Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1 Этапы эстетической хирургии постлактационной инволюции молочных желёз 9
1.2 Операции с вертикальным рубцом 13
1.3 Операции с косым кожным рубцом 13
1.4 Операции с периареолярными разрезами кожи 14
1.5 Операции с Т — образным (перевернутым) доступом 15
1.6 Операции с фигурными доступами 17
1.7 Аугментационная (увеличивающая) мастопластика 18
1.8 Аллопластические методы восполнения объема молочной железы при постлактационной инволюции 20
1.9 Методики аугментационной маммопластики 26
1.10 Комбинированные операции, корригирующие постлактационную инволюцию молочных желёз 27
1.11 Резюме 29
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 30
2.1 Характеристика оперированных пациенток 30
2.2 Первично выполненные операции пациенткам с постлактационной инволюцией молочных желёз 32
2.3 Клиническая оценка результатов операций 36
2.4 Методы оперативных вмешательств 36
ГЛАВА III. Ближайшие результаты операционной коррекции постлактационной инволюции молочных желёз 58
3.1 Оценка пациентками ближайших результатов аугментационной мастопластики 64
3.2 Оценка пациентками ближайших результатов мастопексий 67
ГЛАВА IV. Отдалённые результаты операций при постлактационной инволюции молочных желёз 70
4.1 Отдалённые результаты операций у пациенток с аугментационнои мастопластикои при использовании эндопротезов фирмы «Пластис» 72
4.2 Отдалённые результаты мастопексий (II группа) 86
ГЛАВА V. Обсуждение собственных наблюдений 89
Заключение 104
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Этапы эстетической хирургии постлактационной инволюции молочных желёз
- Первично выполненные операции пациенткам с постлактационной инволюцией молочных желёз
- Оценка пациентками ближайших результатов аугментационной мастопластики
- Отдалённые результаты операций у пациенток с аугментационнои мастопластикои при использовании эндопротезов фирмы «Пластис»
Введение к работе
Стремление современной женщины иметь красивую грудь вполне понятно, и это желание усиливается во сто крат, когда у женщины имеется какой-то дефект молочных желёз (Гребенькова О. Б., 1994). Постлактационная инволюция молочных желёз развивается у 60% женщин после родов и кормления ребёнка грудью (Фришберг И. А., 1997). Предложено много операций по коррекции формы молочных желёз, однако они сопровождаются значительным процентом ближайших и отдалённых осложнений, а устойчивость косметического результата непродолжительна (Айвазьян Г. В. с соавт., 1998; Белоусов А. Е., 1998; Фришберг И.. А., 1997).
Поэтому современное состояние хирургической коррекции постлактационной инволюции молочной железы, несмотря на достигнутые успехи, не может считаться законченной главой эстетической хирургии. До сих пор остаются нерешёнными и спорными вопросы выбора метода оперативного вмешательства при различных формах постлактационной инволюции молочной железы. Ayr-ментационная мастопластика, выполняемая с применением эндопротезов, хорошо исправляет форму молочной железы, но до конца не решено, какую из методик увеличивающей мастопластики выбрать в каждом конкретном случае, какой из видов эндопротезов предпочесть (Беляев М. В., 1996; Копыльцов А. А., 1998; Павлюк-Павлюченко Л. Л., 1998; Фришберг И. А., 1997).
Постлактационную инволюцию с уменьшением объёма молочной железы и с выраженным птозом невозможно корригировать только увеличивающей мам-мопластикой. Необходимо ещё выполнять и подтяжку молочной железы — мас-топексию. Нет единого мнения и об одномоментности или этапности проведения двух этих хирургических вмешательств (А. М. Боровиков 2002; R. Baroudi, J. R. Lewis 1976; L. Pucett Oh 1985). Имеющиеся в литературе сведения о методиках операций, включающих одномоментное проведение увеличивающей мам-мопластики и мастопексии, встречаются редко и не отражают в полной мере
действия хирурга во всём диапозоне возможных клинических ситуаций (Ада-мян А.А., 1997; Spear S. L., 2000).
