Введение к работе
Актуальность темы исследования
Пароксизмальная атрио-вентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ) занимает второе место по частоте распространения среди всех наджелудочковых тахикардии после фибрилляции предсердий (Miller J. с соавт.,1987 г, Wu D. с соавт.,1984 г.). Это заболевание встречается чаще у женщин, а манифестация приступов наблюдается чаще всего во второй - третьей декаде жизни. В связи с тем, что большинство таких больных не имеют сопутствующих заболеваний сердца, а медикаментозная терапия не приносит желаемого эффекта (Н.А. Мазур 1984.; В.А. Алмазов с соавт., 1985г.; Coumel Р. с соавт., 1987 г.) понятен большой интерес к радикальному излечению атрио-вентрикулярной узловой возвратой тахикардии (Jackman W.N . с соавт., 1992г.; Jazayeri MR. с соавт., 1992г.)
Новые перспективы в лечении этой патологии открылись в результате сообщения Pritchett E.L. с соавторами в 1979 году. После неудачной попытки хирургической криоаблации пучка Гиса в условиях искусственного кровообращения произошло удлинение интервала PQ и прекращение тахикардии. После этого начали активно разрабатываться методики хирургической коррекции узловой атрио-вентрикулярной тахикардии (Сох J. 1982 г.; Johnson D., Ross D. 1985г.). В 1987 году они сообщили, что радикальное излечение достигнуто у 13 из 15 пациентов.
С 1987 года во всем мире после публикации Huang S.N. о новом методе катетерной аблации с использованием радиочастной энергии началось широкое применение радиочастотной катетерной аблации у пациентов с атриовентрикулярнои узловой и другими видами тахиаритмий. Несмотря на то, что радиочастотная катетерная аблация быстрых и медленных путей при этом виде тахикардии стала стандартной операцией во многих клиниках мира, в литературе продолжается обсуждение многих вопросов электрофизиологических изменений,
4 происходящих в результате радиочастотной аблации. Многие авторы (А.Ш.Ревишвили 1999г., Kay G.N. с соавт. 1992г.) продолжают считать необходимым условием успешной операции полную ликвидацию медленных путей. Другие исследователи (В.А. Базаев 2001 г.; Geller J.C. с соав.,2000 г.) считают, что сохранение двойного проведения («модификация» медленных путей) при ликвидации тахикардии также обеспечивает хорошие результаты.
До настоящего времени остается до конца неясным механизм ликвидации атриовентрикулярнои узловой реципрокнои тахикардии и то, какие изменения в физиологии атрио-вентрикулярного (АВ) проведения являются достаточными для полной ликвидации тахикардии.
Хотя процедура радиочастотной абляции медленных путей давно признана высокоэффективной и безопасной, в литературе имеются сообщения о ее сомнительной безопасности у пациентов с удлиненным более 200 мс интервалом PQ (Sra J.S - 1994г., Rigden B.L. 1995г.). Ограничено число наблюдений пациентов с рецидивами тахикардии после аблации быстрых путей (Kay N.G. 1995г. наблюдал 3 больных с рецидивами из 220 оперированных). Высказывается мнение, что повторные операции у них могут сопровождаться высоким риском развития полной атриовентрикулярнои блокады.
Крайне мало данных о причинах развития рецидивов тахикардии. В литературе нам не встретилось данных о факторах риска развития рецидивов и об изменениях электрофизиологических параметров в отдаленном периоде, что требует дальнейшего накопления материала и оценки полученных результатов с новых позиций.
Исходя из научно-практической актуальности проблемы, мы на большом клиническом материале (231 пациент) научно обосновали подходы к лечению больных с атриовентрикулярнои узловой реципрокнои тахикардией , выявили недостатки и преимущества различных подходов к оперативному лечению с помощью анализа изменений
5
электрофизиологических показателей после выполнения
катетерной радиочастотной аблации. Для сравнительной оценки эффективности различных методов хирургического лечения данной тахикардии впервые нами был применён анализ факторов риска развития рецидивов.
Цель исследования - улучшить результаты радиочастотной аблации при устранении пароксизмальной атрио-вентрикулярной узловой реципрокной тахикардии на основе комплексного изучения исходных электрофизиологических показателей, их динамики при успешном устранении тахикардии, а также - при рецидивах в отдаленном периоде.
