Профилактика послеоперационных воспалительных осложнений при оперативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы [Электронный ресурс] Князев Мурат Шаманович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современное состояние и проблемы гнойно-воспалительных осложнений при хирургическом лечении ДГП (Обзор литературы) 9

1.1. Актуальность профилактики воспалительных осложнений при оперативном лечении ДТП 9

1.2. Диагностика воспалительных заболеваний при ДГП 15

1.3. Профилактика и лечение воспалительных заболеваний при ДТП 19

Глава 2. Материалы и методы исследования 32

2. 1. Общая характеристика групп наблюдения 32

2.2. Методы исследования 35

Глава 3. Результаты собственных сследований 40

3.1. Клинические проявления ДТП 40

3.2. Результаты УЗИ предстательной железы и мочевого пузыря 41

3.3. Характер воспалительных изменений мочевыводящих путей и простаты 43

3.4 Характеристика сопутствующих заболеваний у больных ДГП 47

3.5. Результаты применения офлоксацина в предоперационном периоде в лечении воспалительных заболеваний мочевыводящих путей 49

3.6. Результаты послеоперационного лечения 56

Глава 4. Особенности морфологических исследований 59

4.1 Характер морфологических изменений удаленной простаты в контрольной группе 59

4.2. Характер морфологических изменений в основной группе 74

Заключение 83

Выводы 98

Практические рекомендации 99

Список литературы 100

• Актуальность профилактики воспалительных осложнений при оперативном лечении ДТП
• Характер воспалительных изменений мочевыводящих путей и простаты
• Результаты применения офлоксацина в предоперационном периоде в лечении воспалительных заболеваний мочевыводящих путей
• Характер морфологических изменений удаленной простаты в контрольной группе

Введение к работе

Актуальность проблемы. Доброкачественная гиперплазия простаты (ДТП) — наиболее распространенное заболевание мужчин пожилого и старческого возраста. Исследования показывают, что доброкачественная гиперплазия предстательной железы наблюдаются у 40% мужчин в возрасте от 60 до 80 лет (Ю.А. Пытель, 1994). Более 40% мужчин в возрасте старше 50 лет подвергаются в настоящее время оперативному лечению по поводу ДТП (С.Х. Аль Шукри, 1993; Ю.А. Пытель, 1994; А.Ю. Васильков, 2001).

Высокая инвазивность традиционных методов оперативного лечения ДТП и большая частота тяжелых осложнений, связанных с открытыми операциями на предстательной железе, обусловили необходимость разработки более щадящих методов оперативного лечения аденомы простаты (А.С. Пе-реверзев, Н.Ф. Сергиенко, 1998). Наиболее эффективной и относительно безопасной альтернативой открытым операциям на предстательной железе является трансуретральная электрорезекция простаты (ТУРП) - «золотой стандарт» в хирургическом лечении ДТП (А.Г. Мартов, 1997; М.С. Bishop, 1994; E.V. Cattolica, 1994;).

И все же как традиционные операции, так и ТУРП сопряжены с рядом осложнений. Наиболее серьезными осложнениями являются инфекционно-воспалительные процессы на ранних сроках после операции, которые встречаются у 15-20% оперированных больных (Н.А. Лопаткин и др., 2000; М.Ф. Трапезникова и соавт., 2000).

Развитие инфекционно-воспалительных осложнений после открытых операций и ТУРП большинство авторов связывает с исходно присутствующим воспалительным процессом в предстательной железе (А.А. Гресь, К.П. Геворкян, 2000), необходимостью постоянной ирригации полости мочевого пузыря после операции (М.Ф. Трапезникова и соавт., 1997; Н.А. Лопаткин и соавт., 2000), а также наличием у этой категории больных инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительных органов, возрастными

изменениями, нарушением иммунного статуса (Д.Г. Мустафин, В.М. Ми-рошников, 2000).