Не один десяток лет в качестве хирургической коррекции опущения молочной железы используется операция мастопексии в чистом виде. Известно множество модификаций этой операции. И каждая из них несёт в себе не только положительные результаты, но и недостатки. Нет такой мастопексии, которая могла бы гарантировать пациентке невозможность рецидива птоза молочной железы. Некоторые виды мастопексии оставляют заметные послеоперационные рубцы, сводящие к нулю эстетический результат косметической операции.
Выше изложенное свидетельствует о несомненной актуальности разработки эффективных методов хирургической коррекции постлактационной инволюции молочных желёз.
Цель работы
Улучшить результаты хирургической коррекции постлактационной инволюции молочных желёз путём разработки новых индивидуализированных способов оперативных вмешательств.
Задачи исследования
Изучить ближайшие и отдалённые результаты традиционных методов оперативного лечения и разработанных способов коррекции инволюции и мастоп-тоза.
Усовершенствовать существующие и разработать новые оперативные вмешательства для восстановления объёма и формы молочной железы.
Выявить недостатки и преимущества различных методик применения эн-допротезов при коррекции постлактационной инволюции молочных желёз и разных методов мастопексии.
Разработать принципы индивидуального подбора операции при различ-
ных видах постлактационной инволюции молочной железы.
На защиту выносятся следующие положения
Эндопротезы, заполненные высококогезивным гелем, имеющие трёхслойную оболочку с текстурированной поверхностью после аугментационной мас-топластики образуют вокруг себя соединительнотканную капсулу без признаков констриктивного фиброза.
Создание большей толщины мягких тканей, покрывающих имплантат, позволяет сделать незаметным проявление констриктивного фиброза в молочной железе.
При мастопексии необходимо соответствие размеров кожного футляра и оставшейся железистой ткани молочной железы и обязательное фиксирование её к фасции грудных мышц.
Индивидуализация выбора метода корригирущей операции зависит от конституции пациентки, сохранившейся формы и объёма молочной железы.
Научная новизна работы
Разработан новый способ аугментационной мастопластики, сочетающий ретромаммарную имплантацию эндопротеза и заднюю верхнюю ретромаммарную мастопексию.
Разработан новый способ периареолярной мастопексии, сочетающий кожную и железистую фиксацию тканей молочной железы.
Выявлены положительные и теневые стороны применяемых нами исправляющих операций при постлактационнной инволюции молочных желёз.
Сформулированы принципы индивидуализации выбора метода операции при постлактационной инволюции молочных желез.
Практическая значимость работы
Показана целесообразность использования эндопротезов с текстурирован-ной поверхностью, заполненных высококогезивным гелем, для устранения ин-волютивных изменений молочных желёз в постлактационном периоде.
Одномоментное сочетание увеличивающей мастопластики силиконовыми эндопротезами и мастопексии позволяет улучшить эстетический результат операции, сократить сроки нетрудоспособности и уменьшить количество осложнений.
Одномоментная фиксация кожи и железистой ткани молочных желёз, при мастопексии, позволяет надёжно восстановить форму женской груди.
Индивидуализированный выбор операций у женщин с постлактационной инволюцией молочных желёз позволяет повысить устойчивость полученного косметического результата.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы» (Москва, 1996 г.), на научно-практической конференции «Новое в хирургии и эндоскопии» (Новокузнецк, 1997 г.), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею больницы № 1 г.Новокузнецка (Новокузнецк, 1999 г.), на научно-практической конференции «Новое в хирургии и эндоскопии» (Новокузнецк, 2001 г.), на Ученом Совете хирургического факультета Новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк, январь 2004 г.).
Публикации
Результаты исследования изложены в 5 печатных работах, отражающих основные положения диссертации. Получены 2 патента на изобретение.
8 Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 26 рисунками. Список цитированной литературы включает 47 отечественных и 104 иностранных источников.
