Введение к работе
Актуальность темы. Проблема алкоголизма в наши дни не теряет своей актуальности, поскольку ее широкая распространенность в мире угрожает состоянию генофонда, здоровью и изменяет социальные аспекты жизни. В России численность только зарегистрированных больных алкоголизмом, по данным Федеральной службы государственной статистики, составила за период с 2006 по 2010 гг. 13,7 – 15,1 человек на 1000 населения.
Раскрытию патогенетического механизма алкогольного фиброза печени посвящено большое количество морфологических исследований (Логинов А.С. и Аруин Л.И., 1985; Серов В.В. и Лапиш К., 1989; Меденцов А.А., 1999; Дробленков А.В., Цуканова А.Ф. и Богданова Г.Г., 2011; Pinzani M., 1999 и др.). На их основе была создана классификация алкогольного повреждения печени (МКБ-10) и разработан комплекс критериев морфологической диагностики её начальной формы – стеатоза, ведущими из которых является заместительный фиброз долек и «капилляризация» печёночных синусоидов.
Однако, до настоящего времени остаётся нерешенными ряд вопросов, касающихся участия венозных сосудов на периферии и в центре классических долек в развитии и направленности алкогольного фиброза. Одни авторы считают, что при алкогольной интоксикации происходит утолщение стромы вокруг междольковых венозных сосудов (Мироджев Г.К., 1980; Пауков В.С. и Угрюмов А.И., 1997). Другие связывают начало алкогольного повреждения печени со склерозированием стенки центральных вен (Логинов А.С. и Аруин Л.И., 1985).
Противоречивы и данные литературы о направленности процесса капилляризации, то есть перисинусоидального фиброза долек – утолщения стенки синусоидных капилляров, которая становится непрерывной, напоминающей кровеносный капилляр, окруженный соединительной тканью. Одни авторы считают, что этот процесс начинается на периферии долек и выражен в большей степени, чем в их центральных участках (Kinnman N. and Houset C., 2002; Magness S.T. et al., 2004). Мнение этих авторов основано на активации миофибробластов стромы портальных трактов и перисинусои-дальных клеток Ито этанолом, токсичным ацетальдегидом и медиаторами воспаления, высвобождающимися из поврежденных гепатоцитов. Другие исследователи полагают, что перисинусоидальный фиброз более выражен в центре долек и связан с активацией перисинусоидальных клеток Ито (Логинов А.С. и Аруин Л.И., 1985; Pinzani M., 1999; Ramon B. and David A.B., 2006). В целом, если патогенез биохимических влияний на фиброгенные миофибробласты и перисинусоидальные клетки (Bataller R. and Brenner D.A.. 2005) представляется целостным, то морфологические изменения венозных сосудов и синусоидных капилляров в различных частях печеночных долек (или ацинусов), содержащих эти клетки, изучены не полно и порождают дискуссии. Это мешает пониманию полной морфологической картины и диагностики начальных этапов алкогольного повреждения печени.
Прежде всего, следует отметить не полные и противоречивые данные о строении стенки терминальных вен и венул печени, составляющих систему притока и оттока дольки. В частности, в вопросах о наличии у них адвентициальной оболочки, особенностях ее строения, структурно-топографических особенностях соустий вокругдольковых венул с синусоидными капиллярами. Противоречия проявляется и в терминах. Модель кровоснабжения классической печеночной дольки, созданной Киернаном, Браусом и Раппапортом, можно соотнести с современным понятием микроциркуляторного русла, обоснованным Куприяновым В.В., Карагановым Я.Л. и Козловым В.И. (1975). Однако сами авторы этой модели и их последователи для обозначения одних и тех же сосудов используют термины «междольковая вена» и «междольковая венула», «центральная вена» и «центральная венула», «собирательная вена» и «собирательная венула». По «Международным терминам по цитологии и гистологии человека с официальным списком русских эквивалентов» (2009) к микроциркуляторному руслу печени можно отнести лишь синусоидный капилляр и «междольковый капилляр», поскольку центральные, околодольковые и поддольковые сосуды названы венами. Это может свидетельствовать об отсутствии принципиальных критериев морфологического различия венулярного отдела микроциркуляторного русла дольки от венозных сосудов. Вместе с тем, в доступной литературе отсутствуют сведения о количестве эндотелиоцитов синусоидных капилляров печени, перисинусоидальных клеток Ито (неактивных и активированных), макрофагов в различных частях ацинуса печени (или дольки) не только у здоровых организмов, но и в процессе алкогольного повреждения.
Цель исследования – установить особенности строения терминальных венозных сосудов печени, выяснить первичную локализацию и направленность процесса фиброза долек при развитии алкогольного стеатоза печени у крыс и человека.
Задачи исследования.
1. Выявить морфологические особенности венулярного отдела микроциркуляторного русла печени и сосудов венозного типа, позволяющие уточнить их классификацию.
2. Установить выраженность реактивных изменений адвентициальной оболочки венулярных сосудов при алкогольном стеатозе печени.