Задачи исследования
-
Изучить особенности диагностики и электрофизиологии у больных с различными формами атрио-вентрикулярной узловой тахикардией.
-
Сравнить влияние проведенной радиочастотной аблации на изменения свойств атрио-вентрикулярного проведения в различные сроки после оперативного вмешательства.
3. Разработать оптимальный подход к радиочастотной аблации на
основе сравнения различных способов ликвидации тахикардии.
4. Изучить частоту и причины развития рецидивов
атриовентрикулярной узловой тахикардии и выявить факторы риска их
возникновения для оценки эффективности различных способов лечения.
Научная новизна работы
Впервые выявлены многочисленные варианты изменений в характере атрио-вентрикулярного проведения после воздействия на быстрые и медленные пути.
Впервые установлены причины развития рецидивов тахикардии и изменений электрофизиологических параметров на протяжении длительного периода наблюдения за оперированными больными.
Выяснено, что наличие признаков двойного проведения после успешно проведенной аблации не является фактором риска развития рецидивов тахикардии. Представлен характер изменений электрофизиологических свойств проводящих путей, которые происходят после успешного устранения тахикардии.
Выявлены факторы риска развития рецидивов заболевания, зависящих от исходного типа тахикардии и результатов аблации.
Впервые показана высокая эффективность аблации при модификации медленных путей и высокая безопасность воздействия при удлиненном интервале PQ в результате предыдущей аблации быстрых путей.
Разработан алгоритм для определения момента окончания серии аблации в зависимости от полученных изменений электрофизиологических параметров.
Практическая значимость
На основании комплексной оценки изменений
электрофизиологических параметров, полученных после проведения
катетерной аблации быстрых и медленных путей атрио-вентрикулярного
проведения определены критерии успешности проведенного катетерного
метода лечения. Данные критерии могут быть использованы в
практическом здравоохранении для проведения подобных операций в
других медицинских центрах нашей страны, а также для оценки
результатов лечения при проведении чреспшцеводных
электрофизиологических исследованиях в отделениях функциональной диагностики.
Установлено, что радиочастотное воздействие на медленные пути проводящей системы сердца при сохранении двойного характера проведения имеет высокую эффективность в устранении тахикардии, не дает осложнений и большой процент рецидивов и обеспечивает тем самым
7 лучшие отдаленные результаты по сравнению с устранением быстрых путей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Влияние радиочастотной аблации на изменение свойств атрио-вентрикулярного проведения при воздействии на медленные и быстрые пути проведения.
-
Причины развития рецидивов и возможность успешного устранения их в отдаленном периоде.
-
Высокая безопасность проведения аблации медленных путей у больных с длинным интервалом PQ после аблации быстрых путей.
-
Обоснование необходимых изменений электрофизиологических параметров для достижения результата устранения тахикардии у больных с различными типами атрио-вентрикулярных узловых реципрокньгх тахикардии.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были доложены: на Всесоюзной научной конференции «Электрическая стимуляция и хирургия сердца при тахикардиях» (Каунас,1986г.); на I Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1993г.); на втором всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт- Петербург, 1993г.); на П Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995г.); на третьем Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996г.); на Всероссийской научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии, посвященной 20-летию Самарского областного кардиологического диспансера « Волга -96» (Самара, 1996г.); на III Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург,1998г.); на IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых
8 хирургов (Москва, 1998 г.); на V Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Новосибирск, 1999г.); на IV Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2000г.).
На II Международном славянском конгрессе по клинической электрофизиологии и электростимуляции сердца автор получила первую премию за лучший доклад.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в клиническую практику отделений кардиохирургии и функциональной диагностики Самарского областного клинического кардиологического диспансера, в отделения лечения нарушений ритма Ижевского и Красноярского кардиологических диспансеров, а так же в учебный процесс на кафедре кардиологии и кардиохирургии НПО Самарского государственного медицинского университета.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ.
Объём и структура работы
Диссертация включает 119 страниц машинописного текста, содержит 17 рисунков, 11 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, рекомендаций для практического внедрения. Указатель литературы включает 284 источника, из которых 61 работ отечественных авторов и 223 иностранных.
