Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1. Современные представления о закладке, развитии и росте органов женской репродуктивной системы человека (молекулярно-генетические и гормональные механизмы 10
1.2. Рост и развитие органов женской репродуктивной системы плода и новорождённого по данным перинатальных вскрытий и ультразвуковых исследований 15
1.3. Особенности развития и формирования органов и систем плода при беременности, осложнённой хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта матери 19
Глава 2 Материал и методы исследования 28
Глава 3 Результаты собственных исследований
3.1. Частота аномалий развития органов женской репродуктивной системы по данным перинатальных вскрытий патологоанатомического отделения ГУЗ «Областной детской клинической больницы им. общественного и политического деятеля Ю.Ф.Горячева» за десять лет (2000-2009 г.г.) 40
3.2. Органометрические показатели женской репродуктивной системы плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности не осложнённой ХУГИ матери 42
3.2.1. Органометрические показатели влагалища плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности не осложнённой ХУГИ матери 43
3.2.2. Органометрические показатели шейки матки и матки плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности не осложнённой ХУГИ матери 45
3.2.3. Органометрические показатели маточных труб плодов и новорождён ных детей 22-40 недель развития при беременности не осложнённой ХУГИ матери 56
3.2.4. Органометрические показатели яичников плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности не осложнённой ХУГИ матери 59
3.2.5. Органометрические показатели плаценты плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности не осложнённой ХУГИ матери
3.3. Органометрические показатели женской репродуктивной системы плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности осложненной ХУГИ матери 67
3.3.1. Органометрические показатели влагалища плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности осложненной ХУГИ матери 67
3.3.2. Органометрические показатели матки плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности осложненной ХУГИ матери..69
3.3.3. Органометрические показатели маточных труб плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности осложненной ХУГИ матери 72
3.3.4. Органометрические показатели яичников плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности осложненной ХУГИ..74
3.3.5. Органометрические показатели плаценты плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности осложненной ХУГИ матери
3.4. Количественные различия в органометрических параметрах женской репродуктивной системы плодов развивающихся в условиях не осложненной и осложненной ХУГИ матери беременности 78
3.5. Гистометрические параметры влагалища и шейки матки плодов развивающихся в условиях не осложненной и осложненной ХУГИ матери беременности 83
Глава 4 Обсуждение результатов исследования 99
Выводы 114
Практическая значимость 115
Список литературы 1
- Рост и развитие органов женской репродуктивной системы плода и новорождённого по данным перинатальных вскрытий и ультразвуковых исследований
- Органометрические показатели влагалища плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности не осложнённой ХУГИ матери
- Органометрические показатели влагалища плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности осложненной ХУГИ матери
- Органометрические показатели плаценты плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности осложненной ХУГИ матери
Рост и развитие органов женской репродуктивной системы плода и новорождённого по данным перинатальных вскрытий и ультразвуковых исследований
Закладка и дальнейшее развитие половых органов у плода женского пола определяется набором половых хромосом, образующихся после оплодотворения яйцеклетки. Кариотип 46, XX определяет развитие яичников (диплоидный набор аутосом с однотипными половыми хромосомами), а 46, XY — яичек (гетероморфная пара половых хромосом) [43, 93]. Для формирования пола необходима экспрессия, по крайней мере 18—19 генов, локализованных в половых хромосомах (X и Y) и, вероятно, в аутосомах [28, 64].
Эмбриогенетическими исследованиями установлены два правила определения пола. Первое из них сформулировано А. Жостом: «Специализация развивающихся гонад в тестис или яичник определяет последующую половую дифференциацию эмбриона». Однако обнаружение индивидуумов с единственной Х-хромосомой, развивающихся как самки, а особей с одной Y-хромосомой и множественными Х-хромосомами как самцы заставило отказаться от таких представлений. Сформулировано второе правило определения пола: «Y-хромосома несет генетическую информацию, требуемую для детерминации пола у самцов». Комбинация приведенных выше двух правил называется принципом Жоста: «Хромосомный пол, связанный с присутствием или отсутствием Y-хромосомы, определяет дифференциацию эмбриональной гонады, которая, в свою очередь, контролирует фенотипический пол организма» [88].
