Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы отмечается рост заболеваемости туберкулезом не только в развивающихся, но и в экономически высокоразвитых странах (А.Г. Хоменко, 1998). Туберкулез на современном этапе представляет острейшую медико-социальную проблему общества (В.В. Ерохин, В.В. Пунга, 2002; В.И. Покровский, 2003). По сравнению с 1991 годом, в 1998 году показатель заболеваемости бациллярными формами повысился на 99,3% (с 14,5% до 28,9% на 100 тысяч населения). Показатель смертности населения России от туберкулеза с 1990 года вырос с 7,7% до 15,4% на 100 тысяч населения, т.е. примерно в два раза. От этого заболевания в России на современном этапе умирают люди наиболее трудоспособного возраста (Н.Е. Чернеховская, А.С. Свистунова, Б.Д. Свистунов, 2000).
По данным ВОЗ, туберкулез – заболевание, которое было почти ликвидировано в Западной Европе и США в середине 80-х годов 20 века, в настоящее время находится на подъеме. В 1993 году ВОЗ признала туберкулез глобальной опасностью (F. Godlee, 1993).
В настоящее время патоморфоз туберкулеза органов дыхания характеризуется увеличением распространенных, осложненных и трудноверифицируемых форм заболевания (А.Д. Джунусбеков, Г.Т. Хауадамова, З.И. Хажибаева, 1996; А.Г. Хоменко, 1995).
Увеличивается число больных с деформирующим бронхитом, составляя по отношению ко всем пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких от 8,0% до 28,0% (Н.Е. Чернеховская, И.В. Ярема, 2000).
По данным зарубежных авторов (А.J. Woolcock, 1989), распространенность хронического бронхита составляет 0,2% - 40,4%, при этом у курящих она значительно выше, чем у некурящих.
Хронический бронхит принадлежит к числу факторов, оказывающих существенное влияние на течение туберкулезного процесса (В.И. Пузик, О.А. Уварова, М.М. Авербах, 1973). При наличии хронического бронхита ухудшаются результаты лечения больных туберкулезом, ограничена их функциональная реабилитация (И.В. Гомоляко, 1991).
Из вышесказанного вытекает необходимость повышения уровня диагностики заболеваний легочной системы на ранних стадиях их развития.
Одним из важных методов исследования легких, а точнее бронхов, является эндоскопический метод – фибробронхоскопия, с помощью которой можно оценить состояние не только главных и долевых бронхов, но и бронхов вплоть до 5 – 6 порядка. Для правильной оценки этих бронхов надо знать прижизненную анатомию бронхов.
Имеются работы, которые посвящены изучению бронхиального дерева в норме и при туберкулезе бронхов на секционном материале, при рентгенологическом исследовании, ригидной бронхоскопии, а также единичные исследования при фибробронхоскопии. В этих работах освещены главным образом состояние слизистой оболочки бронхов и в значительно меньшей степени длина, ширина и диаметр бронхов (И.Г. Лагунова, 1946; Ю.Н. Соколов, Л.С. Розенштраух, 1958; А. Алтыпармаков, 1961; Ф. Ковач, З. Жебек, 1962; Г.И. Лукомский, 1965; Б.К. Шаров, 1970; Г.И. Лукомский, 1973; Ю.А. Муромский, 1973; В.П. Филиппов, 1979; Г.И. Лукомский, М.Л. Шулутко, М.Г. Винер, А.А. Овчинников, 1982; З.В. Лавор, 1991; Ш.Ш. Исмаилов, 1997; Б.М. Малиев, 2007 и др.).
Вместе с тем, в этих работах отсутствуют данные о площадях поперечного сечения долевых и сегментарных бронхов, их сопоставлении в интактных и пораженных туберкулезом легких, а также о состоянии слизистой бронхов в интактном легком при легочном туберкулезе.
Поэтому дальнейшее изучение эндоскопических и клинических аспектов легочного туберкулеза является актуальной задачей. В этой проблеме особое внимание привлекает состояние бронхиального дерева при туберкулезном поражении легких.
Цель исследования
Цель работы – выявить закономерности эндоскопической анатомии долевых и сегментарных бронхов и определить их клиническое значение при туберкулезе легких.
