Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные направления и нерешенные проблемы хирургического лечения больных с диафизарными переломами костей голени (обзор литературы) 10
1.1. Интрамедуллярный остеосинтез и его место в лечении диафизарных переломов костей голени 11
1.2. Альтернативные методы хирургического лечения больных с диафизарными переломами костей голени 22
1.2.1. Внеочаговый остеосинтез 23
1.2.2. Накостный остеосинтез 26
1.3. Особенности кровоснабжения болынеберцовой кости в связи с новыми технологиями интрамедуллярного остеосинтеза. 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Структура исследования и общая характеристика материалов 40
2.2. Методы исследования 4Г
2.2.1. Топографо-анатомические и экспериментально-анатомические исследования 41
2.2.2. Клинические методы 45
2.2.3. Рентгенологические методы 48
2.2.4. Лабораторные и инструментальные методы исследования 48
2.2.5. Статистический метод 49
Глава 3. Топогр АФО-анатомическая характеристика костномозговой полости кости и ее артериального кровоснабжения применительно к операции интрамедуллярного остеосинтеза
3.1. Хирургическая анатомия костномозговой полости болынеберцовой кости 54
3.2. Основные источники кровоснабжения болынеберцовой кости
3.2.1. Периостальные сосуды 67
3.2.2. Диафизарные сосуды 69
3.2.3. Мета- и эпифизарные сосуды 72
3.3. Экспериментально-анатомическая оценка
«травматичности» интрамедуллярного остеосинтеза 77
Глава 4. Лечение больных с диафизарными переломами костей голени методом блокированного интрамедуллярного остеосинтеза 87
4.1. Общая характеристика клинического материала 87
4.1.1. Основная группа больных .87
4.1.2. Контрольная группа больных 90
4.2. Основные этапы и направления усовершенствования технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза 92
4.2.1. Материальное обеспечение операции, предоперационное планирование и подготовка 93
4.2.2. Технология и направления усовершенствования оперативного вмешательства 95
4.2.3. Ведение послеоперационного периода 102
4.3. Результаты лечения больных 115
4.4. Обсуждение полученных результатов 117
Заключение 126
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список использованной литературы
- Альтернативные методы хирургического лечения больных с диафизарными переломами костей голени
- Топографо-анатомические и экспериментально-анатомические исследования
- Основные источники кровоснабжения болынеберцовой кости
- Основные этапы и направления усовершенствования технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза
Введение к работе
Актуальность исследования. Диафизарные переломы костей голени составляют 15 - 41,2% среди всех переломов и 32 - 61% среди переломов длинных трубчатых костей (Пахомова Н.П. с соавт.,1993; Ярошенко Д.Я. с соавт., 1994; Сергеев СВ. с соавт., 1999; Казарезов М.В. с соавт., 2004; Дирин В.А. с соавт., 2007). Большинство больных этой группы - люди трудоспособного возраста. Инвалидизация больных с диафизарными переломами костей голени составляет 7 - 23,5 % (Прокопьев А.Н., 2003). Эти факты указывают на то, что проблема лечения таких больных является социально значимой.
При лечении больных с переломами костей голени используются различные виды оперативного и консервативного лечения. В настоящее время все большее число авторов рекомендуют оперативное лечение (Finkemeir C.G. et al., 2000). Большинство хирургов (80,4% - 96,3%) отдают предпочтение блокированному интрамедуллярному остеосинтезу (БИОС) при лечении больных данной группы (Bhandari М et al., 2002).
Применение блокированного интрамедуллярного остеосинтеза позволяет соблюсти основные принципы остеосинтеза, рекомендованные AO/ASIF, которые в редакции Т. P. Ruedi с соавторами (2007) предполагают:
-
Функциональную репозицию.
-
Стабильную фиксацию
-
Сохранение кровоснабжения мягких тканей.
-
Ранние активные движения.
Несмотря на большое количество публикаций, посвященных технологии БИОС, остается дискутабельным и не имеет окончательно решения вопрос о необходимости предварительного рассверливания костномозговой полости, его роли и влиянии на кровоснабжение большеберцовой кости.