И.А. Абоян, СВ. Павлов, СВ. Грачев и соавт. (2001) выявили, что предшествующий хронический простатит значительно увеличивает количество осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде после ТУР ДТП. Это обуславливает необходимость проведения нескольких курсов противовоспалительной терапии хронического простатита в предоперационном периоде, назначение более мощной и длительной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Поздние обструктивные осложнения аденомэктомии простаты Н.А. Ло-паткин (1982), М.И. Коган, Г.Г. Селезнев (1990), В.В. Базаев (1992) связывают с предшествующим нелеченым хроническим простатитом. Такие осложнения аденомэктомии, как разрывы тазового и ампулярного отделов семявыносящих протоков, вероятно, вызваны техническими трудностями освобождения верхушечной части аденомы от уретры при сопутствующем аденомите, из-за усиления фиброзной фиксации слизистой оболочки уретры (B.C. Сакало и соавт., 1977). Рефлюкс инфицированной мочи в семявыносящие протоки поддерживается хроническим воспалительным процессом в семенных пузырьках, яичках, мочеиспускательном канале, простатическом ложе и мочевом пузыре.

В' печати и на различных форумах широко обсуждаются вопросы профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при оперативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

В основном авторы уделяют внимание предоперационной антибиоти-котерапии сопутствующего всегда простатита, коррекции иммунных нарушений и методам эфферентной терапии (А.Ю. Васильков, 2001; М.В. Нель-ман, 2002; М.Г. Магомедов, Г.Д. Давудов, 2006). Лечение уже развившихся осложнений очень трудоемкая работа, требующая больших усилий и экономических затрат, значительно удлиняющая сроки пребывания больного в стационаре и требующая иногда проведения повторных оперативных вмешательств. Важно подчеркнуть, что эффективность большинства антимикроб-

6 ных средств в отношении госпитальной инфекции составляет 50% (В.П. Харченко и соавт., 2000).

Таким образом, актуальность темы диссертации обусловлена как значительной частотой гнойно-воспалительных осложнений оперативного лечения ДТП у мужчин пожилого и старческого возраста, которые составляют почти 30%, так и не изученностью вопросов их профилактики и лечения.

Цель исследования:

— Улучшение результатов хирургического лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Задачи исследования:

1. Уточнить причины развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с ДТП.

2. Определить диагностические возможности и целесообразность использования наиболее информативных методов исследования с целью выявления инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих органов.

3. Провести сравнительный анализ результатов морфологических исследований операционного материала после аденомэктомии при проведении превентивной профилактики и терапии офлоксацином и без них.

4. Изучить эффективность включения офлоксацина в комплексной профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей при хирургическом лечении ДТП.

Научная новизна. Изучены на большом материале морфологические изменения в удаленной предстательной железе у больных контрольной и основной группы. Обоснованы необходимость тщательного обследования в предоперационном периоде больных с ДГП на предмет выявления и последующего лечения воспалительных осложнений со стороны мочевыводящих путей и самой предстательной железы.

Впервые доказана эффективность перорального применения офлоксацина в лечении и профилактике гнойно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей при хирургическом лечении ДГП.

Практическая значимость. Разработанная система ранней предоперационной диагностики хронического простатита при ДТП и воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей при хирургическом лечении больных с ДТП позволяет более целенаправленно воздействовать на указанные воспалительные заболевания, что позволило снизить число осложнений в послеоперационном периоде и улучшить результаты лечения.

Реализация оптимизированной системы профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде при хирургическом лечении ДТП возможна при использовании комплекса диагностических мероприятий в предоперационном периоде, включающих лабораторную и инструментальную диагностику воспалительных заболеваний.

Предложена методика профилактики и лечения воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, основанная на пероральном приеме антибиотика офлоксацина, который является эффективным, этиологически обоснованным методом и способствует значительному снижению послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при простатэктомии и ТУРП.

Положения, выносимые на защиту:

5. При хирургическом лечении больных с ДТП необходимо обследование больных с целью выявления воспалительных заболеваний как в самой предстательной железе, так и в мочевыводящих путях.

6. Гистологические исследования удаленной аденомы показали наличие в ней хронического воспаления, о чем свидетельствуют лимфогистиоци-тарная инфильтрация и наличие полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) в 77% случаев. Высокий процент больных с наличием полиморфно-ядерных лейкоцитов в инфильтратах аденомы предстательной железы можно считать серьезным основанием для положительного решения о профилактической антибиотикотерапии.

7. Выработанные меры профилактики, основанные на лечении воспалительных заболеваний предстательной железы и мочевыводящих путей оф-локсацином, позволяют снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений и летальности в послеоперационном периоде в 2-3 раза.

