Введение к работе
Актуальность проблемы. В современной пластической хирургии нашли широкое применение различные по природе и конструкции маммарные эндопротезы. Высокие функциональные возможности силиконовых имплантатов нового поколения достигнуты путем совершенствования конструкции уже известных эндопротезов, использованием новых полимерных материалов, их сочетаний (А.А.Адамян, 1994).
Несмотря на разнообразие их физико-химических характеристик, большое различие по достоинствам и недостаткам, до настоящего времени мнения хирургов о маммарных имплантатах различного класса остаются очень противоречивыми, как с позиции физико-химических свойств и полимерной принадлежности, так и выбора типа эндопротеза. Причина кроется в большом качественном разбросе эндопротезов различных фирм. Наряду с достаточным по современным меркам совершенством эндопротезов отдельных западных фирм (Мс Ghan) констатируется ущербность отечественных эндопротезов, уступающих по многим параметрам ряду западных (И.А.Фришберг,1997; А.А.Адамян, 1997).
Широкое распространение пластики молочных желез эндопротезиро-ванием вызвано относительной простотой оперативного вмешательства, эффективностью маммарных имплантатов и широким диапазоном требований - от эстетических до лечебно-косметических. Несмотря на это, использование эндопротезов связано с рядом осложнений, к числу которых относят кон-стриктивный фиброз, капсулярную контрактуру, повреждение имплантата, инфицирование и т.д. (C.A.Vinnick, 1976). Любая из существующих модификаций силиконовых маммарных имплантатов не исключает полностью возможные осложнения, хотя каждая из них нацелена на нивелирование того или иного осложнения.
Капсулярная контрактура, по данным R.M.Gayou (1979) может встречаться до 74 % из числа оперированных, но более признанными следует считать цифры 25-50 % (М.И.Кузин и соавт, 1984; L.Gulbert et al., 1990; DAsplund, 1990).
Замечено, что на частоту возникновения контрактуры оказывает влияние форма имплантата. Так, низкопрофильный вариант маммарных эндолро-тезов реже вызывает развитие капсулярной контрактуры, чем высокопрофильный. В 80 % наблюдений это осложнение связано с высоким профилем имплантата (Г.И.Лукомский, А.Б.Шехтер, 1994).
Сведения о причинах возникновения капсулярной контрактуры разнообразны. Одной из самых распространенных точек зрения является наличие в эндопротезах большого количества так называемого "свободного" ге-левого силикона, миграция которого через оболочку эндопротеза в окружающие ткани приводит к формированию фиброза (М.Янович, 1976; CA.Vinnick, 1979; W.M.Stevens,1987). Однако высокий процент фиброза, наблюдаемый, и при соленаполняемых имплантатах не подтверждает этот вывод (M.H.Grath and B.R.Brukhard, 1984).
Тем не менее, в борьбе с указанным существенным причинным фактором, обусловливающим развитие фиброза, выбраны два пути его преодоления - трансформация гелеобразного силикона в сторону увеличения его молекул с целью затруднения их прохождения через микропоры оболочки эндопротеза и создание более герметичной оболочки, исключающей диффундирование через нее гелевого силикона (И.О.Кудайбергенова, 1994).
Достоинства соленаполняемых имплантатов нередко нивелируются возможностью их опорожнения, частота которого доходит до 76% (S.R.Weiner and H.E.Paulus, 1986).
Имплантаты с полиуретановым покрытием оболочки снижали капсу-лярную деформацию до средней степени за счет лучших барьерных свойств и уменьшения подвижности эндопротеза. Однако, при использовании указанных эндопротезов происходит васкуляризированное прорастание соединительной ткани в полиуретановую пену с развитием типичной реакции на инородное тело, а удаление данных эндопротезов затруднено из-за прочной фиксации соединительной тканью (M.D.Bostwick, 1990).
Образование фиброзной капсулы вокруг силиконового эндопротеза -это закономерная реакция на инородное тело (Т.Т.Даурова, 1980; N.Kos-
sovsky, 1983). Однако, ряд физико-химических факторов, равно как особенности конструкции эндопротеза, могут влиять на реакцию тканей на им-плантат, усиливая или угнетая ее. Хотя формирование капсулы с избыточным содержанием соединительной ткани может быть также результатом технических погрешностей или обусловлено особенностями реакции организма на имилантат (L.M.Vistness et. al., 1989, R.W.Armstrong, 1989, Г.И.Лукомский, 1994).
