Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика больных 29
2.2. Используемые аппаратура и методика операций 39
2.3. Методы исследования 40
2.4. Методы статистической обработки данных 43
ГЛАВА III. Анализ результатов исследования 44
3.1. Классификация лапароскопических холецистэктомий по степени сложности 44
3.2. Количественные и качественные характеристики лапароскопической холецистэктомий 56
3.3. Прогностические критерии сложности лапароскопической холецистэктомий 68
3.4. Рекомендации при прогнозируемой «сложной» лапароскопической холецистэктомий 85
3.5. Математические модели и экспертная система прогнозирования сложности лапароскопической холецистэктомий 89
Заключение по
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы
- Используемые аппаратура и методика операций
- Методы статистической обработки данных
- Количественные и качественные характеристики лапароскопической холецистэктомий
- Математические модели и экспертная система прогнозирования сложности лапароскопической холецистэктомий
Используемые аппаратура и методика операций
Описаны следующие причины конверсии: плотные инфильтративные или рубцово-спаечные изменения в гепатобилиарной зоне (56,5-81,2%), перихолецистит, плотный инфильтрат, фиброз желчного пузыря, билиобилиарные и билиодигестивные свищи, водянка желчного пузыря (15,5%), эмпиема пузыря (25,8%), деструктивный холецистит (14%), ятрогенные осложнения или сложности, возникшие в ходе операции и неразрешимые лапароскопически (18,9-43,5%), топографо-анатомические особенности билиарной системы, выявленные во время операции признаки онкологических заболеваний (Меджидов Р.Т., 2001; Яковцев Е.П., 2004; Винокуров М. М., 2009; Musa A.M., 2008).
По мнению J.Hunter (1994) и J.Perissat (2004), необходимо установить время перехода на лапаротомию в зависимости от его причины. Конверсия «по необходимости» должна быть немедленной. Сложнее определить время перехода, когда причина конверсии - «благоразумие», т.е. предел времени для пробной мобилизации желчного пузыря. За 30 минут от начала его выделения пузырный проток должен быть четко определен и подготовлен к клипированию. А.Н.Токин (2008) утверждает, что продолжительность эндоскопического этапа дифференцировки анатомических структур в зоне треугольника Кало не должна превышать 20 минут. Решением заседания Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (Стамбул, 1997) установлено предельное время определения анатомии при ЛХЭ - 60 минут (Федоров И.В., 2005).
М.Е.Ничитайло (2005) и Д.Г.Желябин (2006) считают, что для улучшения результатов ЛХЭ необходимо соблюдение следующих положений: детальное обследование пациента, привлечение к выполнению ЛХЭ хирургов, имеющих большой опыт в билиарной хирургии, выделение элементов треугольника Кало длительностью не более 60 минут, возможность перехода к традиционной холецистэктомии.
Такие критерии как возраст (чаще конверсии возникают у больных старше 60 лет), продолжительный анамнез ЖКБ, мужской пол, перенесенные ранее операции на брюшной полости, ожирение, лейкоцитоз, гипербилирубинемия, утолщение стенки желчного пузыря с выраженным перипроцессом, увеличение и уменьшение размеров желчного пузыря, наличие множественных конкрементов, определение жидкости перивезикально, изменения на интраоперационнои холангиограмме, расширение холедоха позволяют прогнозировать возможность и эффективность ЛХЭ. Таким образом, можно выделить группу больных, у которых ЛХЭ невыполнима (Третьяк Н.Г., 2008; LeBlanc К.А., 2004; Nachnani J., 2005; Stevens K.A., 2006; Amaral P.C., 2006; Boo Y.J., 2007; Moyson J., 2008; Kirshtein В., 2008; Gurusamy K.S., 2010; ChoJ.Y.,2010).
Хирургическое вмешательство при ЖКБ чаще встречается у пожилых пациентов - до 13,1% (Qureshi H.U., 2010). При этом у людей старше 80 лет количество конверсии увеличивается до 37%. Несмотря на это, ЛХЭ рекомендуется для престарелых из-за небольшого уровня осложнений и летальности при условии отбора больных (Lim K.R., 2007; Dennis R., 2009). Следует отметить, что сахарный диабет и ожирение не имеют влияния на частоту осложнений и конверсии, напротив - этим пациентам ЛХЭ предпочтительна (Пучков КВ., 2009; Yetkin G., 2009).