Вопросу кровоснабжения длинных трубчатых костей, в частности большеберцовой кости, отечественные и зарубежные анатомы уделяли пристальное внимание. Однако большинство крупных исследований датируются первой половиной XX века (Привес МП, 1938). В них приводятся весьма скудные данные об особенностях органного кровоснабжения и архитектоники сосудистого русла костномозговой полости. Вопрос о влиянии технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза на кровоснабжение большеберцовой кости недостаточно изучен. Данные публикаций, посвященные этому вопросу, носят противоречивый характер и не позволяют составить ясного представления о степени «травматичности» современных технологий интрамедуллярного остеосинтеза для сосудистого русла костей.
Все изложенное послужило основанием для выполнения данного научного исследования, целью которого явилось улучшение результатов лечения больных с диафизарными пе|>еломами костей голени за счет выбора оптимальной технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза с учетом особенностей строения костномозговой полости и органного кровоснабжения большеберцовой кости.
Задачи исследования:
1. Изучить анатомию первичных и вторичных источников кровоснабже
ния большеберцовой кости, а также индивидуальные особенности строения ее
костномозговой полости применительно к технологии блокированного
интрамедуллярного остеосинтеза.
-
Сравнить в эксперименте на анатомических объектах степень инвазивности различных видов блокированного интрамедуллярного остеосинтеза.
-
Проанализировать технологию блокированного интрамедуллярного остеосинтеза, как с рассверливанием костномозговой полости большеберцовой кости, так и без него, при лечении больных с диафизарными переломами костей голени, выявить особенности и проблемы установки имплантов на разных этапах оперативного лечения.
4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения
пациентов с диафизарными переломами костей голени, у которых остеосинтез
выполнялся с использованием различных методов установки интрамедулляр
ного импланта —с рассверливанием костномозговой полости и без него.
Научная новизна работы. Впервые исследованы индивидуальные особенности строения костномозговой полости и источников кровоснабжения большеберцовой кости применительно к использованию различных видов блокированного интрамедуллярного остеосинтеза.
Проведена оценка влияния блокированного интрамедуллярного остеосинтеза на состояние сосудистого снабжения большеберцовой кости на анатомических объектах с применением предварительной инъеции сосудов нижней конечности рентгенконтрастными веществами, а также с использованием методик распилов замороженных костей.
На основе оценки результатов топографо-анатомического и экспериментально-анатомического исследований, изучения ближайших и отдаленных результатов лечения больных с диафизарными переломами костей голени методом блокированного интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозговой полости и без него выявлены преимущества одного вида остеосинтеза над другим. Показана роль индивидуальных различий в строении костномозговой полости в обосновании выбора технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза.
Практическая значимость работы. Установлено, что применение блокированного интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозговой полости при лечении больных о диафизарными переломами (типы А, В по классификации АО) позволяет добиться более высокой степени стабильности поврежденного сегмента, чем при остеосинтезе без рассверливания, что снижает количество осложнений, связанных с консолидацией перелома, улучшает функциональные результаты, сокращает сроки нетрудоспособности и, в конечном счете, ведет к улучшению качества жизни больных. В плане увеличения стабильности фиксации поврежденного сегмента блокированный интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием костномозговой полости большеберцовой кости также имеет преимущества в связи с большим разнообразием ее индивидуального строения. Доказано, что повреждение эндостального кровоснабжения большеберцовой кости наблюда-
ется независимо от варианта блокированного интрамедуллярного остеосинтеза - как с рассверливанием костномозговой полости, так и без него, а технология рассверливания костномозговой полости не должна рассматриваться как неблагоприятный фактор установки импланта.
Личный вклад автора в проведенные исследования состоит в том, что он самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, сформулировал цель и задачи исследования, собрал и проанализировал данные отечественной и зарубежной литературы, данные топографо-анатомической, экспериментально-анатомической и клинической частей работы, сформулировал выводы и положения, выносимые на защиту, разработал практические рекомендации. Доля участия в сборе материала - 100%, выполнении операций и ведении больных основной группы - 80%. Личный вклад автора в исследование составляет более 80%.
Основные положення, выносимые на защиту:
1. Любой вариант интрамедуллярного введения блокированного стержня со
провождается повреждением эндостального кровоснабжения большеберцовой
кости.
2. Блокированный интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием
костномозговой полости большеберцовой кости в связи с чрезвычайно вы
раженной индивидуальной изменчивостью ее строения по форме и ширине,
направлении и степени девиации ее центральной оси обеспечивает более
оптимальный контакт импланта с внутренними структурами кости по сравне
нию с тем же методом остеосинтеза без рассверливания.