Ген ZFY, кодирует синтез специфического «мужского» антигена H-Y (TDF), локализуется в коротком плече Y-хромосомы. Антиген TDF встраиваясь в цитоплазматическую мембрану гоноцитов и раздражая соответствующие мембранные рецепторы вызывает дифференцировку первичной гонады по мужскому типу [145]. Отсутствие антигена TDF обуславливает феминизацию прегонады. Ген ZFX, являющий гомологом гена ZFY, кодирующий синтез белка - фактора транскрипции, который обладает ДНК-связывающей активностью, что играет важную роль в первичной половой дифференциации прегонад [59]. Кроме того в Y-хромосоме обнаружен ген, рассматриваемый как истинный эквивалент классического TDF. Такой ген получил название SRY (Sex determining Region Y gene). SRY - один из большой группы генов (более 20 членов), получившего название SOX (SRY type HMG box). Для этих генов характерна тканеспецифическая экспрессия в раннем эмбриогенезе. Soxl, Sox2 и Х-хромосомный Sox3 активны при развитии нервной системы. Sox4 работает как активатор транскрипции в Т-лимфоцитах, a Sox5 проявляет специфическую активность во время сперматогенеза [88].
Замечено, что эмбрионы и гонады будущих самцов растут быстрее и такие отличия наблюдаются у человека и животных еще до появления клеток Сертоли и гонадного бугорка. Следовательно клетки прогонад должны подвергнуться определенному числу делений для дифференциации клеток Сертоли [28]. Особый ген, например ген WT1 у человека, экспрессирующийся на 9-й день эмбрионального развития и контролирующий развитие недифференцированной, бисексуальной гонады, контролирует опережающее развитие мужских проганад. Этот же ген регулирует аутосомальную инверсию пола и рассматривается как одификатор влияния SRY на экспрессию MIS (ограничитель рамок его активности в раннем эмбриогенезе) [88].
Ядерный рецептор (родствен стероидогенному фактору SF1) распознающий химические группировки и молекулы на поверхности кодирует ген DAX1 (локализуется на участке Хр21) являющийся реликтом более примитивной Х-хромосомной системы детерминации пола. Считается, что этот ген индуцирует зависимую от дозы реверсию мужского пола к женскому (DSS-мутация) и является зависимым от гормонального влияния. Высокая доза DAX1 стимулирует развитие женских гонад. Возможно этот ген контролирует и активность гена антимюллеровского гормона (MIS) в клетках Сертоли [88].
Женские половые железы развиваются из прегонадного (генитального) валика мезенхимы, примордиальных терминальных клеток и целомического эпителия [2, 28]. Основой генетического механизма определения пола является двуполость эмбриональных гонад, в которых одновременно присутствуют Мюллеровы и Вольфовы протоки - зачатки соответственно женских и мужских половых органов. Появление в эмбриональных гонадах специализированных клеточных линий - клеток Сертоли свидетельствует о первичной детерминации пола. В этих клетках и синтезируется антимюллеровский гормон - ингибирующий развитие Мюллерова протока [88, 140, 176].
На определенных стадиях органогенеза гонад зародышей начинаются биосинтез и секреция гормонов. Закладка и дифференцировка подкорковых отделов головного мозга отвечающих за гормональную составляющую развития половой системы плода (система гипофиз-гипоталамус) начинается с 8-й недели внутриутробного развития [34]. Первыми формируются супраоптические и паравентрикулярные ядра гипоталамуса. Секреция нейрогормонов, по данным некоторых авторов, начинается к 16-й недели гестации, к этому же периоду топографическое расположение ядер гипоталамуса уже соответствует топографии взрослого человека. Окончательная дифференцировка ядер гипоталамуса заканчивается к 28-й недели гестации [60].
Органометрические показатели влагалища плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности не осложнённой ХУГИ матери
Для патоморфологического описания и получения гистологических препаратов каждый орган и его часть (влагалище, шейка матки, матка, маточные трубы, яичники) отсепаровывались, разрезались на кусочки стандартного размера не более 0,5x0,5 см и подвергались стандартной схеме гистологической проводки аутопсийного материала. Для этого кусочки органов фиксировали 24 часа в растворе 10% нейтрального формалина, затем промывали 24 часа в воде, далее обезвоживали проводя по спиртам в восходящей концентрации до ксилола и заливали в парафин. Серийные срезы толщиной 5 мкм готовили на микротоме МПС-2. Срезы органов подвергали депарафинизации, доводили до воды и окрашивали стандартным раствором гематоксилин-эозина. Окрашенные срезы заключали в полистирол. Обзорную микроскопию препаратов проводили при увеличениях стандартного светового микроскопа 400х и бООх. Фотографирование микропрепаратов органов и гистометрию оболочек и структур производили с помощью бинокулярного микроскопа Motic ВЗ («Motic», КНР) при увеличении ЮОх. Для морфометрического исследования применялась компьютерная видеотестсистема, включающая микроскоп «Motic», цифровую видеокамеру «JVC» («VICTOR COMPANY OF JAPAN», Япония) и компьютерную программу денситофотометрии «МЕКОС-Ц1» («Медицинские Компьютерные Системы - МЕКОС, Россия) (рис.5). В процессе морфометрических исследований руководствовались рекомендациями Г.Г. Автандилова [1]. W. ОИЮ 3WJ 0.W Д иаofSWaOvj» i «.»