И.С.Малков (2003), Г.А.Баранов (2008) говорят о том, что идея безопасного и эффективного выполнения ЛХЭ при осложненных формах калькулезного холецистита выглядит еще более заманчиво в связи с их повышенной сложностью и несравнимо высоким риском интраоперационных осложнений. Известно, что у пациентов пожилого и старческого возраста увеличивается частота развития острого холецистита, что сопровождается обострением сопутствующих заболеваний. Развитие различных осложнений на фоне снижения функционального резерва стареющего организма приводит к повышению летальности.
ЛХЭ остается спорной в лечении острого холецистита. У пациентов с острым холециститом есть больше шансов перенести холецистэктомию лапароскопически у опытных, лапароскопически ориентированных хирургов (Merriam L.T., 1999; Chau С.Н., 2002, 2006; Gourgiotis S., 2007; Ainsworth A.P., 2007; Csikesz N.G., 2008). Острый холецистит является фактором риска для конверсии (Simopoulos С. , 2007; Polychronidis А., 2008). На чаОстоту конверсии при остром холецистите влияют срок от начала заболевания (до 96 часов), лейкоцитоз свыше 12,4 109/л. Раннюю ЛХЭ при остром холецистите в отличие от отсроченной характеризуют как эффективную и безопасную операцию (Данзанов Б. С, 2009; Low J.K., 2007; Softer D., 2007; Hadad S.M., 2007; Horiuchi A., 2008; Kim J.H., 2008; Condilis N., 2008; Chang T.C., 2009).
У мужчин и женщин частота конверсии составляет 5,6 и 2,2% соответственно (Khan M.N., 2008; Gonzalez-Rodriguez F.J., 2009; Yadav R.P., 2009). Мужской пол является единственным статистически значимым фактором риска для конверсии (Gharaibeh K.I.A., 2001; McWhinnie D., 2004; Catani M., 2008; Popkharitov A.I., 2008; Gene V., 2011).
Д.Г.Желябин (2006) описывает систему прогнозирования трудностей выполнения ЛХЭ на основе разработанных им предоперационных маркеров конверсии. Автор ввел понятие «риск конверсии». Интраоперационные маркеры конверсии автор разделил на относительные (перфорация полого органа, кровотечение из большого сальника и передней брюшной стенки: могут быть ликвидированы лапароскопически при соответствующем опыте хирурга) и абсолютные (плотный инфильтрат, артериальное кровотечение, желчь, химус, гной, длительность дифференцировки структур).
Методы статистической обработки данных
Пузырную артерию в большинстве случаев коагулировали на всем протяжении с использованием электрозажима и электрокрючка. Иногда приходилось клипировать проксимальную часть артерии, а ее дистальную часть или ветви коагулировать непосредственно у стенки желчного пузыря. Коагуляция пузырной артерии была выполнена у 78,0% больных, дополнительное клипирование артерии - у 22,0%.
С 2010 г. в отделении внедрены в работу трехпрокольная ЛХЭ и микроЛХЭ. В 2010 г. выполнены 2 трехпрокольных и 2 микроЛХЭ, в 2011 г. - 1 трехпрокольная и 4 микроЛХЭ, в 2012 г. - 3 трехпрокольных и 5 микроЛХЭ.
В работе использовались следующие методы: сравнительный, статистический, ретроспективный, проспективный, комплекс теоретических методов (анализ, синтез, индукция, дедукция, абстракция, обобщение) и эмпирические (сравнение, моделирование).
Применялись клинико-параклинические методы: клиническое обследование больного (опрос, антропометрия, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), общелабораторные исследования, инструментальные обследования (УЗИ, эндоскопия, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, функция внешнего дыхания), патоморфологический анализ.
Многоплановые клинические, лабораторные и инструментальные методики были использованы для определения противопоказаний к ЛХЭ у пожилых больных и при тяжелой сопутствующей патологии.
Основные общелабораторные исследования включали в себя общий анализ крови, определение уровней мочевины по Попперу, глюкозы ортотолуидиновым методом, билирубина по Иендрашку-Гроффе, активности аспартат- и аланинаминотрансфераз, тимоловую пробу, маркеров вирусного гепатита «В» и «С», анализы мочи общий и на амилазу.