4. Гистологическое изучение препаратов предстательной железы после антибиотикотерапии офлоксацином показывает уменьшение активности воспалительного процесса с уменьшением полиморфно-ядерных лейкоцитов в просвете желез и лимфоцитарных инфильтратов, и является объективным показателем протективного действия применяемого лечения.

Внедрение в практику. Результаты исследовательской работы внедрены в практику работы урологических отделений Республиканской клинической больницы, городской клинической больницы №2 г. Нальчика и используются в учебном процессе на кафедре факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ по курсу «урология» при прохождении тем: «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы», «Гнойно-воспалительные заболевания мочевых путей».

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 17 научных работ.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Ва-леология и медицина» (г. Минеральные Воды, 1998); на конференции по проблемам уретритов, стриктур уретры и валеологии (г. Ростов-на-Дону, 1999), на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (г. Нальчик, 2001), на Всероссийских научных конференциях студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива» (Нальчик, 2002, 2003, 2005); на научном конгрессе с международным участием «Высокие технологии» (Париж, 2004), на заседаниях Ассоциации врачей хирургического профиля (Нальчик, 2003, 2004), на научно-практической конференции «Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях» (Владикавказ, 2005), на совместном заседании кафедры факультетской и эндоскопической хирургии, кафедры общей хирургии и кафедры госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета.

Актуальность профилактики воспалительных осложнений при оперативном лечении ДТП

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний мужчин пожилого возраста и составляет основной контингент больных урологических стационаров (Л: М.. Гориловский, 1997). По данным различных авторов (Л.И. Дунаевский, 1959; А.Я. Пытель, С. Д. Голигорский, 1972; А. С. Портной, 1979), ДТП встречается у 60-80 % мужчин старше 60 лет.

Наиболее эффективным способом лечения ДГП остается оперативный метод, так как консервативные методы лечения недостаточно эффективны (А. С. Портной, 1989). Но даже своевременно выполненные простатэктомия или трансуретральная резекция простаты часто не улучшают жизнь больных вследствие большого числа послеоперационных осложнений (Л. М. Гориловский, 1997; А. Ф. Даренков, В. Я. Симонов, Г. Е. Кузьмин, 1989).

Тенденцию к увеличению частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений в урологических и хирургических клиниках отмечали W. Munnich (1979), P. Heinrich, G.M. Fleischer, К.Н. Peter, (1982).

К. Йоцюс, Р. Навицкас, Й. Мицкявичюс (1988), анализируя осложнения в послеоперационном периоде за 25 лет, отмечают их рост с 13,83 % до 28,06 %. В основном это происходит за счет увеличения процента гнойных осложнений с 4,7 % до19,56%, а их удельный вес в структуре осложнений составляет 53,3%.

Значительный процент послеоперационных осложнений отягощает течение основного заболевания, часто приводит к летальному исходу, увеличивает сроки пребывания больного в стационаре, ухудшает прогноз.

Согласно современным представлениям о патогенезе развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, большая роль в их возникновении принадлежит нарушению функционирования системы иммунитета, также патогенетическим аспектам эндотоксикоза, как ведущего механизма реакции организма на очаг воспаления (В. А. Парушкина, 1991; Ф.Г. Га-дималиев, 1992; В. Т. Васильев, 1995; А. В. Журихин, 1998).

В патогенезе послеоперационных осложнений имеют значение изменения со стороны верхних и нижних мочевых путей и инфекция урогениталь-ного тракта (Т. Sulser, 1996; Е. Б. Карабасова, 1997; Н. В. Куклина, 1998).

В. С. Карпенко с соавт. (1981) наблюдал послеоперационные осложнения у 12,5-23,2% больных, которым проводилось хирургическое лечение ДТП. Результат операций во многом зависит от течения послеоперационного периода и частоты осложнений, ведущими из которых являются гнойно-воспалительные. Их частота колеблется от 7,7 % (П. Г. Кубариков, М. И. Давыдов, Е. И. Дзюбенко с соавт., 1988) до 33,9% (Ю. В. Васильев, 1990).

