Введение к работе
В настоящее время в арсенале микрохирургов находится более 100 различных аутотрансплантатов. Однако известные и часто используемые аутотрансплантаты в ряде клинических наблюдений не позволяют решить вопросы остеорепарации, что может быть связано как с характером травмы, так и с анатомическими особенностями.
История использования в пластической хирургии кровоснабжаемых комплексов тканей, содержащих фрагмент кости, насчитывает более ста лет.
Вариант использования васкуляризированного малоберцового костного аутотрансплантата был впервые предложен Halm в 1884 году. Накопленный материал анатомических исследований позволил включить в комплекс забираемых тканей костный фрагмент.
Впервые микрохирургическая пересадка свободного костного реваскуляризируемого фрагмента малоберцовой кости с мышечной муфтой была выполнена в 1975 году Taylor G.I., который использовал свободный реваскуляризируемый фрагмент гребня подвздошной кости в составе кожно-костного пахового лоскута.
Harashina Т. et al., (1978), Arijan S. and Finseth F. (1978) использовали свободные реваскуляризируемые кожно-костные аутотрансплантаты, включавшие фрагмент ребра на межреберных сосудах для пластики дефектов нижней челюсти и дефекта лица.
Проведенные анатомические и экспериментальные исследования показали адекватное кровоснабжение костного сегмента в составе лучевого лоскута, что позволило в 1983 году Biemer Е. и Stock W. использовать его в клинической практике.
Для замещения дефектов длинных трубчатых костей широкое применение в составе свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов нашли фрагменты малоберцовой кости, гребня подвздошной кости, ребра, наружного края лопатки.
Основным преимуществом свободных реваскуляризируемых костных аутотрансплантатов является возможность замещения дефектов трубчатых костей независимо от кровоснабжения реципиентной области. Главным условием их применения является наличие магистральных сосудов или их ветвей состоятельных для наложения микрососудистых анастомозов. Именно сосуды, а не реципиентное ложе обеспечивают выживание аутотрансплантата. Ограничением выбора аутотрансплантата является максимальная длина дефекта трубчатой кости (Pho R.W.H. 1988)
По мнению различных авторов, сращение свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов с костными фрагментами сегмента происходит по типу первичного, а сроки сращения сопоставимы со сроками сращения переломов (Миланов Н.О 2002, Зелянин А.С. 2004).
В последнее время разными авторами обсуждается вопрос об использовании ротированных аутотрансплантатов на сосудистой ножке, как альтернатива свободной микрохирургической аутотрансплантации.
Вопросы топографо-анатомических исследований потенциальных донорских зон, методик забора аутотрансплантатов, показаний, рациональной тактики лечения с применением васкуляризирумых аутотрансплантатов до настоящего времени остаются недостаточно изученными.
Это послужило поводом для поиска донорских областей и изучения свойств аутотрансплантатов для повышения эффективности их применения.
Цель работы: на основании комплексных топографо-анатомических
исследований и анализа клинических наблюдений обосновать возможность
формирования васкуляризированных надкостнично-кортикальных
аутотрансплантатов и варианты их клинического использования в реконструктивной хирургии конечностей.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
1. Определить расположение донорских зон надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов с осевым кровообращением и методы
забора надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в различных донорских областях.
-
Изучить возможности формирования ротируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов для выполнения реконструктивных операций на различных сегментах конечностей.
-
Разработать методику и технику забора свободных реваскуляризируемых надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов.
-
На основе топографо-анатомических и функциональных исследований разработать показания к применению различных свободных реваскуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов.
-
Разработать методы определения возможности забора различных васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов
-
Оценить возможности клинического применения различных васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в реконструктивной хирургии конечностей.
-
Разработать варианты клинического применения васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в различных реципиентных областях.
Научная новизна. Впервые проведено детальное изучение анатомии ряда донорских областей для возможности забора надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов.
Впервые разработана методика забора надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов на переднем болыпеберцовом сосудистом пучке.
Впервые проведен сравнительный анализ топографо-анатомических
характеристик васкуляризированных надкостнично-кортикальных
аутотрансплантатов.
Разработан функциональный тест для определения компенсации кровоснабжения в дистальных отделах конечностей при выключении из магистрального кровотока фрагмента одного из основных сосудистых пучков.
Показаны возможности васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов в реконструктивной хирургии длиных трубчатых костей.
Практическая значимость. На основании топографо-анатомических исследований определено расположение донорских зон васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов. Разработана методика и техника забора васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотранспалантатов. Показаны варианты их использования в реконструкции длинных трубчатых костей и крупных суставов.
В результате проведенного анализа результатов топографо-анатомических и функциональных исследований васкуляризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов и донорских зон определены варианты клинического использования изученных аутотрансплантатов.
Показаны возможности использования васкулиризированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов при различных патологических состояниях длиных трубчатых костей и крупных суставов.
Реализация результатов работы. Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность отделении восстановительной микрохирургии ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и отделения пластической хирурги ГБУО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Основные положения используются для обучения ординаторов и аспирантов Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: 1 - научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» 21 октября 2005 С-Петербург; 2 - V международном Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ереван. 12-14 апреля 2006г; 3 - II Международном конгрессе пластической, реконструктивной, эстетической
хирургии и косметологии. Тбилиси, Грузия 4-6 июля 2008г.; 4 - Всероссийская
конференция "50 лет AO/ASIF".27-28 ноября 2008.; 5 - I(VI) Съезда Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов 3-4 декабря 2008г.; 6 - IV научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства 28-29 мая 2009г. г. Железногорск. «Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях»; 7 - международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. Москва 11-12 ноября 2010г.; 8 - Втором (VII) съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. Москва 1-2 декабря 2010; 9 - совместной научной конференции травматологе-ортопедическое (хирургии позвоночника) отделения ФГБУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН, кафедры пластической хирургии ФППОВ ГБОУ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, отделения пластической хирургии УКБ №1 ГБОУ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 28 печатных работ, из них в изданиях рекомендованных ВАК 15, включая 6 патентов на изобретение.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 301 странице машинописного текста, иллюстрирован 18 таблицами, 112 рисунками и схемами. Список литературы содержит 230 отечественных и 132 зарубежных источников.