3. При лечении больных с диафизарными переломами костей голени (типы
А, В по классификации АО) применение блокированного интрамедуллярного
остеосинтеза с рассверливанием костномозговой полости приводит к лучшим
ближайшим анатомо-функциональным результатам лечения по сравнению с
применением для тех же целей интрамедуллярного остеосинтеза без
рассверливания костномозговой полости.
Апробация и реализация диссертационной работы. Основные положения диссертации доложены на конференции «БИОС-2008» (г. Пущино, 27-28 февраля 2008г.), на научно-практической конференции молодых ученых Северо-Западного федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб, 22 апреля 2011г.), на 1223-м заседании научного общества травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга (27 апреля 2011г.)
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе две в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Полученные данные применяются при обучении студентов, клинических ординаторов и лечении пациеіггов на базах кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «СПБГМУ им. акад И.П. Павлова».
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 155 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 163 источника, из них 54 отечественных и 109 зарубежных авторов. Работа содержит 64 рисунка и 16 таблиц.
Альтернативные методы хирургического лечения больных с диафизарными переломами костей голени
Используя мощные, но достаточно эластичные стержни прямоугольного поперечного сечения, Н.К. Митюнин соединил положительные качества массивных стержней и эластичных управляемых внутрикостных конструкций. Им разработан ряд оригинальных методик. Его основные принципы остеосинтеза переломов стержнями прямоугольного сечения из титановых сплавов остаются актуальными до сих пор. На некоторых из них следует остановиться, так как многие рекомендации имеют очень близкое отношение к технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза.
Первый принцип - стержни прямоугольного поперечного сечения заклиниваются своими гранями в! костномозговой полости и губчатой кости метафизов отломков, обеспечивая многоточечную фиксацию конструкции в кости. Поэтому нет необходимости рассверливания костномозговой полости. Стержни прямоугольного поперечного сечения в отличие от массивных стержней других профилей не обладают поршнеобразным эффектом при проведении их через отломки, поэтому существует меньшая опасность жировой эмболии во время остеосинтеза.
Для остеосинтеза переломов болыпеберцовой кости используются стержни толщиной 8, 9, 10, 11, 12, 13 и 14 мм. Стержень необходимых размеров подбирается во время операции, для чего хирург готовит перед операцией несколько стержней. В ходе оперативного вмешательства используется тот стержень, который туго заходит в узкий канал одного из отломков. Ширину стержня можно определить и до операции по поперечному размеру суженной части костномозговой полости здорового сегмента на снимке, сделанном с расстояния 120 см (уменьшение телеэффекта). Второй принцип — использование для остеосинтеза в каждом конкретном случае максимально длинных стержней для заклинивания их не только в костномозговой полости, но и в мелкоячеистой губчатой кости метафизов отломков, а у взрослых — и в мелкоячеистой губчатой кости эпифизов. Третий принцип — моделирование и особая заточка конца стержня для обеспечения управляемого прохождения его через отломки. Четвертый принцип — моделирование стержня до операции в соответствии с физиологической кривизной кости. Пятый принцип — использование двух-трех стержней с разведением их напряженных, концов для-прочной фиксации: переломов выше и ниже сужения КОСТНОШТрубкИ; Прием остеосинтеза низких переломов болыпеберцовой кости двумя напряженными стержнями детально разработан в работе F.A. Суханова (1973);. Шестой принцип; — остеосинтеза переломов % стержнями; должен выполняться как можною меныдештравматизациешнадкостницы и мышц. В; зтомі отношении; можно; отметить несомненные преимущества: закрытого остеосинтеза; прш котором; дополнительно не повреждаются мышцы и надкостница.. .
Существенные усовершенствования в остеосинтез переломов стержнями-из титановых сплавов; внес Е.В. Зверев в; 1989—1998; годах. Он доказал необходимость использования для остеосинтеза только стержней из «жестких» титановых, сплавов, в; то время= как Ы.К. Митюнин пользовался- стержнями из «мягких» титановых сплавов.