По частоте развития осложнений, на первом месте стоит острый пиелонефрит, затем острый эпидидимоорхит, нагноение ложа простаты, острый уретрит и острый цистит, кровотечение из ложа предстательной железы, тромбоэмболические осложнения (В. П. Дьяконов, А. Н. Донец (1988); П. Г. Кубариков, М. И. Давыдов, Е. И. Дзюбенко с соавт. (1988); Н. А. Марков, О. А. Троицкий, Ы. А. Попов (1988); Ю. С. Рубцов, Е. В. Рязанцев (1988); Е. В. Шахов, Л. М. Камаева (1988); В. Н. Ткачук, С. X. Аль-Шукра, Б. К. Ко-мяков, 1988; М. Г. Рузметов, С. Ю. Юлдашев, Р. Р. Раджабов, 1988; Л. М. Го-риловский, Д. А. Лахно, В. В. Ловцов с соавт., 2000).

Наиболее тяжелыми осложнениями послеоперационного периода многие авторы считают обострение хронического процесса в почках и связанные с ним хроническую почечную недостаточность и уросепсис, которые являются одной из основных причин летальности (Е. И. Пятаков, А. И.Демидов, В. В. Павлов, 1988; В. Н. Ткачук, А. Э. Лукьянов, 1988).

При анализе летальности больных с аденомой предстательной железы А. К. Степанов, А. Н. Пермяков (1988) установили, что гнойный пиелонефрит был причиной летального исхода в 11,5 % случаев. Они считают, что в патогенезе развития гнойного процесса в почках основная роль принадлежит ослаблению иммунитета у больных пожилого возраста, хроническому воспалительному процессу в почках и мочевыводящих путях. Ко второй, часто встречающейся группе послеоперационных осложнений, относятся тромбо-геморрагические нарушения: кровотечение из ложа предстательной железы и различные виды тромбоэмболии. М. Д. Джавад-Заде, С. Н. Лынев, (1987) считают их одной из основных причин летальности.

В. П. Александров, В. В. Михайличенко, О. Л. Тиктинский с соавт. (2000) изучив 1200 историй болезни больных после аденомэктомии, выявили эпидидимит в 1,5 % случаев. Они проанализировали эффективность вазоре-зекции с целью профилактики орхоэпидидимита и выяснили, что последний без нее наблюдается у 4,5% пациентов, и лишь у 0,8% больных, которым она производилась. Подобные данные приводят У. А. Ишанходжаев, А. И. Василевский, Ю. X. Ядгаров с соавт. (1988); Р. Р. Алетин, В. П. Александров, Р. Р. Алетин-мл. (2000); В. А. Голубчиков, В. Н. Дубровин (2000); И. А. Сафонов, А. В. Коршунов, О. П. Хлебов (2000).

О. И. Братчиков, С. П. Серегин, С. Г. Шестаков (2000) отметили острый орхоэпидидимит в 7% случаев и причиной его считают неоднократные катетеризации в предоперационном периоде и аутоиммунную перестройку. Подобной точки зрения-придерживаются А. К. Шмелев, П. А. Карнаух (1988), которые наблюдали острое воспаление яичек в послеоперационном периоде у 3,3 % больных после предварительной вазорезекции и у 7,3 % больных подвергшихся экстренной аденомэктомии.

Характер воспалительных изменений мочевыводящих путей и простаты

Проводившиеся лабораторные исследования секрета предстательной железы (микроскопическое, бактериологическое и цитологическое исследования) для выявления перед операцией хронического простатита показали, что у 143 больных установлены лабораторные признаки воспалительного процесса в простате. Из них 109 больных ранее лечились у урологов поликлиник. 62 из них лечились неоднократно в урологических стационарах города и районов. Диагноз был подтвержден результатами исследования секрета предстательной железы: количество лейкоцитов в поле зрения было от 12-15 до покрывающих все поле зрения. У 9 больных выявлялись макрофаги. В 36 наблюдениях, кроме того, в секрете простаты были обнаружены эритроциты.

Всем больным было проведено микробиологическое исследование секрета простаты. При микробиологическом исследовании секрета предстательной железы перед началом лечения были выделены 49 культур 7 видов микроорганизмов. У 19 больных микроорганизмы были выделены в монокультуре, у 21 - в составе двухкомпонентных ассоциаций (табл. 10).

Как демонстрирует табл. 10, наиболее часто выделяли S.epidermidis (17 штаммов, 29,4%) и Str.faecalis (13 штаммов, 25%).