Этапы эстетической хирургии постлактационной инволюции молочных желёз
Проблема пластической коррекции дефектов молочных желёз стала особенно активно разрабатываться в последние десятилетия в связи с открывшимися новыми возможностями пластической хирургии и возросшими эстетическими потребностями женщин. Поводом обращения женщин в специализированные отделения нередко служили изменения молочных желёз после беременности и кормления ребёнка.
Полной морфологической зрелости молочные железы достигают во время беременности. Размеры их увеличиваются за счёт железистой ткани: нарастает число альвеол, долек, протоков, в альвеолярном эпителии начинается секреция По окончании лактации в железе происходят инволютивные изменения, сущность которых заключается в прекращении пролиферативных и секреторных процессов и замещении соединительной ткани жировой. Постлактационная инволюция молочной железы главным образом выражается уменьшением объёма и птозом - опущением. Эти изменения обусловлены двумя факторами: 1) потерей эластичности дермы и ослаблением подвешивающего связочного аппарата молочной железы; 2) уменьшением массы железистой ткани и её перерождением в жировую ткань. При этом могут встречаться различные комбинации двух основных составляющих инволюции, носящие анатомический характер: 1) нормальный «кожный корсет» и атрофия железистой ткани; 2) атрофия кожи и избыточный «кожный корсет» при нормальном запасе железистой ткани; 3) избыточный «кожный корсет» и атрофия железистой ткани (Н. Wagner, 1977).
Беря за основное проявление постлактационной инволюции молочной железы птоз, многие хирурги выделяют две формы — кожную и железистую (И. А. Фриш-берг, 1997; А. М. Боровиков, 2002). При первой вместе с опущением железы опускается сосок. При железистой форме птоза основная часть железы спускается ниже ареолы. P. Regnault (1976) определяет степень птоза железы по отношению положения соска к субмаммарной складке. В основе классификации постлактационной инволюции молочной железы, по его мнению, должны лежать: отношение положения соска и железистой ткани к субмаммарной складке и эластичность кожи. В соответствии с этим различают следующие степени инволюции: 1. Железистый птоз — минимальный птоз, сосок расположен над субмаммарной складкой, основная масса груди ниже уровня ареолы, средняя степень потери эластичности кожи. 2. Кожный птоз I степени — сосок на уровне субмаммарной складки или на 1 см ниже её, основная масса груди находится за ареолой, умеренно снижена эластичность кожи. 3. Кожный птоз II степени — сосок ниже субмаммарной складки на 1—3 см, железистая ткань находится за соском, эластичность кожи плохая. 4. Кожный птоз III степени — сосок с ареолой расположен более чем на 3 см ниже субмаммарной складки и направлен книзу, железистая ткань расположена выше и ниже ареолы, кожа груди неэластичная, растянутая и со стриями (P. Regnault, 1984). Как правило, каждый автор методик предлагал соответствующее оперативное вмешательство применительно к каждой степени проявлений: 1. При I — II степени — операции с вертикальным иссечением кожи или протезирование G.Aries (1957). 2. При III степени — операция с Т-образным рубцом по способу D. Goulian (1971). 3. При IV степени — операции с фигурным рубцом по способам М. Lalardrie (1976), Мс Kissock (1978), L. Robin (1983). А. А. Адамян и соавт. (1997) предлагают свою классификацию постлактационной инволюции молочной железы по системе «ОТКП». Система отражает изменения объёма молочных желёз («О»); состояние железистой ткани («Т»); кожных покровов («К») и местоположение сосково - ареолярных комплексов («П») по градациям (степени выраженности), обозначаемой цифрами (1-3 или 0 — 3), дополняющими каждый показатель. По показателю «О» со слов пациентки различают: 0 — железы не уменьшены в объёме; 1 — уменьшены на один размер - до ЮОсмЗ; 2 - уменьшены на два размера; 3 - уменьшены на три размера. По показателю «Т» (проверяют в положении лёжа) различают: ТІ — ткань железы 1 см и более в толщине; Т2 - ткань железы менее 1 см в толщине; ТЗ - ткань железы практически не определяется. По показателю «К» различают: К1 - кожа не изменена, тургор сохранён; К2 - тургор утрачен, складок нет; КЗ - тургор утрачен, имеется складчатость. По показателю «П» различают: ПО - сосок выше уровня подгрудной складки; Ш - сосок на уровне подгрудной складки; П2 - сосок ниже подгрудной складки; ПЗ - сосок является самой нижней точкой молочной железы. Все предложенные системы оценок изменений молочных желёз у пациенток с постлактационной инволюцией направлены на выбор хирургической тактики и определение оптимального оперативного вмешательства с целью достижения лучшего для данной пациентки эстетического результата. История хирургического лечения постлактационной инволюции молочных желез представлена большим количеством разнообразных операций. Суть всех вмешательств сводится к устранению избытков кожи, фиксации сохранившейся железистой ткани груди, к протезированию груди, а также к разнообразным сочетаниям мастопексии и увеличения объёма железы.