Задачи исследования
-
Дать эндоскопическую и морфометрическую характеристику каждого долевого и сегментарного бронха интактного легкого.
-
Выявить индивидуальные различия эндоскопической картины и количественных параметров долевых и сегментарных бронхов интактного легкого.
-
Изучить эндоскопическую картину и морфометрические параметры долевых и сегментарных бронхов в пораженном туберкулезом легком.
-
Сопоставить данные эндоскопической анатомии бронхов интактных и пораженных туберкулезом легких.
Научная новизна исследования
Получены новые данные о морфометрических параметрах долевых и сегментарных бронхов интактных и пораженных туберкулезом легких.
Установлены диапазоны различий площадей поперечных сечений долевых и сегментарных бронхов интактных легких. Выявлены закономерности соотношений просвета сегментарных бронхов с формой грудной клетки, с их локализацией в разных долях правого и левого легких.
Показано стойкое расширение сегментарных бронхов в зоне поражения при инфильтративной форме туберкулеза легких и развитие в бронхах пораженного легкого сопутствующего атрофического эндобронхита.
Научно-практическая значимость
Полученные количественные характеристики просвета долевых и сегментарных бронхов могут быть использованы для расширенного изучения состояния бронхов при бронхоскопических исследованиях.
Показанная распространенность поражения бронхов атрофическим эндобронхитом и установленное стойкое расширение просвета региональных бронхов при легочном туберкулезе расширяют представления о патоморфологии и инструментально-клинических проявлениях легочного туберкулеза, увеличивают диагностические возможности бронхоскопии.
Полученные новые данные по эндоскопической анатомии бронхов и ее изменениях при легочном туберкулезе могут использоваться в преподавании клинической анатомии легких и фтизиатрии на теоретических и клинических кафедрах медицинских вузов и академий последипломного образования.
Внедрение
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии и клинической анатомии, хирургии с эндоскопией факультета последипломного образования, фтизиатрии Оренбургской государственной медицинской академии.
Методы диагностики прижизненной эндоскопической анатомии бронхов и ее особенности при легочном туберкулезе внедрены в работу эндоскопических служб, фтизиатрических отделений Оренбургского областного клинического противотуберкулезного диспансера, городского клинического противотуберкулезного диспансера г. Оренбурга, а также в противотуберкулезных диспансерах других городов Оренбургской области.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Площадь поперечного сечения просвета бронха, вычисляемая по измерениям его диаметра, наряду с визуальной оценкой слизистой оболочки, является важным морфометрическим показателем состояния бронха при прижизненном бронхоскопическом исследовании.
-
Для долевых и сегментарных бронхов интактных легких характерен широкий диапазон индивидуальных различий площадей поперечных сечений их просветов, коррелируемых с различиями формы грудной клетки.
-
При инфильтративной форме туберкулеза легких происходит стойкое увеличение просвета сегментарных бронхов, соответствующих пораженной доле легкого.
-
Для легких с туберкулезным процессом характерно сопутствующее поражение долевых и сегментарных бронхов атрофическим эндобронхитом.
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург, 2006), на VI научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии» (Бугуруслан, 2006), на I Международной (X Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2006), на II международной научной конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (Томск, 2007), Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009).
По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК, и получен один патент РФ на полезную модель.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 131 странице и состоит из введения, пяти глав, выводов и указателя литературы, включающего 222 источников литературы, в том числе 150 работ отечественных и 72 иностранных авторов. Указатель литературы составлен в соответствии с ГОСТ 7.1-2003 «Библиографическое описание документа. Общие требования и правила составления», разработанного на основе международного стандарта ISBD.
Работа иллюстрирована 35 рисунками, 25 таблицами и 2 диаграммами.
![Лечение больных туберкулезом бронхов и неспецифическим эндобронхитом с использованием эндобронхиального облучения ультрафиолетовым лазером [Электронный ресурс]](/i/i/4385/192128.png "Лечение больных туберкулезом бронхов и неспецифическим эндобронхитом с использованием эндобронхиального облучения ультрафиолетовым лазером [Электронный ресурс] Никитин Анатолий Владимирович")