УЗИ желчного пузыря и окружающих тканей в динамике проводили с помощью аппарата «Aloka SSD 3500» (Япония) в «серой» шкале и с помощью дуплексного сканирования. При дуплексном сканировании производили допплерографию стенок желчного пузыря и окружающих тканей. Был использован способ ультразвуковой диагностики плотности перивезикального инфильтрата по В.Е.Васильеву (2000) путем определения преобладающей эхоинтенсивности зоны инфильтрата по отношению к левой доли печени. Использовались допплеровские методики (цветное картирование, энергетическое исследование, импульсноволновая допплерография) определения характера воспаления в стенке желчного пузыря, при которой желчный пузырь разделяется на четыре сегмента, каждый из которых включает 25% объема органа: шейка (I), тело (ПДП), дно (IV). По В.В.Митькову (2000) наиболее достоверным признаком ОКХ и обострения ХКХ является появление артериальных сигналов в III и IV сегментах желчного пузыря.
Эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки с Фатеровым соском производили с помощью фиброскопов GIF Q-30 фирмы «Olympus» (Япония). Диагностическая видеолапароскопия как начальный этап ЛХЭ использовалась для определения интраоперационных трудностей и признаков предстоящей конверсии.
Патоморфологический анализ проводился путем изучения материалов, полученных интраоперационно (удаленный желчный пузырь). Изучались форма и распространенность, характер патологических изменений в стенке желчного пузыря.
Рабочая классификация ЛХЭ по степени сложности разработана путем обработки критериев интраоперационной сложности ЛХЭ, отобранных экспертными методами, по правилам многомерных группировок, описанными Ю.А.Долговым (2011).
Математические модели прогнозирования сложности ЛХЭ созданы способами математического моделирования. Для моделирования были использованы следующие методы: 1) метод корреляционных плеяд для отбора наиболее значимых признаков по Г.В.Дружинину (1982); 2) метод наименьших квадратов с предварительной ортогонализацией факторов (МНКО) для построения математической модели по Ю.А.Долгову (2011). Этапность построения математических моделей заключалась в следующем: кодирование набора исследуемых признаков, создание корреляционной таблицы из набора признаков, выбор факторов с помощью экспертных методов, построение корреляционных плеяд и отбор наиболее значимых признаков, создание математической модели. На втором этапе создания математической модели была построена корреляционная матрица, в которую вошли следующие меры тесноты: коэффициент корреляции, точечно-биссериальная корреляция, модифицированный индекс Фехнера (МИФ), коэффициент контингенции.
Программный продукт (компьютерная программа «Экспертная система прогнозирования сложности лапароскопической холецистэктомии») реализован на языке программирования С# (С Sharp) в среде Microsoft Visial Studio 2008, детально представленным Э.Троелсен (2004). База данных разработана в MySQL Server с применением встроенного языка SQL и процедурного языка. Реализация идеи прогнозирования сложности предстоящей операции методами математического моделирования в виде программного продукта для ЭВМ проведена совместно с Ю.А.Долговым - доктором технических наук, академиком Российской академии естественных наук, заведующим магистратурой по инженерно-вычислительным технологиям, профессором кафедры информационных технологий и автоматизированного управления производственными процессами инженерно-технического института Приднестровского государственного университета им. Т.Г. Шевченко, главным научным сотрудником научно-исследовательской лаборатории "Математическое моделирование".
Для обработки полученных цифровых данных использовались следующие методы статистического анализа: проверка равенства дисперсий с помощью критериев Фишера и Кокрэна, при сравнении качественных эффектов в парах распределений - точный метод Фишера. При множественном сравнении использовался тест ANOVA Краскела-Уоллиса и критерий Фридмана. Для попарного сравнения показателей применялся критерий Ньюмена-Кейлса, для сравнения с «контрольной» группой - критерий Даннета. Для непараметрических величин статистическая обработка результатов проводилась с помощью Mann -Witney U Test.
