Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 7
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Общая характеристика больных 25
2.2. Методы исследования 32
2.2.1 Лабораторные исследования 33
2.2.2 Методы визуализации надпочечников 34
2.2.3 Диетологическое исследование 36
2.2.4. Статистическая обработка 36
ГЛАВА 3. Методика операций удаления новообразований надпочечников с открытым торакофренолюмботомиче-ским доступом через X межреберье и ретроперитонео-видеоэндоскопическим доступом из бокового отдела живота 38
3.1. Адреналэктомия с использованием открытого торакофре-нолюмботомического доступа через X межреберье 38
3.2. Ретроперитонеовидеоэндоскопическая адреналэктомия из бокового отдела живота 41
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения новообразований надпочечников 49
Заключение 74
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список литературы 85
- Общая характеристика больных
- Адреналэктомия с использованием открытого торакофре-нолюмботомического доступа через X межреберье
- Ретроперитонеовидеоэндоскопическая адреналэктомия из бокового отдела живота
- Результаты хирургического лечения новообразований надпочечников
Введение к работе
Научный интерес к хирургическим методам лечения заболеваний надпочечников возрастает [46]. Это обусловлено значительным ростом частоты выявления опухолей надпочечников, что связано, во-первых, с внедрением новых неинвазивных, высокоинформативных методов исследования, таких как УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография, а, во-вторых, с развитием эндоскопических методов оперирования [16; 33; 113; 114; 153; 173].
Оперативное лечение показано больным с феохромоцитомами, альдо-стеромами, кортизол-продуцирующими опухолями, гормонально-неактивными опухолями с наибольшим размером более 3 см, метастатическими поражениями надпочечников и др. [24; 100]. Необходимо отметить, что эти железы имеют глубокое топографо-анатомическое залегание, рядом с ними расположены жизненно важные органы, крупные кровеносные сосуды, нередко больные с патологией надпочечников имеют выраженное ожирение. Кроме того, при гормонально-активных опухолях в ходе операции могут наблюдаться гемодинамические нарушения.
Важным обстоятельством является также наличие у больных с гормонально-активными опухолями надпочечников эндокринно-обменных нарушений. Известно, что хирургические вмешательства при гормонально-активных опухолях, сопровождаются выраженными гемодинамическими и метаболическими нарушениями [31; 105].
В лечении патологии надпочечников важное место занимает хирургический доступ. [185]. Трудность поиска и удаления различных опухолей надпочечников определяются особенностями их топографии в забрюшинном пространстве [27; 35] . При небольших размерах опухоли надпочечников чаще всего имеют глубокое расположение и при оперативном вмешательстве требуется мобилизация рядом расположенных анатомических структур, что влечет за собой потенциальную опасность повреждения крупных сосудов и
близлежащих органов. При наличии опухоли надпочечника часто изменяется скелетотопия и синтопия надпочечников, образуются спайки с окружающими органами, диафрагмой, крупными сосудами, что и обуславливает возникновение различных осложнений во время оперативного вмешательства [5; 33].
При выборе оптимального хирургического доступа к опухоли надпочечника необходимо учитывать ряд обстоятельств. Основным определяющим фактором в выборе оптимального доступа является размер и морфологический тип опухоли надпочечника.
С развитием эндоскопической хирургии появилось деление доступов на традиционные (открытые) и эндоскопические (закрытые) [68; 109; 131].
Необходимо отметить, что каждый из предложенных доступов имеет как свои преимущества, так и определенные недостатки. Мнения авторов по выбору и рациональности доступа при различных видах патологии надпочечников расходятся и в настоящее время строгие показания к выбору какого-то конкретного доступа не определены. Таким образом, отсутствие единого мнения об оптимальном оперативном доступе при удалении доброкачественных новообразований надпочечников послужило основанием для проведения данной работы.
Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями надпочечников путём применения ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота.