Деформация стержня;.из! «жесткого» титана; при нагрузке конечности без гипсовой повязки; не: превышает пределы допустимых значений, поэтому не повреждается мозоль- и не нарушается- сращение перелома. Это позволило отказаться; от наложения! гипсовых повязок после остеосинтеза костей голени. Закрытый остеосинтез выполнялся без применения электронно-оптического преобразователя (ЭОП) и аппаратов; для репозиции отломков болыпеберцовой кости. Однако широкое внедрение остеосинтеза переломов по Звереву выявило и недостатки фиксации переломов «жесткими» массивными стержнями. Так, раскалывание отломков большеберцовой кости имело место у 20% оперированных (Литвинов И.И., 1997).
За рубежом становление интрамедуллярного остеосинтеза также проходило в несколько этапов:
1. Внедрение рассверливания костномозговой полости (Maatz R., 1943; Kuntscher G., 1962). Использование классического гвоздя G. Kuntscher ограничивалось относительно простыми переломами средней части диафиза в зоне сужения костномозговой полости. Рассверливание костномозговой полости позволило увеличить зону контакта между гвоздем и костью и, следовательно, использовать данную методику для лечения переломов проксимальной и дистальной части диафиза. После рассверливания костномозговой полости становится- возможным применение имплантатов большего диаметра, что улучшает механические свойства взаимодействия кости и имплантата. Однако процесс рассверливания сам по себе может вызывать некоторые нежелательные биологические эффекты, которые будут рассмотрены отдельно в соответствующем разделе обзора.
2. Применение блокирующих винтов. Дополнение интрамедуллярных гвоздей блокирующими винтами впервые примененное I. Kempf и A. Grosse (1985). Это улучшило механические свойства интрамедуллярных имплантатов и расширило границы их применения, включая области более проксимальных и дистальных переломов, а также более сложных и нестабильных типов переломов. Однако если перелом расположен слишком проксимально или дистально, либо является многооскольчатым, то его фиксация в основном зависит от наличия блокирующих винтов и в меньшей степени - от контакта между отломками. Длина конструкции кость-имплантат сохраняется, так как блокирующие винты препятствуют укорочению.
Топографо-анатомические и экспериментально-анатомические исследования
С целью изучения макроциркуляции болыиеберцовой кости, взаимоотношения внутрикостных сосудов и влияния на них рассверливания костномозговой полости и непосредственной установки интрамедуллярного, стержня выполнена серия исследований на 10 нижних конечностях, артериальные сосуды которых были предварительно инъецированы затвердевающей рентгенконтрастнои массой. Для выполнения инъекции из разреза кожи длиной 4-5 см на границе верхней и средней трети бедра выделяли бедренную артерию: Проксимальный конец сосуда перевязывали, ниже этого места артерию надсекали, в нее вводили сосудистый катетер длиной-15 см, который фиксировали к стенке сосуда шелковой лигатурой. На бедро і накладывали жгут для предотвращения ретроградного распространения по коллатералям контрастной массы. В артерии нижней конечности вводили смесь свинцовых белил и растворителя в соотношении 2:3. Инъекцию выполняли через канюлю при помощи системы из шприца с манометром и соединительных трубок. Давление в системе во время введения массы поддерживали на уровне 80-100 мм рт. ст. Введение смеси осуществлялось толчкообразными движениями, имитирующими сердечные сокращения, параллельно введению осуществлялся массаж мягких тканей нижней конечности, воспроизводящий работу сосудов. После введения 100-150 мл раствора в артериальное русло по вышеуказанной схеме вводили 100-150 мл железного сурика. Смесь свинцовых белил заполняла артериолы и внутрикостные сосуды, железный сурик заполнял сосуды более крупного диаметра. Полноту и качество проводимой инъекции можно было оценить сразу во время введения рентгенконтраснои массы по появлению рисунка мелких сосудов кожи стопы и голени белого цвета. Спустя сутки выполняли рентгенографию голени в двух проекциях: боковой, прямой. Затем препарат оставляли на 5-7 суток, в течение которых смесь затвердевала. После этого выполнялась имплантация интрамедуллярного стержня, как с предварительным рассверливанием костномозговой полости, так и без него с последующей рентгенографией. Импланты и отдельный специализированный инструментарий, применявшиеся в ходе экспериментальной части, представлены на рис. 6. в - канюлированный перфоратор для вскрытия костномозговой полости; г - гибкие сверла для рассверливания костномозговой полости. Далее отсепаровывалась кожа и подкожно-жировая клетчатка, осуществлялось макропрепарирование, удаление мягких тканей с сохранением связей источников артериального кровоснабжения болынеберцовой кости. Поэтапная рентгенография отражала топографию, анатомию, распределение и взаимоотношения сосудов с разными отделами болыиеберцовой кости, а также их повреждение установленными металлоконструкциями. Полученные данные заносились в унифицированную форму протокола на основе Excel Microsoft Office, производилось фотографирование препаратов, цифровой зеркальной камерой Nikon D80.