Перед выбором статистических критериев проводилась проверка на нормальность распределения количественных признаков с применением коэффициента асимметрии (As) и эксцесса (Ех) для малых выборок и критерия Пирсона х2 для выборок с п 30. В случаях нормального распределения для оценки достоверности различий использовался t - критерий Стьюдента. Результат фиксировался в виде (М+т), где М - средняя арифметическая, m -стандартная ошибка среднего. Выборочные параметры, используемые в работе, имеют следующие обозначения: п - объем анализируемой подгруппы, р -величина статистической значимости различий.
Для автоматизации статистической обработки использован аналитический пакет программы Excel для Windows и пакет Statistica for Windows 6.0 (StatSoft, Inc., США). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% , различия считались достоверными (статистически значимыми) при уровне значимости р 0,05.
Количественные и качественные характеристики лапароскопической холецистэктомий
Изучено влияние желтухи в анамнезе, признаков желчной гипертензии и перенесенных операций на сложность ЛХЭ.
Невыраженный желтушный синдром в анамнезе в виде субиктеричности склер, потемнения мочи, светлого кала, билирубинемии более 30 мкмоль/л, расширения холедоха эхоскопически и интраоперационно более 7 мм являются показаниями к ревизии внепеченочных желчных путей. Всего за 5 лет выполнены 22 ИХГ, при которых у 1 больного была обнаружена желчная гипертензия из-за стеноза папиллы, у 5 - холедохолитаз. 10 случаям ЛХЭ с ИХГ была присвоена II степень сложности, 6 случаям - III. Количество «сложных» ЛХЭ с ИХГ составило 12 (54,6%). Таким образом, желтушный синдром в анамнезе увеличивал сложность и частоту конверсии при ЛХЭ - р 0,05 (табл. 21).
Конверсии, % - 100 100 В связи с тем, что верхне-срединные лапаротомии в анамнезе являются относительным противопоказанием для ЛХЭ, лапароскопические операции при таких состояниях в нашей клинике не проводились. После нижнесрединной лапаротомии, лапаротомии по Пфаненштилю спаечный процесс в брюшной полости встречается практически всегда, причем спайки могут быть и в верхних отделах брюшной полости, затрудняя ход ЛХЭ. «Сложные» ЛХЭ после нижнесрединной лапаротомии, лапаротомии по Пфаненштилю (п=183) встретились у 24 пациентов (13,1%), что меньше по сравнению со средней частотой «сложных» ЛХЭ (17,6%) - р 0,05. Во всех случаях наблюдался спаечный процесс в гипомезогастрии. Таким образом, нижнесрединная лапаротомия или лапаротомия по Пфаненштилю в анамнезе не повлияли на сложность ЛХЭ (табл. 22).
Изучено влияние данных пальпации, гипертермии, лейкоцитоза и гипербилирубинемии при остром холецистите на сложность ЛХЭ. При остром холецистите болезненность при пальпации присутствовала во всех случаях. При слабоположительных симптомах Мерфи, Грекова, Кера «сложные» ЛХЭ встретились у 26 пациентов (36,4%), при положительных симптомах - у 131 (62,7%), при местных перитонеальных симптомах - у 16 (84,2%). Таким образом, частота «сложных» ЛХЭ у больных с ОКХ возрастала с увеличением пальпаторной болезненности в области желчного пузыря (р 0,05). Конверсии чаще встречались при положительных симптомах Мерфи, Грекова, Кера - у 3 пациентов (табл. 23).
При субфебрильной температуре тела «сложные» ЛХЭ встретились у 52 больных (50,9%), при фебрильной - у 106 (64,6%), при гектической - у 10 (71,4%), то есть при повышении температуры тела вероятность «сложных» ЛХЭ увеличивалась (р 0,05). Конверсии произошли у 4 пациентов (1,4%) с фебрильной и гектической лихорадкой (табл. 24).
При нормальных размерах желчного пузыря по УЗИ «сложные» ЛХЭ наблюдались у 13 больных (1,6%), при размере 90-120 мм и поперечнике 40-50 мм - у 135 (38,1%), при размере более 120 мм и поперечнике более 50 мм - у 56 (61,5%), отключенном желчном пузыре размерами 60-40 мм «сложные» ЛХЭ встретились у 22 пациентов (57,9%). При склероатрофичном недифференцируемом пузыре размерами менее 40 мм все ЛХЭ заканчивались конверсией. Таким образом, частота «сложных» ЛХЭ возрастала как с увеличением, так с уменьшением размеров желчного пузыря по данным УЗИ (табл. 27).