Задачи исследования:
1. Разработать метод ретроперитонеовидеоэдоскопической адрена-
лэктомии из бокового отдела живота при доброкачественных новообразова
ниях надпочечников.
2. Провести сравнительный анализ продолжительности отдельных эта
пов операции, течения послеоперационного периода при открытой адрена-
лэктомии торакофренолюмботомическим доступом через X межреберье и ретроперитонеовидеоэндоскопической адреналэктомии из бокового отдела живота.
3 . Провести сравнительный анализ результатов лечения, частоты и характера осложнений при открытой адреналэктомии торакофренолюмботомическим доступом через X межреберье и ретроперитонео-видеоэндоскопической адреналэктомии из бокового отдела живота.
Научная новизна
Впервые проведено сравнительное исследование интра - и послеопера
ционных осложнений при применении ретроперитонеовидео-
эндоскопической адреналэктомии из бокового отдела живота и открытой ад
реналэктомии торакофренолюмботомическим доступом через X межребе
рье.
На основании анализа интра - и послеоперационных осложнений показаны преимущества ретроперитонеовидеоэндоскопической адреналэктомии из бокового отдела живота при доброкачественных новообразованиях надпочечников по сравнению с открытой адреналэктомии торакофренолюмботомическим доступом через X межреберье.
Практическая значимость
Применение ретроперитонеовидеоэндоскопичекой адреналэктомии из бокового отдела живота позволяет уменьшить время оперативного вмешательства, минимизировать число интра — и послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Целесообразность удаления доброкачественных новообразований надпочечников с использованием ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота, благодаря созданию относительно более благоприятных условий для операции, чем при использовании открытого то-ракофренолюмботомического доступа через X межреберье.
Возможность сокращения продолжительности операции адрена-лэктомии и послеоперационного периода при применении ретроперитонео-видео-эндоскопического доступа из бокового отдела живота, по сравнению с использованием открытого торакофренолюмботомического доступа через X межреберье.
Возможность снижения риска интра- и послеоперационных осложнений при удалении доброкачественных новообразований надпочечников с использованием ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота, по сравнению с использованием открытого торакофренолюмботомического доступа через X межреберье.
Общая характеристика больных
В основы работы положены данные о 140 больных с различными заболеваниями надпочечников (табл. 1), оперированных в клинике факультетской хирургии с курсом хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовкой специалистов Алтайского государственного медицинского университета на базе отделения общей хирургии отделенческой клинической больницы ст. Барнаул за период с 1998 по 2009г. У 54,3% пациентов была альдостерома, у 24,3% - гормонально-неактивные опухоли были, у 10,7% - феохромоцитома, у 8,6% - кортизол - продуцирующая опухоль, у 2,1% - рак надпочечников.
Больные новообразованиями надпочечников были разделены на 2 группы: - первая группа (основная) состояла из 85 больных, оперированных с применением разработанного ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота. - вторая группа (сравнения) включала 55 пациентов, оперированных с использованием открытого торакофренолюмботомического доступа в X межреберье. Статистически значимых различий между частотой отдельных видов новообразований надпочечников в обеих группах больных не было. Среди больных новообразованиями надпочечников превалировали женщины (табл.2). Их было больше в 3 раза, чем мужчин. Соотношение численности мужчин и женщин в обеих анализируемых группах было одинаковым. Подавляющее большинство (62,9%) больных были в возрасте 41-60 лет (табл. 3). В возрасте 21-40 лет было 23,6% пациентов, в возрасте старше 60 лет 12,1%. Различия в показателях частоты больных в различных возрастных группах между основной и группой и группой сравнения были статистически не значимыми. У больных с опухолями надпочечников часто отмечались сопутствующие заболевания (табл.5). Чаще всего наблюдались симптоматическая арте риальная