Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы , 9
1.1. История развития методов рассечения тканей с обеспечением гемостаза в хирургии 9
1.2. Физические методы гемо- и холестаза в хирургии 11
1.3. Электрокоагуляция в хирургии 12
1.4. Лазеры в хирургии 14
1.5. Ультразвуковая коагуляция в хирургии 17
1.6. Особенности гемо- и холестаза при эндоскопических операциях
на печени и желчных путях 23
ГЛАВА II. Материал клинического исследования 27
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 27
2.1.1. Основная группа больных с хроническим калькулезным холециститом 27
2.1.2. Контрольная группа больных с хроническим калькулезным Холециститом 29
2.2. Используемая аппаратура во время операции 29
2.3. Механизм действия высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 32
2.4. Статистическая обработка материала 34
ГЛАВА III. Диагностика и лечение больных с хроническим калькулезным холециститом 36
3.1. Предоперационное обследование больных с хроническим калькулезным холециститом 36
3.1.1. Инструментальные методы диагностики 36
3.1.2. Лабораторные методы диагностики 42
3.2. Обследование и лечение больных в раннем послеоперационном периоде 43
ГЛАВА IV. Особенности выполнения лапароскопической холецистэктомии с помощью высокочастотного электрокоагулятора EK-300M1 46
4.1. Методика лапароскопической холецистэктомии при использовании высокочастотного электрокоагулятора EK-300M1 46
4.2. Меры профилактики интраоперационных осложнений 54
4.3. Особенности технических приемов в нестандартных ситуациях 64
4.4. Пути профилактики инфекционных осложнений 68
ГЛАВА V. Результаты хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом 71
5.1. Интраоперационный период 71
5.1.1. Лапароскопическая холецистэктомия с использованием электрокоагуляции (контрольная группа) 71
5.1.2. Лапароскопическая холецистэктомия с использованием высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 (основная группа) 76
5.2. Ранний послеоперационный период '. 77
5.2.1. Особенности течения раннего послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии с использованием электрокоагуляции (контрольная группа) 77
5.2.2. Особенности течения раннего послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии с использованием высокочастотного
электрокоагулятора ЕК-300М1 (основная группа) 82
ГЛАВА VI. Заключение 86
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы , 99
- История развития методов рассечения тканей с обеспечением гемостаза в хирургии
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Предоперационное обследование больных с хроническим калькулезным холециститом
- Методика лапароскопической холецистэктомии при использовании высокочастотного электрокоагулятора EK-300M1
Введение к работе
Актуальность проблемы. Неотъемлемой частью любой хирургической операции является ее реконструктивный этап, то есть надежное соединение различных тканей в зоне оперативного вмешательства, а также стойкий гемостаз (Литвин Г.Д., 1992; Савельев B.C. и соавт., 1994; Касумьян С.А. с соавт., 1999; Брехов Е.И. и соавт., 2000 г.; Добровольский А.А., 2003). В настоящее время в хирургии существуют различные способы соединения тканей с использованием шовных материалов, сшивающих аппаратов, клеевых композиций и других средств (Гулиев А.Р., 1985; Ефименко Н.А. и соавт., 1998; Назаренко П.М., 1998; Егиев В.Н., 1999; Вишневский В.А., 2003; Федоров И.В., 2003, Гальперин Э.И., Ветшев П.С. 2009).
Однако, при использовании шовных материалов происходит нарушение кровообращения в зоне наложения швов, миграция микроорганизмов по шовным ннтям, что может привести к развитию гнойных осложнений, гранулем, анастомозитов, несостоятельности швов и перитониту (Кошелев В.Н., 1990; Кудрявцев Б.П., 1994; Северцев А.И., 1998; Токин А.Н. и соавт., 2000). Распространенный в последние годы способ соединения тканей с помощью степлеров (сшивающих аппаратов) предусматривает использование аналогов шовных нитей - металлических скобок, которые остаются в тканях и имеют, к сожалению, те же недостатки, что и нити. Кроме того, в зоне компрессии наблюдается выраженная ишемия соединяемых тканей, что осложняет процесс регенерации (Брюсов П.Г., 1995; Нечай А.И., 1999; Кабанов М.Ю. и соавт., 2002). Таким образом, одной из важных задач современной хирургии является разработка и внедрение в клиническую практику новых способов соединения органов и тканей, простых в исполнении для хирурга и щадящих для больного.
В 2000 г. ученые Украины применили в эксперименте совершенно новый способ соединения краев рассеченных мягких тканей и полых органов с помощью электрической сварки. Метод электрической сварки для соединения разрезов тканей и органов при различных хирургических вмешательствах был разработан коллективом исследователей Института электросварки им Е.О.Патона Национальной академии наук Украины в сотрудничестве с учеными экспериментального отдела Института хирургии и трансплантологии Украины. Авторам предложенного метода удалось в значительной мере решить проблемы, связанные с осуществлением сварки мягких тканей, создать аппаратуру с автоматической системой управления сварочным процессом и довести ее до применения в эксперименте, а затем и в клинике (Патон Б.Е., 2004; Бондарь Г.В., 2006).