Максимальное количество «сложных» операций наблюдалось при толщине стенки желчного пузыря 10 мм и более - 100%. Чаще конверсии происходили при толщине стенки более 10 мм (3 случая) и при отсутствии возможности определить толщину стенки - при отключенном пузыре и сплошной акустической тени (6 случаев). Частота конверсии при нормальной толщине стенки пузыря - 4 наблюдения (0,7%), выявлен холедохолитиаз (табл. 28). Таким образом, частота «сложных» ЛХЭ и конверсии возрастала с увеличением толщины стенки желчного пузыря при ультразвуковом исследовании и при отключенном недифференцируемом на УЗИ пузыре (р 0,05). Таблица 28 Сложность ЛХЭ и толщина стенки желчного пузыря при УЗИ
Максимальное количество «сложных» ЛХЭ - 100% - наблюдалось у пациентов, у которых выявлялись неоднородность стенки желчного пузыря, анэхогенная окружающая паренхима печени, гипоэхогенные перивезикальные образования более 10 мм, свободная жидкость в перивезикальном пространстве. Почти одинаковое количество «сложных» ЛХЭ наблюдалось при двуконтурности и слоистости с гипоэхогенной прослойкой (нечетких контурах), единичных перивезикальных жидкостных образованиях до 10 мм, невозможности увидеть стенку (сплошная акустическая тень) - 58,2%, 60,0%, 61,0% соответственно, то есть чаще, чем в общем исследовании более чем в 3 раза. Таким образом, частота «сложных» ЛХЭ возрастала с увеличением ультразвуковых признаков воспаления и деструкции в стенке желчного пузыря и окружающих тканях - р 0,05 (табл. 29).
В группе пациентов с количеством конкрементов на УЗИ менее 1А просвета без ущемления в шейке пузыря число «сложных» ЛХЭ составило 37 (4,2%), более Уг просвета - 50 (23,9%), при ущемленном конкременте в шейке менее 2 см - 54 (53,5%), а более 2 см - 63 случая (91,3%). Таким образом, частота «сложных» ЛХЭ возрастала при увеличении количества конкрементов в желчном пузыре и размера ущемленного конкремента в его шейке -р 0,05 (табл. 30).
Математические модели и экспертная система прогнозирования сложности лапароскопической холецистэктомий
Завершающим этапом было создание математических моделей для мужчин, выделены три корреляционные плеяды. В связи с тем, что количество факторов в каждой плеяде различно, были определены 10 моделей для мужчин методом МНКО. При проверке на реальных ситуациях обнаружилось, что модели для мужчин и женщин дают одинаковые, статистически неразличимые результаты, однако анализ моделей на точность с помощью дисперсии адекватности показал, что наилучшими моделями являются модели, построенные для женщин. В связи с этим принято решение, что для прогнозирования сложности ЛХЭ можно ограничиться системой моделей, построенных для женщин, тем самым исключая фактор пола из рассмотрения, т. к. сложность, обусловленная полом, заключается в более сложных местных анатомических состояниях, встречающихся у мужчин при операции, что с успехом просчитывается аналогичными моделями.
На основе сформированных математических моделей создана экспертная система прогнозирования сложности ЛХЭ, объединенная в компьютерную программу для удобства ее использования с рекомендациями по тактике и ходу предстоящей операции. Компьютерная программа «Экспертная система прогнозирования сложности ЛХЭ» реализована на языке программирования С# (С Sharp) в среде Microsoft Visial Studio 2008. Ниже представлен алгоритм разработанного программного продукта в виде системы полей и таблиц, переход по которым производится согласно указательным стрелкам по направлению сверху вниз. Смысл предложенной экспертной системы заключается в том, что хирург после заполнения значений указанных выше 14 и нескольких дополнительных факторов получает набор научно обоснованных данных, включающих в себя целесообразность выполнения и степень сложности предстоящей операции, ее приблизительную длительность, основные трудности, а также систему рекомендаций для более эффективного выполнения конкретной ЛХЭ.