Сухие костные препараты большеберцовых костей на первом этапе также измерялись с помощью линейки, сантиметровой ленты и большого циркуля. Определялась топография точки входа питающей артерии в болыпеберцовую кость. Вычислялся индивидуальный, индекс болынеберцовой- КОСТИ; выражавшийся в отношении длиньгголеник ширине мыщелков. Значение этого индекса изменялось от 4,5 до 5, 5. Крайние формы большеберцовых костей, соответственно индексу, были условно названы и разделены на короткие и-широкие, длинные и узкие.
Для объективной морфометрии- костей по рентгенограммам выполнялась рентгенография костных препаратов в прямой и боковой проекциях со специальными рентгенконтрастными метками, которые устанавливались в плоскости изучаемых участков препарата. Одна из рентген контрастных меток вводилась в канал питающей артерии, другая — располагалась вдоль всей кости на уровнях, соответствующих середине ширины костномозговой полости в саггитальной и фронтальной- плоскостях (в зависимости от проекции рентгенограммы). Данные уровни расположения меток были заранее определены на поперечных распилах болыиеберцовой кости. Все измерения корректировались по отношению к абсолютным величинам меток. При выполнении рентгенограмм использовалась рентгенконтрастная линейка фирмы Aesculap, располагавшаяся непосредственно на кассете. Различное расположение рентгенконтрастных меток было необходимо, чтобы свести до минимума ошибку измерения, связанную с телескопическим эффектом. После анализа данных было выявлено, что при рентгенографии костных препаратов в отдельных местах телескопическим эффектом можно пренебречь, так как плоскости препарата и кассеты не были разведены, как при рентгенографии голени в тотальных препаратах или у больных.
Такой подход давал основание изучать по рентгенограммам длину, форму и диаметр костномозговых полостей, плотность и расположение губчатого вещества, изгибы.во фронтальной и сагиттальной плоскостях и их вариации, а также строение и топографию канала a. nutritia.
Часть сухих и нефиксированных костных препаратов болыпеберцовой кости были распиленьъ во фронтальной и сагиттальной плоскостях для, сопоставления данных, полученных на основе морфометрии рентгенограмм с результатами непосредственной- морфометрии костномозговой полости, которая становилась доступной.послераспилов. Полученные данные заносились в,унифицированную форму протокола на основе Excel Microsoft Office.
Поперечные иг сагиттальные гистотопограммы-пластинаты,-выполненные на середине 4-х сегментов -болыпеберцовой кости, изучались с помощью лупы с 5-кратным увеличением, что позволяло оценить детали, архитектоники и топографии ее сосудистого русла.
Основные источники кровоснабжения болынеберцовой кости
Наиболее важным с точки зрения технологии интрамедуллярного остеосинтеза является знание архитектоники самого узкого места костномозговой полости. Диаметр костномозговых полостей в самом узком месте в разных препаратах костей варьировал в 2,5 раза — от 6 до 14 мм (данные рентгенографии).
Если условно разделить болыпеберцовую кость сверху вниз, на 4 равные части - сегменты, то середина третьего- сегмента (четверти) является самой узкой. При традиционном делении болыпеберцовой кости на 3 части (трети), самым узким является граница между средней и нижней третями. Узкой частью костномозговой полости мы» считали тот участок, если его ширина не изменялась более чем на 2 мм. Длина узкой части в исследованных препаратах индивидуально варьировала от 73 до 100 мм, что составило 20,9% — 31,2% от общей длины болыпеберцовой кости (в среднем 84 ± 8 мм или 23,5 ± 3,2%). Узкая часть костномозговой полости начиналась на расстоянии 132 — 200 мм (в среднем 168 ± 3,7 мм) от передней межмыщелковой площадки болыпеберцовой кости. Длина узкой части в группе индивидуально коротких и широких большеберцовых костей варьировала от 80 до 98 мм, что составило 22,3% — 25,7% от общей длины кости. В то время как, в группе индивидуально длинных и узких большеберцовых костей длина узкой части была относительно меньшей и варьировала от 73 до 77 мм, что составило 20;9% - 22,6% от общей длины кости:
0т середины; третьей четверти вверх и; вниз костномозговая полость расширяется. Между вторым и третьим а также третьим; и четвертыми сегментами костномозговая полость расширяется на 2 — 6 мм. В первой четверти костномозговая полость расширяется в 4 и более раз по сравнению с самой узкой частью.