Общая концепция системного количественного статистического анализа материала основывалась на рекомендациях Боровикова В.П. (2003) Ребровой О.Ю. [72]. С учётом характера исследованного экспериментального материала, являющегося по существу мерологическим, выбор статистических методов анализа и их использование осуществлялось в соответствии с [Автандилов Г.Г., 1990]. Для выполнения необходимой статистической обработки материала создавалась база первичных данных в виде статистических таблиц-файлов с использованием возможностей программы "Statistica 8" (StatSoft Inc., США). В ней же производилась первичная группировка материала, отдельные простейшие статистические операции. Она также была использована для создания ряда рисунков-диаграмм. Использовались также опции программы по описательной статистике, критерий Стьюдента для двух зависимых и независимых выборок, односторонний критерий Стьюдента статистической значимости разности долей двух выборок, составление частотных таблиц, построение гистограмм, критерии Колмогорова-Смирнова, на нормальность, дисперсионный однофакторный анализ с построением кривых и проверкой статистической значимости влияния (one-way ANOWA). Перед любыми вычислениями вначале следовала проверка типа распределения выборки (тесты на нормальность) и удаление случаев со значениями-артефактами. Для последней операции использовали критерий выпада [72].
Кластерный анализ проводился методом агломеративной иерархической кластеризации. Процедура агломерации осуществлялась методом Уорда (Wards-method). Поскольку кластеризации подвергались признаки, средние величины которых имели не только кратные отличия величин, но и разную размерность, а также заведомо коррелированные, то в качестве меры близости между ними было выбран коэффициент корреляции, а мерой расстояния служила разница между единицей и коэффициентом корреляции Пирсона (1 - г). На основе результатов анализа строилась дендрограмма вертикального направления.
Во всех случаях, когда необходимый уровень значимости задавался по умолчанию, различия или соответствующая статистическая гипотеза считались значимой при уровне не менее р 0,05. Для надёжности выводов статистическая значимость различий принималась при соответствующем её уровне не менее чем по двум критериям.
Кроме критерия Стьюдента для установления значимости различий и её уровня использовали панель непараметрических критериев. Для взаимосвязанных выборок использовали критерий знаков и критерий Вилкоксона для парных выборок. Для независимых выборок соответственно серийный критерий Вальда-Вольфовица, критерий Вилкоксона-Манни-Уитни и двухвыборочный тест Колмогорова-Смирнова.
Органометрические показатели влагалища плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности осложненной ХУГИ матери
Проанализировав развитие параметра длины матки видим, что в 22-24 недели гестации размеры равны 5,50±2,82 мм и увеличиваются до 17,49±9,94 мм в сроке 36-40 недель. Как видно, активный рост данного параметра органа происходит в двух периодах: в сроке 33-35 недель (средние показатели равны 10,55±1,67 мм) и в 36-40 недель (длина матки равняется 17,49±9,94 мм). Таким образом показатели этих групп плодов в 33-35 недели статистически значимо (р 0,01) превышают показатели группы плодов в 22-24 недели (5,50±2,82 мм), и в 25-28 недель (5.71±1,50 мм), а длина матки у плодов и новорожденных детей в 36-40 недель достоверно превышают показатели у групп плодов в 22-24 недели (5,50±2,82 мм), 25-28 недель(5,71±1,50 мм) и 29-32 недели гестации (7,42±1,64 мм). Таким образом следует отметить, что у параметра длины матки в возрастной динамике роста существуют два периода с существенным изменением показателя роста - в 33-35 недели и в 36-40 недель, то есть конец второй половины внутриутробного развития.