Впервые соединение тканей с помощью электросварки на человеке (закрытие гастротомической раны) было выполнено на Украине в июне 2000 г. Прибор и новая методика соединения мягких тканей была запатентована на Украине и в Российской Федерации, получено разрешение Министерства охраны здоровья Украины на ее применение в клинике.
Для оценки возможности применения метода электросварки мягких тканей в хирургической практике на территории Российской Федерации, в Клинической больнице №83 Федерального медико-биологического агентства России (г. Москва) бьши проведены клинические испытания высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 (на основании полученного письма-заявки от Управления регистрации лекарственных средств и медицинской техники № 294-05/1144с-0б от 03.10.06 г.). В ходе клинических испытаний высокочастотный электрокоагулятор ЕК-300М1 применялся при проведении хирургических операций — лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ). При анализе зарубежной литературы нам встретились лишь единичные публикации, посвященные результатам экспериментального применения данной технологии в хирургии, а в отечественной литературе таких сведений и вовсе нет. Учитывая этот факт, а также то, что новая сварочная технология нигде, кроме Украины, в практической работе пока не используется, и было проведено настоящее исследование.
Цель исследования - изучение возможности и удобства применения новой сварочной технологии при выполнении лапароскопической холецистэктомий у больных с хроническим калькулезным холециститом.
Задачи исследования:
1. Разработать наиболее безопасную методику и этапы выполнения лапароскопической холецистэктомий с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1.
2. Выработать меры профилактики интраоперационных осложнений при использовании новой сварочной технологии.
3. Определить надежность гемо- и желчестаза в ложе желчного пузыря, а также сварочного перекрытия просвета пузырного желчного протока и пузырной артерии после их пересечения.
4. Оценить влияние высокочастотной электрокоагуляции на ткань печени в сравнении с монополярной электрокоагуляцией при лапароскопической холецистэктомий.
5. Сравнить непосредственные результаты выполнения традиционной лапароскопической холецистэктомий и • лапароскопической холецистэктомий с применением высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 у больных с хроническим калькулезным холециститом. Научная новизна исследования. Впервые в России при выполнении лапароскопической холецистэктомин у больных с хроническим калькулезным холециститом была применена принципиально новая в хирургии сварочная технология. Определены основные преимущества лапароскопической холецистэктомин с использованием высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 перед традиционной лапароскопической холецистэктомией. Применение новой сварочной технологии во время лапароскопической холецистэктомин позволяет снизить риск возникновения интраоперационных осложнений. Установлено, что одним из важных преимуществ высокочастотного электрокоагулятора EK-3Q0M1 перед традиционной электрокоагуляцией является полное исключение возможности возникновения термической травмы желчных протоков, сосудов или полых органов.
Практическая ценность. Определена очередность основных этапов при выполнении лапароскопической холецистэктомин с помощью новой сварочной технологии. Разработаны технические приемы при работе с высокочастотным электрокоагулятором ЕК-300М1, позволяющие избежать возникновения ряда интраоперационных осложнений. Установлены наиболее эффективные режимы работы высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 на различных этапах операции. Четко определены критерии надежности заваривания пузырного желчного протока и пузырной артерии перед их пересечением. Разработаны рекомендации по практическому использованию новой сварочной технологии в абдоминальной хирургии.
Внедрение результатов исследования в практику. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в работу хирургического отделения ФГУЗ «Клиническая больница №83» ФМБА России. Использование основных положений диссертации в практической работе позволило улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом. Диссертационный материал включен в лекционный курс для курсантов и клинических ординаторов кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации ФМБА России.
Апробация работы. Результаты исследования и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на .научно-практической конференции «Особенности ургентных состояний у геронтологических больных» (Москва-Одинцово, 2008), IX научно-практической конференции врачей хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии» (Северодвинск, 2008), III Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), 1-й Международной конференции по торако абдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В.Петровского (Москва, 2008), научно-практической конференции, посвященной 40-летию ФГУ З ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ «Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» (Красногорск, 2008), XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008).
Апробация диссертации состоялась 4.09.2009 г. на совместном заседании кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства и ученого совета ФГУЗ «Клиническая больница №83» Федерального медико-биологического агентства.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и включает в себя: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследований, 3 главы результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов исследований, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 32 рисунками и документирована 7 таблицами. Библиографический указатель содержит 255 источников литературы (160 отечественных и 95 зарубежных).
История развития методов рассечения тканей с обеспечением гемостаза в хирургии
Окончательному гемостазу в процессе оперативных вмешательств должно придаваться первостепенное значение (Петровский Б.В., 1983). Наиболее часто в хирургии применяются механические, физические, химические и биологические методы гемостаза (Филатов А.Н., 1974; Писаревский А.А. и соавт., 1976; Чалганов А.И., 1977).