Мастопексия была разработана и применена в конце 19-го и начале 20-го века при постлактационной инволюции молочной железы для коррекции птоза Pousson М. (1897), Verchere F. (1898), Dehner J. (1908).
В первой мастопексии Pousson М. (1897) оперативным доступом избрал горизонтальный веретенообразный разрез над соском. При этом выполнялось соответствующее доступу иссечение жировой клетчатки и железистой ткани груди.
Тогда же для мастопексии был предложен доступ на боковой поверхности груди в виде треугольника из кожно-жировой ткани от подмышечной впадины до большой грудной мышцы с последующим закрытием раны по типу Y- пластики.
Спустя год, кроме кожной мастопексии, стала применяться и фиксация железистой ткани за надкостницу III ребра. Фиксацию железистой ткани выполняли как отдельными лигатурами (Dehner J., 1908), так и на провисающей лигатуре, наложенной на II ребро, к которой подвешиваются 4 шва на задней поверхности груди. В последующем эта техника была усовершенствована таким образом, что в качестве провисающей лигатуры стали использовать полоску из широкой фасции бедра (Gobell R., 1914). Появились усовершенствованные операции с вертикальным разрезом (Lotsch F., 1923) с перемещением ареолы вверх. Предлагались операции с циркулярным выделением ареолы, которая выводилась в новое отверстие на коже, расположенное выше исходного положения сосково- ареолярного комп? лекса, на ширину ладони пациентки (Eckstein L., 1923). Предлагались и различные способы фигурного иссечения кожи над ареолой (Glasmer Е., 1927, Lopez-Martinez С, 1928).
Первично выполненные операции пациенткам с постлактационной инволюцией молочных желёз
В целях упрощения выбора метода лечения использовали собственную схему индивидуализации операции у различных групп пациенток с постлактационной инволюцией молочных желёз, разработанную на основе обобщенного 10-летнего опыта работы. При создании этой схемы был проведён ретроспективный анализ 230 историй болезней.
Операции разделены на две группы: первая — с использованием эндопротезов; вторая - без использования эндопротезов. К первой группе операций относим: аугментационную мастопластику; аугментационную мастопластику с периарео-лярной мастопексией; аугментационную мастопластику с ретромаммарной мас-топексией.
Во вторую группу операций включены: периареолярная мастопексия; периа-реолярная мастопексия в сочетании с пексией железистой ткани; мастопексия с вертикальным рубцом по типу Aries.
