюдениях СППО выявлена специфическая околоядерная точечная экспрессия СD99 в клетках опухоли, вне зависимости от клинико морфологических параметров новообразований. Обнаруженная специфическая экспрессия CD99 описана ранее рядом авторов [60, 95].
Согласно современной классификации опухолей желудочно-кишечного тракта СППО относятся к группе злокачественных опухолей экзокринной части ПЖ.Тем не менее, для них характерен медленный экспансивный рост 104 и низкий уровень индекса пролиферации – экспрессии Ki-67 (WHO, 2010 г.). Пролиферативный индекс (экспрессии Ki-67) в СППО исследованных наблюдений не превысил 7%. Выявлена прямая корреляционная зависимость средней силы между индексом пролиферации Ki-67 и размерами опухоли (R=0,40; p 0,05). Так, в 2 наблюдениях, в которых наибольшие размеры опухоли не превышали 2-х см, ее пролиферативный индекс составил менее 1%. С увеличением размеров опухолевого узла пролиферативная активность опухолевых клеток нарастала. Для СППО размерами 5 см пролиферативный индекс составил от 2 до 5%. Самые высокие показатели индекса пролиферации Ki-67 (5-7%) оказались характерны для опухолей размерами более 7 см. Полученные результаты согласуются с данными литературы [149]. Зависимости между индексом пролиферации, макроскопическим вариантом строения опухоли и наличием метастазов не выявлено (p 0,05).
По данным Q. Yin, M. Wang и соавт. (2011), обнаружение в СППО очагов кальциноза и оссификации является благоприятным прогностическим признаком [161, 170]. В проведенном исследовании очаги обызвествления чаще встречались в опухолях больших размеров, что позволило рассматривать их как один из видов вторичных изменений. Макро- и микроскопическая характеристика метастазов и рецидивных опухолей была аналогична первичным СППО.