Среди монокультур с наибольшей частотой встречался S.epidermidis (8 культур, 50%о); Str.faecalis выделяли у 16,7% больных (4 культуры); у 25% больных выделяли грамотрицательные энтеробактерии (3 культуры Kl.pneumoniae и 2 культура E.coli).

Микрофлора была в основном представлена грамположительными кокками в двухкомпонентных ассоциациях, при этом было преобладание стрептококков с выделением энтерококков: наиболее распространенной (в данной группе) являлась Str.faecalis+S.epidermidis

Пиелонефрит является относительно частым осложнением ДТП. По данным различных авторов (А. К. Степанов, А. Н. Пермяков, 1988; В А. Па-рушина, 1991; О.И. Братчиков, 1995; W. Clin и соавт., 1989 и др.), его диагностируют у 47,3-87,6% больных этим заболеванием. В патогенезе хронического пиелонефрита у больных ДТП важную роль играют нарушение уродина-мики верхних мочевых путей, пузырно-лоханочные рефлюксы, нарушения почечного кровотока, имеющийся у лиц пожилого возраста иммунодефицит и другие факторы.

Трудности в диагностике хронического пиелонефрита у больных ДТП часто зависят от имеющегося, у них цистита, гематурии, инфицирования нижних мочевых путей на догоспитальном этапе при выполнении инструментального вмешательства. В пожилом и старческом возрасте характерна нечеткость клинического течения, отсутствие типичной температурной реакции, характерных изменений крови при обострении заболевания, в связи с чем пиелонефрит своевременно не распознается. Среди причин летальных исходов у больных ДТП пиелонефрит занимает первое место (Н. А. Лопаткин и В А. Азрильянт, 1973; В. Н. Ткачук, А. 3. Лукьянов, 1979), составляет 52-65% среди всех причин летальности, и выявление его перед операцией важно.

До операции хронический пиелонефрит был выявлен у 131 (55,7%) из наблюдаемых нами больных ДТП. Фаза активности воспалительного процесса в почке у больных ДТП перед операцией отражена в табл. 11.

Как видно из табл. 11, хронический пиелонефрит был выявлен у 77 (57%) из 135 пациентов основной группы, в том числе активная фаза воспалительного процесса в почке перед оперативным вмешательством была диагностирована у одного больного (0,7%), фаза латентного воспаления - у 68 больных (50,3%) и фаза ремиссии - у 8 пациентов (5,9%). У больных группы сравнения хронический пиелонефрит был выявлен у 54 (54%) из 100 пациентов. Из них в латентной фазе воспаления у 48 (48%) и в фазе ремиссии - у 6 пациентов (6%).

Показатели воспалительного процесса в почках при различных формах хронического пиелонефрита у наблюдаемых нами больных с ДТП представлены в табл. 12.

Хронический пиелонефрит в активной фазе воспаления перед операцией был выявлен у 1 больного (0,7%) при интратригональном росте аденома-тозных узлов, и оперативное вмешательство ему вынуждены были выполнить для восстановления оттока мочи из почек.

Диагноз «хронический пиелонефрит в фазе ремиссии», когда отсутствовали лейкоцитурия и бактериурия, ставили тогда, когда в анамнезе имели место объективные данные о наличии пиелонефрита в прошлом. При рентгенологическом исследовании в почечной ткани определялись участки склерозирования, сглаженность сосочков почки, блюдцеобразная форма чашечек, патологические показатели ренально-кортикального индекса и симптом Ход-сона. -Частота хронического пиелонефрита у больных ДГП, как и нарушение уродинамики верхних мочевых путей, зависела от стадии заболевания. При первой стадии ДТП хронический пиелонефрит не был выявлен, при второй стадии ДТП - у 47 (41,2%) из 114, а при третьей стадии - у 84 (71,2%) из 118 больных. Длительность хронического пиелонефрита у наблюдаемых нами больных с ДТП была следующей: у 23 (15,2%) из 151 больного пиелонефрит был выявлен только перед оперативным вмешательством в клинике. 16 человек (10,6%) знали о наличии у них воспалительного процесса в почках в течение трех месяцев до госпитализации. 25 (16,6%) — в течение 6 месяцев, 8 (5,3%) — в течение 1 года и у 79 больных (52,3%) с ДТП хронический пиелонефрит был диагностирован более года до их госпитализации в стационар для оперативного лечения.