По результатам полученных данных во время исследования установили, что параметр ширины матки колеблется от 4,49±1,26 мм в сроке 22-24 недели до 12,34±1,04 мм в 36-40 недель гестации. Видим, что изменение показателей роста данного параметра этого органа происходит достаточно равномерно на всем протяжении развития, и статистически достоверная разница (р 0,01) показателя ширины шейки матки существует во всех возрастных группах: в сроке 22-24 недели (4,49±1,26 мм), 29-32 недели (7,30±1,38 мм) и в 33-35 недель (10,89±1,54 мм ). Следовательно, проанализировав возрастные изменения параметра ширины матки отмечаем, что имеется равномерный рост показателя этого параметра органа у плодов и новорожденных детей на всех этапах второй половины беременности в период с 22-24 недели по 36-40 неделю гестации.
Параметр толщины матки по результатам проведённого исследования увеличивается от 2,07±0,43 мм в 22-24 недели развития до 6,19=Ы ,33 мм в 36 40 недель развития. Наиболее существенный рост данного показателя органа наблюдается в период 33-35 недель, (5,75±1,28 мм). При этом показатель группы плодов в этом периоде развития статистически значимо (р 0,01) превышает аналогичный показатель группы плодов 22-24 недель развития (2,07±0,43 мм), в 25-28 недель гестации (2,60±0,63 мм) и в период 29-32 недель (3,30±0,85 мм). Таким образом, в возрастной динамике общего роста показателя параметра толщины матки наблюдается некоторая равномерность с периодом наибольшего роста, приходящаяся на вторую половину внутриутробного развития в сроке 33-35 недель.
При анализе пренатальной динамики органометрических показателей матки, прежде всего, обращает на себя внимание статистическая не значимость различий в период развития от 22 до 28 недель развития (табл. 5). Несмотря на тенденцию к росту средних значений всех показателей в пределах 0,2-0,72 мм (за исключением диаметра шейки матки) существенного роста органа в этом гестационном возрасте не наблюдается. Наиболее значимый, непрерывный, но не равномерный рост органа и его отдельных параметров наблюдается, начиная с 29 недели развития. Максимальными показателями увеличения абсолютных значений среднего значения характеризуется длина матки, коэффициент увеличения показателя в пределах исследованного срока развития составил -3,2. Кроме длины матки, существенным ростом среднего значения характеризуются также длина её шейки и толщина стенки с коэффициентами увеличения, равными 2,9. Меньшая степень увеличения присуща широтным размерам органа -ширине тела и диаметру шейки, коэффициенты увеличения показателей соответственно равны -2,7 и -2,4. Выраженная динамика роста присуща шейке матки, в то время как тело матки характеризуется меньшим ростом. Как видно из табл. 5, рост толщины стенки матки, её длины и ширины существенно замедляется в течение третьего триместра фетогенеза.
Для определения степени равномерности и особенностей возрастной динамики органометрических показателей матки плода нами были рассчитаны уравнения линейной регрессии их зависимости от возраста (табл. 6). Как видно из таблицы 6, зависимость от возраста всех исследованных нами параметров может быть описана в виде линейной регрессии с разной точностью. Статистическая значимость регрессии всех параметров была высоко значимой, на уровне р 0,000. Наибольшим соответствием форме этой зависимости обладают длина шейки, ширина и толщина тела матки, наименьшим соответствием - диаметр шейки матки и её общая длина. Максимально достоверную линейную зависимость от возраста имеет только толщина стенки матки. Скорректированный коэффициент множественной линейной регрессии и его ошибка составили 0,760±0,669 (табл. 6). Для остальных параметров значение ошибки намного превышало значение самого коэффициента. Наименьшая достоверность линейной зависимости от возраста плода характеризует длину матки - скорректированный коэффициент множественной линейной регрессии и его ошибка для этого показателя составили 0,516±2,971.