Показания к мастопластике при постлактационной инволюции носят эстетический характер, так как имеющийся дефект молочных желёз не представляет угрозу жизни пациентки. При показаниях к операции учитывали несколько обстоятельств: 1. Имеется ли косметический дефект молочных желёз или его нет. 2. Какие железы хотела бы иметь пациентка. 3. Возможно ли при помощи операции получить положительный эффект. 4. Выбор оперативного вмешательства в каждом конкретном случае. 5. Какие имеются противопоказания для операции со стороны молочной железы. 6. Какие имеются общие противопоказания. 7. Состояние психики пациентки. Ответы на поставленные вопросы сообщали пациентке. Оформляли все юридические и финансовые атрибуты: согласие на операцию, договор сторон и пр. С женщиной, идущей на операцию, обсуждали вопрос о форме и величине молочных желёз, и выясняли, что же она хочет. Для этого использовали фотографии, рисунки, схемы. При определении показания к той или иной операции пациентке разъясняли реальную ситуацию, исходя из возможности пластической хирургии, с максимальным учётом требований пациентки. Аугментационная мастопластика Это наиболее распространённый вид оперативного вмешательства при постлактационной инволюции молочных желёз. Сегодня во всём мире проводится огромное количество эндопротезирований женской груди. Только в США до введения моратория на использование силиконовых эндопротезов в год делалось более 90000 таких вмешательств (La Trenta G.S., 1994). Нами за девятилетний срок работы аугментационная мастопластика в чистом виде выполнена 164 пациенткам. Показаниями к увеличивающей маммопластике, в зависимости от исходно оставшегося количества собственной ткани молочной железы по классификации Л. Л. Павлюченко (1996), степени птоза груди по классификации P. Regnault (1976), вида птоза- кожный или железистый по классификации И. А. Фришберга (1997), были:1) гипоплазия молочной железы с кожным или железистым птозом 0-1 степени; 2) нормомастия с кожным птозом 0-1 степени. В отдалённые сроки после протезирования могут возникнуть показания к по 39 вторным операциям. К общим противопоказаниям относили заболевания сердечно - сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, гипертония, постинфарктные состояния, выраженный кардиосклероз), болезни крови, эндокринных органов, нервной системы, респираторные заболевания (хроническая пневмония, эмфизема лёгких, бронхоэктазы), активный туберкулёз лёгких, инфекционные заболевания и т. п.
К местным противопоказаниям относили опухолевые или воспалительные заболевания молочной железы, мастопатию, воспалительные заболевания кожи груди (фурункулы, угри и др.). Воздерживались от операции при воспалении придаточных пазух носа, рините, фарингите, конъюнктивите, глаукоме, свежих раневых повреждениях кожи, стоматите, блефарите и т.п.
Выбор эндопротеза. До появления в России широкого выбора зарубежных эндопротезов различных компаний применяли имплантаты московской фирмы-производителя «Пластис». Эти эндопротезы молочных желёз выпускаются с гладкой поверхностью, они полусферические, наполненные силиконовым гелем низкой степени сшивки, высокопрофильные и низкопрофильные. Объём эндопротезов колеблется от 100 смЗ до 450 смЗ. Для выбора протеза данного типа использовали антропометрические измерения, но решающим в определении объёма и конфигурации имплантата являлось желание пациентки и опыт хирурга.
С 1996 года использовали эндопротезы с текстурированной оболочкой, а от применения гладких имплантатов постепенно отказались. Текстурированные протезы были полусферической и анатомической каплевидной формы, высоко - и низкопрофильные, наполнение нетекучим гелем фирмы-производителя «Ментор» США. Также применяли протезы с текстурированной поверхностью, анатомической формой, заполненные нетекучим гелем «Мс Ghan" Siltex Biocell Style 410. Для определения необходимого размера эндопротеза за основу брали таблицы Таб-бетса, предложенные им в рамках системы биоразмерного увеличения молочных желёз (Tebbetts J.B., 1990) (табл. 7, 8).