гипертензия, у 92,1% больных. У каждого третьего пациента было олсирение, у каждого пятого - ИБС и сахарный диабет. В основной группе больных чаще, чем в группе сравнения встречается сахарный диабет, на 20,3% (р 0,05). Остальные сопутствующие заболевания встречались в основной группе и в группе сравнения одинаково часто. Средняя продолжительность заболевания к моменту госпитализации в стационар составляла при альдостероме - 30,4 ± 12,8 месяцев, при феохро-моцитоме -18,5± 6,1 месяцев, при кортизол-продуцирующей опухоли -15,3±6,2 месяцев, при гормонально-неактивной опухоли - 32,6±19,2 мес. У 92,1 % больных альдостеромой имело место повышение АД (табл. 6). Почти у 1/3 больных была полиурия, никтурия, у 18,4 % - головные боли, у 17,1% - сахарный диабет, у 15,8 % - боли в поясничных областях. Ещё реже отмечались боли в мышцах, гиподинамия, слабость, тахикардия. Основные клинические проявления гиперальдостеронизма состояли из трех основных симптомокомплексов: а) обусловленных артериальной гипертензией (головные боли, тахи кардия и т.д.); б) связанных с нарушением нейромышечной проводимости и возбуди мости (мышечная слабость, боли в мышцах и т.д.); г) почечных симптомов (полиурия, никтурия). Различия показателей частоты отдельных симптомов у больных альдо-стеромой надпочечников в основной группе и группе сравнения были статистически не значимы. Артериальная гипертензия являлась одним из самых часто встречаемых признаков гиперальдостеронизма. В некоторых случаях была почти единственным признаком заболевания, что также значительно затрудняло правильную постановку диагноза на ранних этапах заболевания. Такие больные длительное время наблюдались по поводу артериальная ги-пертензия в различных медицинских учреждениях, и только комплексный подход к проблеме позволил правильно установить диагноз.
Основным клиническим проявлением при феохромоцитоме являлось повышение артериального давления (табл. 7). Оно отмечено у всех больных. У 40,0 - 46,7% пациентов наблюдалось слабость и головные боли, у 1/3 - тахикардия, ещё реже - потливость, боли в животе и поясничной области, гипергликемия. Эти признаки встречались у больных основной группы и группы сравнения примерно одинаково часто.
Адреналэктомия с использованием открытого торакофре-нолюмботомического доступа через X межреберье
При левосторонней адреналэктомии положение больного на операционном столе на правом боку с валиком под поясничной областью. Осуществлялась ротация таза кнаружи.
Разрез кожи, подкожножировой клетчатки, поверхностной фасции производился по X межреберью от паравертебральной линии и заканчивался у передней подмышечной линии длинной 25 см. Отступя кнаружи от длинных мышц спины с частичным пересечением широчайшей мышцы, рассекались межреберные и косые мышцы живота, затем выполнялась торакотомия в X межреберье без вскрытия плевральной и брюшной полости. Плевральный синус отсепаровывали относительно верхнего ребра, чтобы не произошло вскрытие плевральной полости. Операционный разрез расширяли торакальным ранорасширителем. Френотомию выполняли в области реберно-диафрагмального синуса по заднему скату поясничной части диафрагмы. Диафрагму фиксировали узловыми швами к межреберным мышцам нижнего края X ребра. Печеночными зеркалами разводили края раны и создавали оптимальную экспозицию операционного поля. Ориентиром действия хирургической бригады был верхний полюс левой почки. Париетальную брюшину при помощи печеночных зеркал смещали медиально. Угол оперативного вмешательства составлял 60-70 градусов.
Мобилизацию левого надпочечника с опухолью начинали по наружному его краю с латеральной ножки. Значительные трудности возникали при перевязке мелких вен околонадпочечниковой клетчатки, впадающих в нижнюю диафраг-мальную вену. На этом этапе обращали внимание на предупреждение различного по интенсивности кровотечения, особенно при органо взаимосвязи опухоли надпочечника с хвостом поджелудочной железы. После завершения мобилизации левого надпочечника последний с опухолью располагался перпендикулярно ко дну операционной раны и в самой глубокой точке раны чрезвычайно осторожно производили перевязку и пересечение центральной вены надпочечника.