Кроме хронического пиелонефрита, у 39 (16,6%) из 235 больных был выявлен хронический цистит, у 13 (5,5%) - камни мочевого пузыря, у 3 (1,3 %) -камни почек. У 9 больных (3,8%) наблюдались явления хронического орхо-эпидидимита. Трем из них было ранее выполнено вскрытие и дренирование мошонки. Учитывая, что вазорезекция в большинстве случаев малоэффективна, мы отказались от ее проведения. Лишь у двух больных из этой группы послеоперационный период осложнился острым орхоэпидидимитом, который был купирован консервативно.

Результаты применения офлоксацина в предоперационном периоде в лечении воспалительных заболеваний мочевыводящих путей

Чаще очаги воспалительной инфильтрации, располагаясь довольно компактно, прилежали к стенке железы на небольшом протяжении. На периферии узла в прослойках соединительной ткани, окружающих узел, удлиненные, выстланные кубическим эпителием структуры, относящиеся к выводным протокам. На протяжении таких протоков определялись очаги перидуральной лимфогистиоцитарной инфильтрации с небольшим количеством нейтрофилов.

Сосуды, прилежащие к стенке желез, были расширены, их базальная мембрана утолщена. Отдельные эндотелиоциты отличались набухшими, ва-куолизированными ядрами. В более крупных сосудах определялся склероз и гиалиноз сосудистой стенки. Вокруг отдельных сосудов встречались небольшие инфильтраты с небольшим содержанием нейтрофилов. Однако некоторые периваскулярные инфильтраты имели лимфогистиоцитарный состав. В строме определялись участки, в которых небольшие группы фиб-робластов отличаются крупным светлым ядром с равномерно распределенным в ядре крупноглыбчатым хроматином и увеличенными в размере ядрышками.

В зоне хирургической капсулы собственные железы простаты несколько сжаты, прилежащая соединительная ткань уплотнена. Выстилающий железы эпителий очагово дистрофически изменен и слущивался (в некоторых железах — интенсивно). Базальные клетки сохранены. В просвете отдельных желез обнаруживались эозинофильные массы секрета желез, слущенные эпи-телиоциты, лимфоциты и нейтрофилы (рис. 6). Большинство клеток в просвете желез — в состоянии выраженных дистрофических изменений и с признаками формирования апотопзных тел. клеточные элемент в просвете железы. Ткань предстательной железы

В строме ПЖ очагово определялись небольшие скопления лимфоги-стиоцитарных инфильтратов с наличием нейтрофилов. При диффузной инфильтрации стромы нейтрофилы определялись не только в строме, но и в просвете сосудов микроциркуляторного русла.

При аденомиофиброматозной (смешанной) нодулярной ДГШК плотность расположения концевых отделов желез была небольшая, тогда как площадь стромы вокруг отдельных концевых отделов желез и их групп -значительна. В разных случаях строма была представлена различным количеством соединительной и мышечной ткани (рис. 7). Концевые отделы желез отличались размером, конфигурацией и функциональной активностью эпителиальной выстилки. Большинство желез выстлано призматическим эпителием с признаками меро- и апокриновой секреции. В кистозно-расширенных железах определялся уплощенный, субатрофичный эпителий. Редко отмечались очаги пролиферации эпителия с формированием псевдососочковых структур.

Встречались алоптотически измененные эпителиоциты с пикнозом ядер и маргинацией хроматина. В стенке отдельных желез регистрировался леикопедез (рис. 8). В просвете многих желез определялись секреторные эо-зинофильные массы, слущенные эпителиоциты, мононуклеарные клетки ней-трофилы. Многие железы содержали амилоидные тельца, редко очень крупные и в большом количестве (до 10 телец в просвете). Иногда выраженность лейкопидеза и обилие нейтрофилов в просвете ацинуса железы приводили к ми кроабсцедирован и ю.