При; оценке формы поперечного строения костномозговой полости выяснилось, что в суженном месте 14?препаратов;костей имели в поперечном сечении; круглую форму, остальные — эллипсоидную, ориентированную по длинной; осшво фронтальной; плоскости? (из них в 11; препаратах фронтальный) размер превышал сагиттальный на 2 — 4 мм); Кроме того, в суженной части»; костномозговых полостей:определись,трабекульккомпактнойкостивьісото№до; 2 - 3; мм; которые: могут создавать препятствие1 свободному введению? соразмерных костномозговой полостиі имплантов. Форма костномозговых полостей остальных;сегментов=костише имеет практического значения Ві связи с их преобладающими размерами над относительноузкойїчастью.
Данные о ширине костномозговой-полостишаразныхуровняхв зависимости от формы болыпеберцовойжостш Сегменты больше-берцовой кости Ширина костномозговой полосі проекциях в зависимости от фо ги в сагиттальной и фронтальной» рмыболыпеберцовой кости (мм) «короткие и широкие» «длинные и? узкие» сагит. фронт. сагит. фронт. 1-ш сегмент 41-4& 44-48 41-44 37-43 2-й сегмент 15-18 17-Ш 15 - 17 12-16 3-й сегмент 10-14 10 - 14 7-11 7 -14 4-й сегмент 39-53 34 - 44 32-40; 34-38 Губчатое вещество в костномозговой полости расположено пристеночно (рис. 12). Чем ближе к кортикальному слою и суставным концам, тем оно становилось плотнее. В диафизарной части костномозговых полостей губчатого вещества, как правило, не оказывалось.
Губчатое вещество заполняет костномозговую полость на уровне верхней половины первого сегмента. В поперечном направлении оно было плотнее ближе к кортикальному слою, а по оси большеберцовой кости — к суставной поверхности. Наиболее слабо выраженным губчатое вещество оказывалось в центре кости. У молодых людей губчатого вещества встречалось намного больше, оно было плотнее, чем в костях пожилых людей. На наш взгляд, у молодых людей трабекулы губчатого вещества способны удержать конец фиксатора по центру костномозговой полости. В таких костях в проксимальном отделе основная масса трабекул губчатого вещества располагается на протяжении до 60 мм от суставной щели коленного сустава. У пожилых людей губчатое вещество рыхлое, иногда напоминает паутину и, по нашим наблюдениям, в первом сегменте располагается лишь на протяжении 14 мм от суставной щели коленного сустава. В дистальной части кости губчатое вещество, как правило, занимает весь 4-й сегмент. Эти детали строения костномозговой полости и количественного распределения губчатого вещества в пределах костномозговой полости представляются важными, т.к. жесткую фиксацию создает не только имплант, контактирующий с кортикальным слоем, но и плотное губчатое вещество в его окружении.
Максимальная толщина кортикального слоя (в сагиттальной плоскости) в препаратах костей определялась со стороны переднего края большеберцовой кости соответственно наиболее узкому месту костномозговой полости. У молодых пациентов» толщина кортикального слоя переднего края на данном уровне превышает ширину костномозговой полости почти в два раза. В исследовании максимальная толщина кортикального слоя составила 15 мм, при этом костномозговая полость на этом же уровне имела диаметр 7 мм. У пожилых пациентов при развитии остеопороза костномозговые полости оказываются расширенными, а кортикальный слой истончен. В группе индивидуально коротких и широких болыпеберцовых костей толщина переднего края на этом уровне варьировала от 7 до 11 мм, в группе длинных и узких — от 5 до 14 мм. То есть, толщина кортикального слоя не коррелировала с формой костей. Сводные данные, характеризующие основные различия морфометрических показателей в группе индивидуально коротких и широких костей по сравнению с длинными и узкими представлены на рис. 10.