После удаления надпочечника с опухолью и тщательного гемостаза забрю шинное пространство санировали и дренировали силиконовым дренажем через контрапертуру ниже двенадцатого ребра, между лопаточной и задней подмы шечной линиями. Рассеченную диафрагму ушивали узловыми швами. При вскрытии плевральной полости, последнюю дренировали в X межреберье по задней подмышечной линии через контрапертуру силиконовым дренажем диаметром 5мм. Производили послойное зашивание раны с расправлением лёгкого на вдохе и эвакуировали воздух из плевральной полости.
Техника правосторонней адреналэктомии торакофренолюм-ботомиическим доступом через X межреберье несколько отличалось от левосторонней. Положение больного на операционном столе было аналогичным таковому при левосторонней операции, но на левом (противоположном зоне операции) боку. Разрез кожи, подкожножировой клетчатки, поверхностной фасции производился по X межреберью от паравертебральной линии и заканчивался у передней подмышечной линии длинной 25 см. Отступя кнаружи от длинных мышц спины с частичным пересечением широчайшей мышцы, рассекались межреберные и косые мышцы живота, Затем выполнялась торакотомия в X межреберье без вскрытия плевральной и брюшной полости. Плевральный синус отсепаровывали относительно верхнего ребра, чтобы не произошло вскрытие плевральной полости. Операционный разрез расширяли торакальным ранорасширителем. Френотомию выполняли в области реберно-диафрагмального синуса по заднему скату поясничной части диафрагмы. Диафрагму фиксировали узловыми швами к межреберным мышцам нижнего края X ребра. Печеночными зеркалами разводили края раны и создавали оптимальную экспозицию операционного поля. Путём тупой препаровки, опускались вниз вдоль нижней полой вены. Ориентиром в поиске правого надпочечника был верхний полюс правой почки. Мобилизацию правого надпочечника начинали по его внутреннему краю с медиальной ножки, прежде чем осуществить это, обнажали переднюю поверхность надпочечника, которая иногда находилась в очень тесной связи с нижнезадней поверхностью печени. Осуществлялась мобилизация медиальной ножки правого надпочечника от нижней полой вены. После мобилизации медиальной части правого надпочечника и смещения его вверх и несколько латеральнее удавалось визуализировать короткий ствол правой центральной вены надпочечника, которую перевязывали и пересекали. После удаления надпочечника с опухолью и тщательного гемостаза забрю-шинное пространство санировали и дренировали силиконовым дренажем через конрапертуру ниже двенадцатого ребра, между лопаточной и задней подмышечными линиями. Рассеченную диафрагму ушивали узловыми швами. При вскрытии плевральной полости, последнюю дренировали в X межреберье по задней подмышечной линии через конрапертуру силиконовым дренажем диаметром 5мм. Производили послойное зашивание раны с расправлением лёгкого на вдохе и эвакуировали воздух из плевральной полости.
Ретроперитонеовидеоэндоскопическая адреналэктомия из бокового отдела живота
Из 140 больных с новообразованиями надпочечников у 106 (75,7%) показанием к операции был сам характер опухоли. К этой группе пациентов относятся пациенты с альдостеромой, феохромоцитомой, кортизол-продуцирующей опухолью (табл. 12). Частота этих показаний к операции в основной группе и группе сравнения была одинаковой.
При гормонально-неактивных новообразованиях из 37 (26,4%) больных у 10 (7,2%) показанием к операции явилось выявление субклинической гормональной активности, у 8(5,6%) — рост новообразования, у 1(0,7%) канце-рофобичекий синдром, у 10 (7,2%) - возможная малигнизация при наибольшем размере опухоли 3 см. У 5 (3,6%) больных наибольший размер опухоли был менее 3 см. Вероятность малигнизации новообразований надпочечников предполагалась при наибольшем размере его более 3 см, КТ- плотность +25-30 ед. HU, неровность контуров, выраженная неоднородность структуры. У 3 больных этой группы во время операции установили рак надпочечника. По показателям частоты отдельных показаний к операции основная группа и группа сравнения статистически значимо не различались.