Оценка пациентками ближайших результатов аугментационной мастопластики
Больная С. 27 лет, история болезни № 24, поступила в феврале 1995 г. с диагнозом: Постлактационная инволюция молочных желёз, гипоплазия, кожный птоз II ст. Выполнена ретромаммарная аугментационнаямастопластика силиконовыми эндопротезами «Пластис» V250 ее. Уже в первые сутки послеоперационного периода мы заметили в нижнем медиальном квадранте участок кожи овальной формы бледно- цианотичной окраски, а через 3-4 суток его цвет стал тёмно-синюшный. А ещё через 3 суток на этом участке, прилегающем к послеоперационном швам, наступил некроз тканей и вране появился эндопротез, который затем вышел из ложа. Попытки некрэктомии и наложения отсроченных швов на рану были безрезультатными, края раны не слипались и заживления не наступало. Анализируя причину отторжения эндопротеза, мы пришли к выводу, что отторжению способствовали два фактора. Во-первых, во время формирования ложа эндопротеза образовался истончённый участок над имплантатом -кожа без подкожножировой клетчатки, что само уже было опасно по причине расстройства кровообращения. Во-вторых, из-за несоответсвия ширины грудной клетки и величины эндопротеза его ложе вретромаммарном пространстве было тесновато. Это несоответсвие возникло из-за желания пациентки иметь грудь больших размеров, которая не подходила её конституции. Давление имплантата на истончённый участок полости привели к нарушению микроциркуляции и некрозу. Отторжение эндопротеза происходило в течение первой недели. Эндоп-ротез был удалён, края пролежней иссечены иушиты, ложе имплантата обработано антисептиком и дренировано. Повторная операция выполнена спустя 3 месяца. Имплантат был помещён под большую грудную мышцу.
Смешение одного эндопротеза в латеральную сторону произошло у 1 (0,5%) женщины, которое было выявлено спустя 1 месяц, при контрольном осмотре. Считаем, что послеоперационное смешение явилось техническим браком операции. По-видимому, были сформированы разные по объёму ретромаммарные карманы. Для коррекции возникшей асимметрии спустя 3 месяца пациентка оперирована повторно: выполнено реэндопротезирование с обеих сторон. Имплантаты были помещены ретромаммарно.
Таким образом, после имплантации силиконовых гладких полусферических эндопротезов осложнения у пациенток развились в 14 (8%) случаях.
При имплантации текстурированных полусферических или каплевидных эндопротезов фирм «Menton и «Мс Ghan» подобных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не было. На наш взгляд, такие осложнения не зависят от типа протезов, а связаны с техническими погрешностями оперирования. С накоплением опыта и к моменту, когда мы стали имплантировать эндопротезы американских фирм, данных осложнений не было.
У 24 пациенток с аугментационной мастопексией в сочетании с периареоляр-ной мастопексией вышеперечисленных осложнений не было. Это можно объяснить тем, что подобные комбинированные операции мы стали выполнять, приобретя соответствующий опыт. Лишь в одном случае у пациентки вокруг ареолы возникли грубые рубцы, которые в последующем пришлось исправлять с помощью дермабразии.
У 14 пациенток с аугментационной мастопластикой в сочетании с ретромам-марной мастопексией каких-либо осложнений в раннем послеоперационном периоде мы не наблюдали. Ближайшие результаты, таким образом, исключая 14 осложнений у 202 женщин, были хорошими как с точки зрения специалистов, так и пациенток. Опрос женщин впервые 3 месяца после операции показал, что большинство из них довольны операцией.
Второй группе пациенток при постлактационной инволюции выполнялась ма-стопексия. Эти женщины по тем или иным причинам не пожелали имплантировать эндопротезы, а также у них было достаточно собственных тканей молочной железы для выполнения подобной операции.
В ближайшем послеоперационном периоде возникли осложнения, не носящие специфического характера. Они типичны для любой операции: гематома, серома, нагноение раны и расхождение швов.
При периареолярной мастопексии по Erol-Spira мы не получили ни одного осложнения из 10 выполненных операций в ближайшем послеоперационном периоде. Эти операции выполняли пациенткам с незначительным птозом 0-1 ст и объёмом молочной железы, не превышающего 300 см3. Не применяя грубых манипуляций при выделении сосково-ареолярного комплекса, создании вокруг него деэпидермизированной зоны и фиксации его к коже, нам удалось избежать осложнений.