Из изложенного видно, что большой диапазон изменчивости в строении болыпеберцовых костей у разных людей не позволяет в полной мере надеяться на одинаковую степень плотности контакта импланта с отломками и, соответственно, на стабильность интрамедуллярного остеосинтеза. Понятно, что рассверливание костномозговой полости в большей степени будет обеспечивать биомеханические условия стабилизации сегмента независимо от индивидуальной формы и размеров костномозговой полости.
Основные этапы и направления усовершенствования технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза
При простых переломах на тех уровнях, где костномозговая полость имеет наименьший диаметр, репозиции удавалось добиться при введении стержня без использования прочих методик репозиции.
При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания репозиция была необходима на короткий промежуток времени, когда стержень продвигается из проксимального отломка в дистальный отломок. При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием, необходимо было сохранение достигнутой репозиции также и в период обработки костномозговой полости.
Репозиция отломков большеберцовой кости до 2 - 3 недель с момента получения травмы, как правило, затруднений не вызывала. В последующем периоде требовала использование дистракционного аппарата или щадящей открытой репозиции через небольшой хирургический доступ.
Важным моментом операции являлся выбор правильной точки введения интрамедуллярного стержня. Вскрытие костномозговой полости проводили по предварительно введенной спице путем расщепления собственной связки надколенника (которую обязательно сшивали после завершения остеосинтеза).
Также осуществляли введение стержня через передний отдел плато большеберцовой кости. Данная точка введения стержня предпочтительна при использовании таких современных интрамедуллярных имплантов, как Expert (рис. 36).
Рассверливание костномозговой полости проводили по направляющему проводнику гибкими развертками, начиная с самого маленького размера (диаметра). Чтобы избежать избыточного повышения температуры в костномозговой полости в процессе рассверливания использовали только острые развертки, для этого обязательно оценивали остроту режущих граней, состояние стружечных канавок. Рассверливание, по нашему мнению, лучше проводить без использования силового оборудования, т.е. вручную.
Затем выполняли блокирование стержня винтами. Для этого в проксимальном и дистальном отделах стержня имеются овальные и круглые отверстия в различных плоскостях. Блокирующие винты повышают стабильность остеосинтеза, предотвращая ротационное смещение отломков. Кроме того, блокирующие винты уменьшают нагрузку на интрамедуллярный стержень и снижают вероятность усталостного перелома. Блокирование позволяет после операции рано начать активные и пассивные движения в смежных суставах.
Различают динамическое и статическое блокирование. Динамическое блокирование применяли при поперечных и близких к ним переломах (при т.н. опорных переломах). При этом блокирующие винты вводят в периферический фрагмент и проксимально в овальное отверстие. Это создает возможность межфрагментарной компрессии при осевой нагрузке.
Статическое блокирование использовали при оскольчатых, косых и винтообразных переломах. При этом, как правило, устанавливается по два винта в каждый отломок. При переломах верхней трети целесообразно в проксимальный фрагмент вводить дополнительные блокирующие винты, при переломах нижней трети - в дистальный фрагмент.
Также применяли метод «свободной руки» — под контролем ЭОП добивались совершенно круглого изображения дистальных отверстий стержня, направитель сверла или само сверло совмещали с отверстием в стержне, формировали канал, затем вводили винт необходимой длины (рис. 38).
При использовании канюлированного стержня существует возможность определения положения сверла (блокирующего винта) при блокировании с помощью проводника. Для этого до прохождения кости сверлом замеряли длину, на которую проводник максимально погружается по канюлированному стержню в кость, устанавливали метку на проводнике, проводник извлекали, сверлом формировали канал (сверлился только ближайший кортикальный слой), сверло оставлялось, повторно проводником осуществлялось измерение длины. Если происходило уменьшение длины, на которую проводник погружался (необходимо ориентироваться по сделанной метке на проводнике), то формировавшийся канал совпадал с отверстием в стержне. Проводник извлекался, сверлом проходили противолежащий кортикальный слой, вводили винт необходимой длины (рис. 39 а, б).
![Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс]](/i/i/4286/192655.png "Напряженный спицевинтовой остеосинтез в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости [Электронный ресурс] Аль-Нахари Радман Ахмед Ахмед")