Ретроперитонеовидеоэндоскопические операции выполняли у больных с размерами опухоли от 10 до 80 мм. Наибольший размер новообразований надпочечников в группе сравнения варьировал от 10 до 100 мм. При опухоли более 80 мм и при подозрении на рак больным выполнялась открытая адре-налэктомия. В обеих группах больных наиболее часто встречались новообразования с наибольшим размером 21-40 мм (табл.13).
Средний наибольший размер опухоли в основной группе составил 36(± 19) мм. Средний наибольший размер опухоли в группе сравнения составил 38(± 15) мм. Средние показатели в обеих группах статистически значимо не различались.
Частота больных с опухолями с наибольшим размером 10-20 мм была выше у больных группы сравнения, чем в основной группе . Больные с наибольшим размером новообразования более 80 мм только в группе сравнения.
Опухоли надпочечников с максимальным размером 41-60 мм слева отмечались реже, чем справа (табл. 14). В группе сравнения опухоли надпочечников с максимальным размером 10-20 мм слева встречались чаще, чем справа. В основной группе между статистически значимых различий частотой опухолей данного размера справа и слева не было.
Выбор метода оперативного лечения определяли, исходя из размеров опухоли и опасности малигнизации. При опухоли более 8 см и при опасности малигнизации выполняли адреналэктомию из открытого торакофрено-люмбо-томического доступа через X межреберье, а при опухолях менее 8 см больные оперированы ретроперитонеовидеоэндоскопическим доступом из бокового отдела.
Продолжительность операции в группе сравнения колебалась от 60 до 180мин, а в основной группе - от 40-120 мин. Средняя продолжительность операции в основной группе была на 17,7 мин (р 0,001) короче, чем в группе сравнения (табл. 15, 16, 17).
Длительность периода нестабильной гемодинамики в обеих группах больных статистически значимо не различалась. Продолжительность отделяемого из послеоперационной раны была одинаковой. Не отмечено также статистически значимой разницы между группами показателей длительности болевого синдрома.
Необходимость круглосуточного наблюдения после операции в группе сравнения варьировала от 1 до 4 дней, а в основной группе от 1 до 2 дней.
Результаты хирургического лечения новообразований надпочечников
Кроме того, в группе сравнения и в основной группе отмечена забрю-шинная гематома. Отдельные осложнения, которые наблюдались в группе сравнения (подпечёночный абсцесс, острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда) не имела места в основной группе. Двое больных в группе сравнения в результате осложнений умерли и летальность в этой группе составила 3,6%. У двух больных основной группы была выполнена конверсия в связи с интраоперационным установлением рака надпочечника. Иллюстраций нагноения послеоперационной раны у больной группы сравнения может служить следующее наблюдение. Больная, 45 лет, поступила 01.03.1999 в клинику с жалобами на периодическое повышение АД до 170/100 мм рт.ст., головную болью, выраженную потливость, выпадение волос, изменение внешности за счет перераспределения э/сировой клетчатки по центральному типу, чувство комка в горле, слабость, нарушения менструального цикла. Анамнез заболевания: больна в течение года, когда стала отмечать повышение АД, с 1998г. заметила изменение внешности. В этом же году диагностирован сахарный диабет. При КТ выявлена опухоль левого надпочечника 35x99 мм. При КТ головного мозга в проекции гипофиза образований не выявлено. Общий анализ крови и мочи без отклонения от нормы. При гормональном исследовании: кортизол в крови 8:00 - 858 нмолъ/л (N150-650), 23:00 -759 нмолъ/л (N130-270). Клинический диагноз: «Синдром Иценко-Кушинга. Кортикостерома левого надпочечника. Симптоматическая артериальная гипертензия. Сахарный диабет 2 типа, компенсация». 