При мастопексии с вертикальным рубцом по Aries у одной из трёх пациенток в ближайшем послеоперационном периоде обнаружилась серома. Это была наша первая операция по данной методике. Такие операции выполняли пациенткам с мастоптозом П-Ш ст, объёмом молочной железы до 450 см3, железистом и кожном виде птоза. Причиной возникновения серомы считаем травматичное обращение с жировой и железистой тканями молочной железы, а также отсутствие опыта проведения подобной операции. Серома послеоперационной раны была выявлена на 2 сутки. Вертикальную рану на коже от ареолы до субмаммарной складки зашивали одиночными швами, поэтому, сняв один шов, серома была опорожнена, объём её составил 2 мл. После промывания раны перекисью водорода и диокси-дином края раны были сведены пластырем. В последующем во время перевязок рану облучали магнито-лазером. Швы сняли на 10 сутки. Сформировавшийся рубец не носил грубых или заметных участков.
При кожной периареолярной мастопексии, выполненной у 15 женщин в сочетании с передне-верхней пексией железистой ткани молочной железы, мы получили одно осложнение - гематому. Эта операция является оригинальной методикой, разработанной в нашей клинике. Причиной гематомы считаем недостаточно выполненный гемостаз при подкожной мобилизации верхних квадрантов молочной железы. Гематома обнаружена на перевязке в первые сутки послеоперационного периода. После снятия двух околоареолярных швов гематома была эвакуирована, рана промыта перекисью водорода и диоксидином, продолжающегося кровотечения не обнаружено, края раны были сведены пластырем и наложена давящая повязка. На послеоперационном рубце грубых участков не было.
Таким образом, при всех вариантах выполненных мастопексии мы не получили грозных осложнений: нагноения раны с расхождением её краёв и некрозом ареолы.
Отдалённые результаты операций у пациенток с аугментационнои мастопластикои при использовании эндопротезов фирмы «Пластис»
Углублённое изучение литературы, сравнение результатов, полученных в ближайшем и отдалённом послеоперационном периодах, показали, что возможности хирургической коррекции постлактационной инволюции молочных желёз далеко не исчерпаны. Применяя новейшие эндопротезы молочных желёз различных модификаций и фирм изготовителей, современные методики и технологии оперативного вмешательства, можно найти дополнительные пути для повышения результативности реконструкции молочных желёз. Поэтому мы и задались целью выработать прицельную, индивидуальную тактику оперативной коррекции молочных желёз у пациенток с постлактационной инволюцией молочных желёз, снизить операционный риск возникновения осложнений, улучшить отдалённые результаты и повысить устойчивость эстетического результата. Поставленная цель достигалась путём дифференцированного подхода к выбору операций, созданием двух новых методик коррекции постлактационной инволюции молочных желёз, осмыслением негативных и позитивных сторон применяемых нами операций, а также путём многократного обследования оперированных нами пациенток. Количество оперированных женщин, применяемые критерии качества проведённых операций позволили в несколько новом свете оценить полученные результаты, перспективность и эффективность разнообразных методов оперативных вмешательств и используемых эндопротезов молочных желёз. Была разработана собственная схема индивидуализации операций у пациенток с постлактационной инволюцией молочных желёз (табл. 21).
При индивидуальном подходе в решении вопроса выбора оперативного вмешательства при постлактационной инволюции молочных желёз мы предлагаем выполнять операции, сочетающие как мастопексию, так и аугментационную мам-мопластику, что позволило у пациенток 2 и 3 групп достичь лучшей по эстетическим оценкам коррекции молочных желёз. При этой модифицированной операции используется один доступ по субмаммарной складке, а не два доступа-периарео-лярный и субмаммарный. Пациенткам 4 группы выполняли сочетанную операцию - кожную и железистую мастопексию через один периареолярный доступ. С точки зрения эстетики этот способ предпочтителен.
В значительной мере на эстетические результаты операций влияет не только правильный выбор метода операций, но и тип эндопротеза и качество выполне ния операции.