Работа программного продукта состоит из следующих этапов: 1) ввод информации о поступивших пациентах - паспортная часть (рис. 13,14); 2) определение показаний и противопоказаний, факторов (возраст, результаты анализов и наблюдений) (рис. 15,16); 3) автозаполнение формы результатов и формирование отчета «Карта прогнозирования сложности ЛХЭ» (рис. 17). Карточка пациента можно определить всегдаесли не известно, то среднее значение - 5 летесли не известно, то 70 ммесли неизвестно, то 30 ммесли неизвестно, то 2 ммесли неизвестно то 0если неизвестно, то 11ммесли неизвестно то 0если неизве стно, то 0если неизвестно, то 0если неизве стно, то 0если неизвестно, то 0если неизве стно, то 0если неизве стно, то 6приступа 1 XI (Ю Х2 б ХЗ Ш Х440Хб Не известно 7 Возраст количество пет камненосительства длина ЖП. мм (по данным УЗИ) ширина ЖП. мм (по данным УЗИ) толщина стенки. мм(по данным УЗИ)т слоистая, нечеткая стенка, (по данным УЗИ) Х7 jl5ХЗ Не известно максимальный размер конкрементов (по данным УЗИ) т стенки нельзя увидеть - сплошная лхотень (по данным УЗИ) X? Не известно т желчньпт пузырь заполнен более 1 2 (по данным УЗИ) хю оXll SХ12 Не известно конкремент в шейке, мм (по данным УЗИ) Время от начала приступа QKX. сутки (например 5 суток)т симптомы !\ ерфп. Грекова. Кера (негЙ или есть 1) Х13 Не известно т Местные пертпонеальные СІЛЇПІГОМЬІ (нет 0 или есть 1) Х14 4,0Х15 Нет Лейкоциты кровит Лапар отоыия в анамнезе Х16 Нет т Желтуха после приступа желчной колігкп Е анамнезе Х17 Нет т Гипер&ішііруо"ішеміія Оолее ЗОььхмоль лприпостутшенииилипосле Х1В 1 ; Диаметр холедоха в мм К= Назад Далее =И Рис. 15. Окно целесообразности ЛХЭ программы «Экспертная система прогнозирования сложности ЛХЭ».
Острый инфаркт миокарда п острое нарушение мозгового кровообращения в іеченпе і месяцев, скомпенсированные заболевания сердечно-сос-.зшсюй. с ычателы-юи. МОЧЄЕЬІЗЄЛМІЄЛЬНС М. стерты низшей сметем. 1л:+:е.тые нар-.-шенії-і сердечного рптіа її проводимости: полиаллергия на препараты наркоза воспалительные :аіїолеЕанпл передней брю ос-.дпсіоії. ЗЕ:1 ;:--;:- ::":. .:ОЧЄЕЬІЗЄЛІцельном. СЕергыЕанзщей сметем, среднет.т-келые Су б компенсированные заболевания cej нарутления сердечного рпгманпроЕодимости
Относительные противопоказания к ЛХЭ: холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит; псевдотуморозный и острый панкреатит, синдром Мириззи, холецисто-дигестивные свищи, склероатрофичный желчный пузырь, цирроз печени с портальной гипертензией, острый холецистит в сроки более 72 часов от начала заболевания, ограниченный перитонит, перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости, большие вентральные грыжи, непереносимость наркоза, субкомпенсированная недостаточность функций различных систем, нарушения сердечного ритма и проводимости, острые заболевания органов и систем (обострение язвенной болезни, бронхопневмония, острые инфекции), воспалительные заболевания передней брюшной
В 27 случаях (6,8%) прогнозированная степень сложности ЛХЭ не совпала с фактической - у 23 женщин (6,4%) и 4 мужчин (9,5%). Таким образом, в 93,2% случаев экспертная система оказалась эффективной для прогнозирования степени сложности ЛХЭ (эффективность у женщин составила 93,6%, у мужчин -90,5%). Следует отметить, что разница между прогностической и фактической степенями сложности в указанных случаях не была значительной и ограничивалась пределами 1 балла. Однако эффективность прогнозирования различных степеней сложности с помощью математической экспертной системы неодинакова (табл. 37): для I степени она составила 96,2%, для II - 93,1% , для III - 82,2%, для IV - 60,0% (80,0%, если не учитывать 1 конверсию по поводу холе дохолитиаза).