Органометрические показатели плаценты плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности осложненной ХУГИ матери
Как видно из табл. 9, органометрические показатели плаценты претерпевают существенные изменения их средних значений в процессе внутриутробного развития. Как видно из таблицы, параметр длины плаценты имеет наименьший показатель в 22-24 недели и равняется 13,40 1,63 мм и увеличивается к 36-40 неделям гестации до 17,50±2,32 мм. Статистически достоверная разница (р 0,01) показателя длины плаценты существует между группами в 33-35 недель (18,50±1,76 мм ) и 36-40 недель ( 17,50±2,32 мм ) с группами в 22-24 недели (13,40±1,63 мм ), в 25-28 недель (13,57±2,60 мм ) и с группой 29-32 недели (14,50±1,91 мм ), а показатели параметров групп 22 24 недели, 25-28 недель и 29-32 недели статистически достоверно не различимы. Следовательно, проанализировав возрастные изменения отметим, что имеется начало существенного роста показателя длины плаценты у плодов и новорожденных детей в период 33-35 недель гестации. Проанализировав развитие параметра ширины плаценты видим, что в 22-24 недели гестации размеры равны 11,80±2,86 мм и увеличиваются до 16,17±2,73 мм в сроке 36-40 недель. Как видно, активный рост данного параметра органа происходит в двух периодах: в сроке 29-32 недели (средние показатели равны 13,37±2,01 мм) и в 33-35 недель (ширина плаценты равняется 16,25±1,25 мм). Таким образом показатели этих групп плодов в 33-35 недели статистически значимо (р 0,01) превышают показатели группы плодов в 22-24 недели (11,80±2,86 мм), в 25-28 недель (11,36±2,42 мм), и в группе 29-32 недели (13,37±2,01 мм). Ширина последа у плодов и новорожденных детей в 36-40 недель также достоверно превышают показатели у групп плодов в 22-24 недели, 25-28 недель и 29-32 недели гестации. Таким образом следует отметить, что у параметра ширины плаценты в возрастной динамике роста существуют два периода с существенным изменением показателя роста - в 29-32 недели гестации и в 33-35 недель, то есть в середине и в конце второй половины внутриутробного развития. Параметр толщины плаценты по результатам проведённого исследования увеличивается от 1,30±0,45 мм в 22-24 недели развития до 1,92±0,49 мм в 36-40 недель развития. Наиболее существенный рост данного показателя органа наблюдается в период 33-35 недель (1,83±0,26 мм).
При этом показатель группы плодов в этом периоде развития статистически значимо (р 0,01) превышает аналогичный показатель группы плодов 22-24 недель развития (1,30±0,45 мм), а показатели параметра в 36-40 недель достоверно различимы от параметров в 22-24 недели гестации и в период 29-32 недель (1,44±0,30 мм). Таким образом, в возрастной динамике общего роста показателя параметра толщины плаценты наблюдается некоторая равномерность с периодом наибольшего роста, приходящаяся на вторую половину внутриутробного развития в сроке 33-35 недель.
По результатам полученных данных во время исследования установили, что параметр веса плаценты колеблется от 201,50± 170,41 гр в сроке 22-24 недели до 456,67±125,88 гр в 33-35 недель гестации. Видим, что наиболее существенный рост данного параметра этого органа происходит только в конце второго периода внутриутробного развития: в 33-35 недель (456,67±125,88 гр) и 36-40 недель (408,67±193,34 гр). Существует статистически достоверная разница у показателей в этих группах плодов и новорожденных детей (р 0,01) и в группах 22-24 недели (201,50± 170,41 гр ), 25-28 недель (192,00±86,23 гр) и в 29-32 недели (257,00±87,29 гр). Таким образом, следует отметить, что в возрастной динамике роста параметра веса плаценты имеется существенный рост только в самом конце периода внутриутробного развития, а на протяжении предыдущих этапов до 33 недель гестации имеется относительная стабильность в росте. 3.3. Органометрические показатели женской репродуктивной системы плодов и новорождённых детей 22-40 недель развития при беременности, осложнённой ХУГИ матери При описании органометрических параметров женской репродуктивной системы плода человека и новорождённых детей, полученных от матерей при беременности, осложненной ХУГИ, так же руководствовались органным принципом. Каждый органометрический параметр анализировался в динамике внутриутробного развития по выделенным нами возрастным группам в соответствии с табл. 1. Во всех случаях для статистического анализа значимости различий в 5 возрастных группах использовался однофакторный дисперсионный анализ ANOVA. Для каждого параметра производили также апостериорные сравнения с помощью критерия Бонферрони, различия считали значимыми при вероятности нулевой гипотезы р 0,05.
Как видно из таблицы 10, не все органометрические показатели влагалища у плодов и новорожденных детей 22-40 недель развития полученных при беременности осложненной ХУГИ матери претерпевают статистически значимые изменения средних значений в процессе внутриутробного развития. Нами не установлены достоверные изменения длины передней стенки влагалища в процессе развития плода. Длина передней стенки влагалища по результатам проведенного исследования колеблется в пределах от 17,47±2,42 мм в 22-24 недели развития до 25,87±7,31 мм в 36-40 недель развития. В отличии от плодов развивающихся в условиях нормально протекающей беременности рост длины передней стенки влагалища более равномерный. Обращает на себя внимание широкий размах показателей как на ранних сроках развития 7,14-25,80мм в 25-28 недель так и на поздних сроках 14,41-36,46 мм в 36-40 недель.
![Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс]](/i/i/4315/187699.png "Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс] Архипова Марина Михайловна")