Так, оценивая результаты в ближайшем послеоперационном периоде аугмен-тационной маммопластики видно, что они во многом зависят от течения послеоперационного периода и возникших осложнений: гематомы, серомы, нагноения ложа эндопротеза, смещения эндопротеза. Эти осложнения не носят специфический характер и не зависят от различных типов эндопротезов, а являются результатом дефектов оперативной техники и нарушения правил асептики. В нашей практике эти осложнения пришлись на первые годы работы, характеризовавшиеся отработкой техники операций и определения критериев индивидуального выбора метода оперативного вмешательства.
Профилактикой этих осложнений является бережное, нетравматичное, скрупулёзное и неторопливое оперирование с применением ретракторов с фиброволо-конным осветителем, длинных диатермических инструментов с дымоотсасываю-щей трубкой. Тщательное, бескровное и достаточное по размеру формирование ложа эндопротеза является ключом к дальнейшему успеху.
Для минимальной травматизации тканей надо сделать сразу разрез кожи достаточной длины, чтобы свободно ввести через него эндопротез.
Пролежень стенки сформированной полости и отторжение эндопротеза, а также смещение эндопротеза в раннем послеоперационном периоде - это результат дефектной техники оперирования или следствие неправильного подбора размера эндопротеза относительно величины груди женщины.
При всех вариантах выполненных нами мастопексий мы не получили столь грозных осложнений как нагноение раны с расхождением её краёв и некроза ареолы, хотя в литературе эти осложнения описаны.
Если говорить о полученных двух осложнениях - гематоме и сероме в ложе эндопротеза, то они не носят какого-то специфического характера и давно известны хирургам. Профилактикой этих осложнений является бережное, нетравматичное, скрупулезное и неторопливое оперирование, с формированием зоны деэ-пидермизации вокруг ареолы не менее двух сантиметров и соблюдением всех правил асептики.
Важным при оценке результатов ближайшего послеоперационного периода считаем мнение самих пациенток о проведённой операции, так как лишь сама женщина может сказать, насколько она удовлетворена вмешательством. С этой целью проводили анкетирование и просили пациенток ответить на одни и те же вопросы. На главный вопрос, довольна ли женщина проведённой аугментацион-ной мастопластикой? «Да» ответили 180 пациенток, что составило 89,2%. Этот же вопрос мы задали и женщинам с выполненной мастопексией. «Да» ответило 25 пациенток, что составило 90,1%. Мы считаем этот показатель хорошим результатом ближайшего послеоперационного периода. При выполнении собственных оригинальных методик оперативного вмешательства результаты в ближайшем послеоперационном периоде были хорошими, что подтверждалось как данными объективного обследования, так и мнением самих пациенток.
Окончательный результат выполненной операции можно оценить лишь в отдалённом периоде. По прошествии трёх и более лет можно с уверенностью говорить об устойчивости результата операции, констатировать отсутствие отдалённых осложнений. Техника разнообразных способов аугментационной маммопла-стики, мастопексии, а также сочетание этих операций описаны в большом количестве руководств, монографий, журнальных статей. Поэтому акцентируем внимание лишь на особенностях оперативной техники, выработанных нами в процессе изучения и разработки проблемы коррекции постлактационной инволюции молочной железы.
Для выполнения аугментационнной маммопластики предложено несколько способов, что говорит об отсутствии универсального метода. Проблема получения устойчивого эстетического результата с отсутствием постимплантационной деформации молочной железы за счёт развивающейся капсулярной контрактуры остаётся актуальной и по ей день. На развитие капсулярной контрактуры молочной железы влияет и, тем самым, может привести к неудовлетворительному эстетическому результату целый ряд причин: 1) исходное состояние кожи и паренхимы молочной железы; 2) грубая техника выполнения оперативного вмешательства; 3) неправильно выбранная методика операции; 4) несоответствующий тип эндопротеза молочной железы.
![Динамика развития и инволюции вилочковой железы у детей Белгородской обл., проживающих в районах с различной экологической ситуацией [Электронный ресурс]](/i/i/4387/182522.png "Динамика развития и инволюции вилочковой железы у детей Белгородской обл., проживающих в районах с различной экологической ситуацией [Электронный ресурс] Артеменко Кирилл Александрович")