Строма богата клеточными элементами, местами отечна. В ряде случаев определялись множественные небольшие очаги пролиферации фиброб-ластов, отличительной особенностью которых являюлись большие светлые ядра с крупными глыбками хроматина и крупными ядрышками. Тонкие фук-синофильные коллагеновые волокна распределены неравномерно. Количество тучных клеток было увеличено. Встречались мелкие скопления пролифе-рирующих сосудов. Гладкомышечные клетки были распределены в строме неравномерно, формируя то большие, то меньшие скопления миоцитов в виде разнонаправленных пучков. Большинство гладкомышечных клеток имело веретенообразные клетки с признаками дистрофических изменений, ядра с четкими зернами хроматина, однако встречались единичные клетки с признаками дистрофических изменений, пикнозом ядер или в состоянии апопто-за. В первом случае на фоне смешанной ДТП имелся небольшой четко очерченный узелок из пролиферирующих гладкомышечных клеток. В 77, 78% случаев в строме отмечалась диффузная или очаговая перигландулярная и периваскулярная умеренно выраженная с различным содержанием нейтрофилов воспалительная инфильтрация. Интенсивность и распространенность ее в разных случаях значительно колебалась. Однако даже на фоне диффузной воспалительной инфильтрации стромы с наличием нейтрофилов и других клеточных элементов в просвете отдельных желез отмечалась тенденция к большей плотности инфильтрирующих клеток вокруг желез и сосудов (рис. 9 а, б).

Характер морфологических изменений удаленной простаты в контрольной группе

Как видно из табл. 24, хронический пиелонефрит был выявлен у 77 (57%о) из 135 пациентов основной группы, в том числе активная фаза воспалительного процесса в почке перед оперативным вмешательством была диагностирована у одного больного (0,7%), фаза латентного воспаления — у 68 больных (50,3%) и фаза ремиссии - у 8 пациентов (5,9%). У больных группы сравнения хронический пиелонефрит был выявлен у 54 (54%) из 100 пациентов. В активной фазе воспаления не было, в латентной фазе воспаления у 48 (48% ) и в фазе ремиссии - у 6 пациентов (6% ).

У 143 больных (60,9 %) диагностирован сопутствующий хронический простатит. Диагноз установлен на основании анамнеза - 109 больных ранее лечились у урологов поликлиник. 62 из них лечились неоднократно в урологических стационарах города и районах. Диагноз был подтвержден результатами исследования простатического сока, что зафиксировано в амбулаторных картах или результатами анализов, которые имелись у больного.

Антибактериальное противовоспалительное лечение является традиционным методом лечения хронического простатита и других воспалительных заболеваний, в том числе и у больных ДГП, для профилактики послеоперационных и отдаленных осложнений.

При выполнении нашей диссертационной работы было исследован 81 больной ДГП с сопутствующим хроническим простатитом, 72 хроническим пиелонефритом, 22 с хроническим циститом, 5 орхоэпидидимитом, получавших до- и послеоперационное медикаментозное антибактериальное лечение. При микробиологическом исследовании определяли чувствительность флоры к антибактериальным препаратам. Медикаментозное антибактериальное лечение назначали на основании результатов микробиологического исследования. Чувствительность условнопатогенных бактерий: выделенных из секрета предстательной железы показана в таблице 25.

Офлоксацин использовали у больных в основной группе. Препарат назначали в монотерапии в дозе 500 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7-10 суток. Терапия офлоксацином была эффективна у 128 (94,8%) больных, при этом у 121 (89,6%) больного эффект был расценен как хороший, у 7 (5,2%) - как удовлетворительный, у 7 (5,2%) больных эффект отсутствовал.

Особенно эффективен препарат был при лечении хронического простатита в фазе обострения. В этом случае хороший эффект наблюдался у 65 (92,8%о) из 70 больных. У 18 (25,7%) больных, уже начиная с 3 дня, отмечали улучшение общего состояния, уменьшение дизурических расстройств. У 26 (37,1%) больных препарат применяли более длительно (12-14 дней). У 2 (4,3%) больных эффект терапии был расценен как удовлетворительный. У трех больных (7,1%) терапия офлоксацином была неэффективна: у двух больных на 8-й день при повторном микробиологическом исследовании было установлено, что исходный возбудитель (Str.faecalis) стал устойчив к препарату; у одного больного на 14-й день лечения препаратом произошла смена возбудителя — вместо чувствительного к офлоксацину S.epidermidis стал выделяться устойчивый к препарату Str.faecalis.