3. Установить различия в количестве эндотелиоцитов, перисинусоидальных клеток и макрофагов в разных частях печеночного ацинуса в норме и при алкогольном стеатозе печени.
4. Сопоставить полученные данные об особенностях строения венозных сосудов малого калибра в печени интактных крыс с данными их строения у здоровых людей зрелого возраста.
5. Сопоставить степень выраженности морфологических изменений венулярного отдела микроциркуляторного русла и количества основных клеток синусоидных капилляров, происходящих при развитии алкогольного стеатоза в печени крыс со степенью этих изменений в печени человека.
Научная новизна исследования.
Впервые аргументированно уточнена и унифицирована морфологическая классификация венозных сосудов микроциркуляторного русла печени, приведенная в разделах «Портальное пространство» и «Классическая печеночная долька» “Международных терминов по цитологии и гистологии человека …” (2009); устранены противоречия в представлениях об их строении.
Впервые методом объемной реконструкции серийных срезов печени получены данные о плотности расположения соустий вокругдольковых венул с синусоидными капиллярами, которая в области основания венул оказалась не меньше, чем в средней и дистальной частях этого сосуда. Эти данные модифицируют классическое представление Раппапорта о форме первой зоны ацинуса и свидетельствуют о наилучших гемодинамических условиях перипортальных гепатоцитов.
Впервые установлено, что основная часть стромы мельчайшего портального тракта печени формирует адвентициальную оболочку триад, в частности, оболочку междольковой венулы. Именно адвентициальная оболочка междольковой венулы представляет собой область первичной локализации процесса алкогольного фиброза, связанная с пролиферацией и усилением функциональной активности десмоцитов.
Впервые выполнен подсчет количества эндотелиоцитов синусоидных капилляров, перисинусоидальных клеток и макрофагов печени в разных частях ацинуса в норме и на начальных этапах алкогольного повреждения печени. Полученные данные позволили уточнить роль основных клеток синусоидных капилляров в процессе перисинусоидального фиброза в различных частях ацинуса печени. Областью первичной локализации перисинусоидального фиброза является перипортальная часть ацинуса. Этот процесс распространяется в направлении центра ацинуса (вдоль вокругдольковой венулы). Он связан с уплотнением расположения эндотелиоцитов, активацией перисинусоидальных клеток и угнетением макрофагов печени.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Полученные данные об особенностях строения венозных сосудов микроциркуляторного русла печени: междольковых, вокругдольковых и поддольковых венул, основных клеток синусоидных капилляров в различных частях ацинуса печени человека и крыс в норме могут быть внедрены в учебный процесс кафедр анатомии человека, гистологии, цитологии и эмбриологии как эталон строения сосудов неизмененной печени. Общетеоретическая значимость работы заключается в уточнения значения местных условий гемоциркуляции печени для формирования альтеративных реакций на внешний повреждающий фактор. Результаты данного диссертационного исследования могут быть использованы в учебном процессе кафедр патологической анатомии и судебной медицины, в практике патолого-анатомических и судебно-медицинских бюро для улучшения качества диагностики начальных форм алкогольного стеатоза печени.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Венозные сосуды микроциркуляторного русла печени – печеночные венулы – обеспечивают гемоциркуляцию в дольках за счет образования соустий с синусоидными капиллярами (посредством коротких венозных капилляров, перфорирующих их адвентициальную оболочку). Этими сосудами являются междольковая, вокругдольковая, центральная и поддольковая венулы.
2. Капилляризация синусоидных капилляров и алкогольный фиброз печени приводит к изменению гемоциркуляции в ее ацинусах и/или дольках. Процесс начинается с пролиферации эндотелиоцитов синусоидных капилляров в области их соустий с основанием вокругдольковых венул в перипортальной части ацинуса (зоны 1 – 3) и увеличения толщины адвентициальной оболочки междольковых венул.
3. Капилляризация и перисинусоидальный (внутридольковый) фиброз на начальных этапах алкогольного повреждения печени человека охватывают различные части ацинуса. Степень выраженности этих процессов в любой из частей ацинуса обусловлена различной степенью активации перисинусоидальных клеток и подавления активности печеночных макрофагов. Она убывает в направлении дистального конца вокругдольковой венулы – к центру ацинуса и его периферии (вблизи центральной венулы).
Публикации. По теме диссертационной работы опубликованы 5 научных работ, в том числе 2 работы – в журналах, включенных в перечень ецензируемых научных журналов.
Апробация диссертационной работы. Основные положения диссертации были доложены на отечественных и зарубежных конференциях: Всероссийской студенческой научной конференции «Студенческая наука – 2011», СПбГПМА; IV Всероссийской конференции морфологов «Ангиология и микрохирургия» посв. памяти акад. В.В.Куприянова (Москва, 2012); опубликованы в специальном выпуске журнала «Ученые записки СПбГМУ им. И.П.Павлова», посв. памяти проф. А.К.Косоурова.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты, обсуждение полученных результатов, выводы и список литературы, содержащий 164 источника (47 отечественных и 117 иностранных). Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 16 таблицами.