05.03.1999. - Операция: «Левосторонняя торакофренолюмботомия вХ межреберъе, левосторонняя адреналэктомия». При ревизии забрюшинного пространства установлено, что левый надпочечник содерэ/сит опухоль 4 см в наибольшем размере. После удаления надпочечника с опухолью возникло диффузное кровотечение из ложа удаленного надпочечника, ложе коагулировано, дополнительно гемостаз окру-оісающих тканей. В лолсе введена гемостатическая губка. Продолжительность операции 170 мин, кровопотеря 500 мл, гипертензивных эпизодов во время операции не было. Гистологическое исследование: «Смешано-клеточная аденома». В послеоперационном периоде больная получала антибактериальную терапию, но несмотря на это у больной на 7 сутки повысилась температура тела до 38 С, лейкоциты крови составили 12 х 10 9/л. Больная взята в перевязочную, сняты несколько швов, при ревизии выделилось около 10 мл мутной жидкости, рана промыта перекисью водорода поставлен резиновый выпускник с турундой. В последующем рана очистилась, залсила первичным натяжением. Больная выписана на 16-е сутки после операции с выздоровлением. Иллюстрацией развития подпечёночного абсцесса служит следующее наблюдение. Больная, 65 лет, 10.06.2000 поступила в клинику 10.06.2000 в связи с выявленным при ультразвуковом обследовании по поводу симптоматической артериальной гипертензии образования в правом надпочечнике. Анамнез заболевания: 7 мес. назад при обследовании по поводу артериальной гипертензии по УЗИ выявлено образование правого надпочечника. Диагноз подтвероісден при проведении КТ, при котором уставлено образование в правом надпочечнике размером 33x28 мм. Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы. Калий крови — 3,3 ммолъ/л. Удельный вес мочи -1008-1024. Клинический диагноз: «Аденома правого надпочечника. Симптоматическая артериальная гипертензия. Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация». 14.06.2000. - Операция: «Правосторонняя торакофренолюмботомия в Xмеэ/среберъе, правосторонняя адреналэктомия». При ревизии установлено, что правый надпочечник содержит опухоль около 3,5 см в наибольшем измерении и плотно прилежит к правой доли печени. С техническими трудностями надпочечник с опухолью удален, при этом вскрыта брюшная полость, брюшина ушита узловыми швами. К ложу удаленного надпочечника подведен силиконовый дренаж. Продолжительность операции 120мш, кровопотеря 100 мл. Во время операции был 1 ги-пертензивный эпизод.
Гистологическое исследование: «Адренокартикалъная светлоклеточ-ная аденома». В послеоперационном периоде на 3 сутки больная начала лихорадить, нарастал лейкоцитоз, при ультразвуковом исследовании справа в подпече-ночном пространстве обнаружено жидкостное образование до 5 см в диаметре. 22.06.2000 больная взята в операционную, при ревизии выявлен под-печеночный абсцесс, полость абсцесса промыта, дренирована силиконовой трубкой и 3 марлевыми тампонами. Больная выписана на 18-е сутки после операции.
Следовательно, применение ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота по сравнению с открытым торакофрено-люмботомическим доступом через X межреберье укорачивает продолжительность операции и послеоперационного периода и уменьшает количество осложнений Резюме
При применении ретроперитонеовидеоэндоскопического доступа из бокового отдела живота для удаления доброкачественных новообразований надпочечников по сравнению с использованием открытого торакофренолюм-ботомического доступа в X межреберье меньше на 17,7 мин. (р 0,001) средняя продолжительность операции, на 9,4 суток (р 0,001) - послеоперационный койко/день, на 1,5 суток (р 0,02) - период необходимого круглосуточного наблюдения.
