Введение к работе
Актуальность исследования. Резекции легких принадлежат к наиболее травматичным хирургическим вмешательствам и до настоящего времени сопровождаются значительным числом осложнений,частота которых составляет 16,7-52,5% (Шулутко М.Л.и соавт., 1986; Лактионов К.П. и соавт.,1987; Кондратьев Н.П. и соавт., 1989).
В патогенезе послеоперационных нарушений дыхания и кровообращения важная роль отводится кровопотере, лечение которой представляет сложную проблему особенно в хирургии легких (Шанин Ю.Н. и соавт., 1978; Брюсов П.Г., 1983; Колесников И.О. и соавт., 1988; Sultz J. et al.,I990). Общепринятый метод компонентного кровевосголнения при операциях на легких не предупреждает развития гиговолемии и анемии ( Лыткин М.И. и соавт., 1982; Костюченко А.Л., 1983). При обширных резекциях циркуля-торный гомеостаз и стабилизацию глобулярного объема крови достигают лишь дополнительными "превентивными" трансфузиями в ближайшем послеоперационном периоде (Костюченко А.Л., 1986.).
Однако именно у оперированных на легких больных переливание донорской крови чаще всего вызывает ухудшение функции внешнего дыхания и существенно увеличивает опасность нарушения кислородного баланса в организме (Страшнов В.И., 1981; Долина О.А., 1987).
Низкая эффективность трансфузий и высокий риск связанных с нимиосложнений определяют необходимость разработки новых подходов к применению в клинической практике методов компенсации кровопотери, обеспечивающих значительное уменьшение доли гомологичных эритроцитсодержащих сред в составе инфузионно- транс-фузионных программ.(ХолланС.Р., 1989; Eiseman В. et al., 1990).
Цель исследования. Изучить возможности компенсации крово-
потери, позволяющие значительно ограничить или исключить использование донорской крови при операциях на легких. Задачи исследования:
-
Определить возможности применения в хирургии легких продленной нормоволемической гемодилюции, ее безопасный уровень, обеспечивающий кислородную потребность организма, и ее влияние на результаты лечения.
-
Изучить воздействие анестезиологического пособия на послеоперационное состояние основных функциональных систем организма и потребность больных в переливаниях донорской крови;
-
Обосновать возможность и оценить эффективность возмещения кровопотери при операциях на легких с помощью заготовленного при однократном аппаратном эритроцитаферезе аутоэрит-роцитного концентрата.
Научная новизна. Установлено,что у оперированных на легких больных продленная, контролируемая по состоянию кислородного баланса нормоволемическая ремодилюция создает лучшие условия для газообмена и кровообращения и. более безопасна, чем трансфузии донорских эритроцитов, обеспечивающие близкие к "нормальным" значения концентрации гемоглобина и гематокрита. Изучено влияние различных видов анестезиологического пособия на потребность в переливании гомологичной крови при обширных резекциях легких. Впервые для возмещения операционной кровопотери использован аутоэритроцитный концентрат, заготовленный методом непрерывного эритроцитафереза, разработан метод выбора индивидуальной дозы эксфузии, определены безопасность способа и его эффективность.
Практическая значимость. Предложен комплекс лечебных мероприятий, целенаправленное применение которого позволяет исклю-
читьпереливания гомологичных эритроцитсодержащих сред у большинства оперируемых на-легких больных. Показана возможность систематического применения при операциях на легких продленной контролируемой нормоволемической гемодилюции с гематокритом не ниже 0,25 л/л и транспортом кислорода более 350 мл/мин*кг. Определено, что современное анестезиологическое пособие, предусмат-ривавдее многоуровневое обезболивание, включающее внутривенный кетамин-фентаниловый наркоз, регионарную блокаду и местную ин-фильтрвционную анестезию, отказ от закиси азота, изменение содержания кислорода в дыхательной смеси, параметров и контура ИВЛ в соответствии с этапами операции, обеспечивает наиболее эффективную защиту организма больного от операционного стресса и уменьшает его потребность в гомологичной крови. Разработан и апробирован новый способ аутотрансфузионного обеспечения операций на легких, при котором кровопотеря восполняется аутоэрит-роцитным концентратом, заготовленным за 4-7 дней до операции методом однократного непрерывного эритроцитафереза. Показано, что этот метод исключает необходимость трансфузий даже при кро-вопотере, составляющей 30-40% объема циркулирующей крови.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложена XI научной конференции молодых ученых ВМедА ( Ленинград, 1990), Всесоюзной конференции "Огнестрельная рана и раневая инфекция" (Ленинград, 1991), клинико-анатомической конференции ВмедА (Ленинград, 1991),Всесоюзной конференции "Аутогемотранс-фузии в хирургии" (Санкт- Петербург, 1991), Всесоюзной юбилейной-научной конференции, посвященной 90-летим со дня рождения академика И.С.Колесникова (Санкт-Петербург,1991). Основные положения и вывода диссертации внедрены в практику в клиниках торакальной и военно-полевой хирургии ВмедА им.. О.М.Кирова,
научно- исследовательской лаборатории- центра крови и тканей' ВМедА им.С.М.Кирова, ВНИИ гематологии и переливания крови (Санкт- Петербург), используются в учебном процессе на кафедре торакальной хирургии ВМедА им.С.М.Кирова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано и принято к опубликованию 7 научных работ, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения, отправлена заявка на изобретение.
Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 154 страницах машинописи, содеркит 13 таблиц, 14 рисунков и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 231 источник — из них 128 отечественных и 103 зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