Таким образом, форма, строение и состав эндопротезов различного класса обуславливают как эффект вмешательства, так и развитие осложнений. Работ, посвященных сравнительному изучению различных маммарных эндопротезов, их составляющих, нацеленных на дальнейшее совершенствование отечественных эндопротезов нет.
Исходя из вышесказанного, поиск путей совершенствования маммарных имплантатов с целью профилактики осложнений после пластики молочных желез на современном этапе являются весьма актуальным, требующим разрешения.
Цель исследования - повышение качества отечественных маммарных эндопротезов.
Задачи исследования.
-
Изучить результаты увеличивающей маммопластики с использованием различных эндопротезов.
-
Провести сравнительную оценку маммарных эндопротезов различного класса и составляющих их материалов в лаборатории.
-
Провести сравнительную оценку модельных маммарных эндопротезов различного класса и составляющих их материалов в эксперименте на животных.
-
Выделить наиболее эффективные материалы и их композиции для конструирования качественных эндопротезов.
-
Разработать пути дальнейшего совершенствования отечественных маммарных эндопротезов.
Изучаемые явления. Процесс вживления и особенности реакции окружающих тканей при использовании модельных образцов маммарных эндопротезов различного класса.
Объект исследования. Различные типы образцов маммарных эндопротезов (силиконовые с гладкой поверхностью, с поликарбонатсилоксано-вой оболочкой и биокарбоновьш покрытием); гидрогслевые, с гладкой поверхностью, с поликарбонатсилоксановой оболочкой; текстурированные силиконовые оболочки фирм "Пластис" и "Мс Ghan" без покрытия, с биокарбоновьш покрытием. Экспериментальные животные: кролики, крысы.
Методы исследования. Лабораторные, экспериментальные, медико-биологические, морфологические.
Лабораторными методами изучено по три образца каждого класса эндопротезов. Проверены прочность, эластичность, герметичность оболочки эндопротезов, текучесть, степень сшивки силикогеля эндопротезов.
В эксперименте на кроликах и крысах изучены морфологические изменения, возникающие вокруг оболочки 8 модельных образцов различных типов эндопротезов в зависимости от химического их состава и структуры поверхности.
Научная новизна. Впервые в Государственном центре перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН при нашем участии проведена сравнительная оценка различных по типу образцов маммарных эндопротезов и их составляющих.
Физико-химическими исследованиями установлено, что главными недостатками отечественных эндопротезов в отличие зарубежных является высокая текучесть геля и проницаемость оболочки. Уплотнение геля для снижения выпотевания низкомолекулярных продуктов из него в организм возможно путем дополнительной сшивки полимера.
Дальнейшее совершенствование маммарных эндопротезов возможно путем модернизации геля и создания многослойной текстурированной поли-диметилсилоксановой оболочкой с барьерным слоем из виналана, из поли-
карбонатсилоксана, улучшающего физико-механические свойства оболочки и с биокарбоновым напылением поверхности имплантата.
Практическая значимость:
Экспериментально доказана неоправданность применения гидрогеле-вой сердцевины из гидрооксиэтилметакрилага для конструирования маммар-ных эпдопротезов. Обязательным условием модернизации современных эн-допротезов является многокомпонентность оболочки, включающая барьерные слои и дополнительные покрытия поверхностного слоя оболочки.
По результатам экспериментальных исследований рекомендуется определенная схема создания оптимального эндопротеза молочных желез, включающая уплотненный силиконовый гель, полидиметилсилоксановый, поликарбонатсилоксановый и виналановый слои оболочки с текстурирован-ной и покрытой биокарбоном поверхностью.
Апробация диссертации:
Основные положения работы доложены и обсуждены на объединенной научной конференции Государственного Центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии, отделения восстановительной и пластической хирургии Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН 20 апреля 1999 г., материалы доложены на II конгрессе Ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова (С.-Петербург 1999), на Секции эстетической, пластической и реконструктивной хирургии Общества хирургов г. Москвы и Московской области (май, 1999).
По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Структура и объем диссертации