Это же подтверждается анализом возникновения кровотечения у больных после аденомэктомии предстательной лселезы, которое наблюдалось у 18 пациентов: у 5 человек основной группы (3,7%) и у 12 - контрольной (12%).

При этом обратило на себя внимание, что если ранние кровотечения встретились в обеих группах практически одинаково, соответственно в 1,5% и в 2% случаев, то поздние кровотечения развились у больных с применением специальной подготовки в четыре раза реже (2,2 % и 10 %). Чаще всего поздние кровотечения возникали на 8-10-е сутки после операции и обычно сочетались с гнойно-септическими осложнениями: острым пиелонефритом у 5 больных и острым орхоэпидидимитом у 8 (2 человека при применении специальной подготовки и 6 - без). Это объясняется тем, что причиной поздних ослолшений является воспалительный процесс в ложе предстательной железы и благоприятным воздействием специальной подготовки на любой воспалительный процесс в организме.

Морфологические исследования заключались в светооптическом изучении ПЖ, оперативно удаленных по поводу ДГ от больных двух групп: не получивших (контрольная группа) и получивших (основная группа) предоперационное лечение офлоксацином. Были изучены ПЖ от 50 больных с ДТП по 25 человек в каждой группе.

Проведенные гистологические исследования в группе больных адено-матозной нодулярной ДТП показали наличие хронического воспаления с признаками обострения как в области ДГТТЖ, так и в собственной ткани ПЖ, о чем свидетельствуют выявляемые в 75% случаев перигландулярные и периваскулярные очаговые или диффузные лимфогистиоцитарные инфильтраты с присутствием нейтрофилов. Последние встречались и в просвете отдельных желез, нередко в большом количестве. Дистрофические изменения, вплоть до апоптоза отдельных клеток эпителия, эндотелия свидетельствуют о достаточно сильном цитопатическом воздействии на эти клетки, что при сохранении адаптационного контроля приводит к программированной клеточной гибели. Значительное количество нейтрофилов в просвете желез в составе лимфогистиоцитарных инфильтратов является морфологическим обоснованием предоперационной противовоспалительной терапии, тем более у лиц старше 60 лет с возрастным снижением активности иммунной системы.

Таким образом, при смешанной форме нодулярной ДГП в 77,78% случаев отмечалось наличие воспалительного инфильтрата с участием лимфоцитов, макрофагов и полиморфно-ядерных лимфоцитов, что свидетельствует о наличии хронического воспаления с признаками обострения.

Полиморфно-ядерные лейкоциты в инфильтратах, быстро реагирующие на внеклеточный чужеродный агент, являются (наряду с иммуноглобулинами М и У, количество которых увеличивается при ДГП по данным литературы) морфологическими маркерами гиперчувствительности немедленного типа и обусловливают островоспалительный характер процесса.

Похожие диссертации на Профилактика послеоперационных воспалительных осложнений при оперативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы [Электронный ресурс]

Пути улучшения результатов хирургического лечения гиперплазии предстательной железы и профилактика гнойно-воспалительных осложненийИскандерова Индира Керимовна

Применение лазерного и магнитного излучения в профилактике гнойно-воспалительных осложнений при проведении трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железыСнегирев Игорь Владимирович

Интраоперационная профилактика инфекционно-воспалительных осложнений эндоскопических операций у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и мочекаменной болезньюВоронин Антон Александрович

Профилактика осложнений хирургического лечения заболеваний молочной железы методом магнитофорезной регионарной иммунокоррекцииИгнатов Максим Викторович

Профилактика и лечение воспалительных осложнений травмы поджелудочной железыЮрищев, Владимир Алексеевич

Оптимизация методов диагностики, хирургического лечения и профилактики осложнений при травматических повреждениях поджелудочной железы (клинико-экспериментальное исследование)Саяпов Марат Мударисович

Профилактика и лечение осложнений при операциях на щитовидной железеНурутдинов Рустам Минажутдинович

Диагностика, лечение и профилактика осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железеБабаев Фамиль Аликерам оглы

Эндолимфатическая профилактика осложнений хирургического лечения и химиолучевой терапии у женщин при раке молочной железыБороновская Лидия Евгеньевна

Эффективность антитромботических мероприятий на этапах хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железыДавудов Гамзат Джамалудинович