Электрокоагуляция была предложена в 1909 году. В конце 20-х годов прошлого столетия появились первые электрохирургические аппараты с искровыми, а затем и ламповыми генераторами. Они получили широкое распространение в хирургии (Seeman H.V., 1932). Первые из них, кроме рассечения, вызывали образование большого коагуляционного струпа. Но неуклонный прогресс науки и техники привел к значительному уменьшению этого недостатка (Федоров И.В. и соавт., 1997) . Неоспоримым преимуществом электрохирургической техники является уменьшение кровопотери. Благодаря быстроте рассечения тканей, достаточно наделшому гемостатическому эфф екту, удобству применения электрохирургическая аппаратура получила широкое распространение в бурно развивающейся видеолапароскопической хирургии (Балалыкин А.С, 1996). В тоже время, к недостаткам метода относятся большая зона повреждения тканей, дымообразование, феномен "ухода" тока (Балалыкин А.С. и соавт., 2004; Галлингер Ю.И. и соавт., 2003; Крапивин Б.В., 2003; Мирингоф А.Л. и соавт., 2004).
Первое сообщение о применении лазеров в хирургии органов брюшной полости в эксперименте сделано Goldman L. (1964). В клинической практике его стали применять Kaplan J, Ger G. (1973). При резекции печени С02-лазер стали использовать Hall R.R. ct al. (1971). Важную роль в развитии лазерной хирургии сыграло открытие О.К Скобелкиным и Е.И. Бреховым (1983) феномена лазерной "сварки" всех слоев стенок органов желудочно-кишечного тракта (Скобелкин O.K. и соавт., 1979, 1981, 1983,1984). С этого времени лазеры стали широко применяться в абдоминальной хирургии (Плетнев С.Д. и соавт., 1983; Скобелкин O.K. и соавт., 1979, 1981, 1983, 1984, 1987, 1988, 1989,1990).
Сравнительно невысокая скорость рассечения биологических тканей углекислотными лазерами явилась причиной поиска новых методов физического воздействия. Первое сообщение о применении плазменного скальпеля в экспериментальных исследованиях сделали Link W.J. et al. (1973). Скорость рассечения тканей также уступает традиционному скальпелю, но решающим фактором является отсутствие кровотечения (Glover J.L. et al., 1978, 1979, 1982). Применение плазменного скальпеля в клинике показало его преимущества перед другими термическими инструментами (Ульянов М.И. и соавт., 1980, 1990). К ним относятся: эффективный гемостаз, более высокая скорость рассечения тканей, асептичность линии разреза и коагулированной поверхности, возможность подвода плазменного потока в глубину операционной раны (Брехов Е.И.и соавт., 1987, 1988, 1989, 1990, 1992; Кудрявцев Б.П., 1993; Жиляев Е.Г. и соавт., 1998; Link W.J. et al., 1975, 1976).
Ультразвуковой скальпель стал применяться на рубеже 70-х годов в эксперименте (Горшков СИ. и соавт., 1965; Исупова Н.В., 1975; Лонский А.В., Тучков Б.С, 1971) и клинике (Поляков В.А., 1972). Наиболее широко он использовался при операциях на костной системе (Лощилов В.И., 1976). Ультразвуковая кавитация применяется в общей хирургии для санации ран и полостей (Николаев Г.А., Лощилов В.И., 1980; Гостищев В.К. и соавт. 1985; Исмайлов А.А., Кулиев Р.А., 1985; Горфинкель И.В., Франкфурт А .Л., 1988). В последнее время появились новые модели ультразвуковых скальпелей, которые могут использоваться в эндохирургии (Токин А.Н. и соавт., 2000, 2001; Добровольский А.А. и соавт., 2 003; Ревякин В.И. и соавт., 2003; Михневич В.В. и соавт, 2003; Агапов В.К. и соавт. 2006; Оноприев А.В. и соавт., 2006; Шишин К.В. и соавт., 2006; Lee S.J. et al., 1999).
Следует отметить, что внедрение новых физических методов в современной хирургии происходит очень медленно. Даже в такой высокоразвитой стране, как Германия, лазерными скальпелями оснащено только 7% клиник, инфракрасными коагуляторами-12%, аргоновыми коагуляторами-16%, то есть основное количество оперативных вмешательств, по-прежнему, выполняется с помощью электрохирургической аппаратуры (Lange V., Payne W.,, 1996,1998).
Вся история развития способов рассечения тканей с обеспечением гемостаза говорит о том, что эта проблема может иметь только комплексное решение. Комплексное применение всех методик должно быть направлено на снижение количества послеоперационных осложнений.
Общая характеристика клинических наблюдений
В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 152 больных с хроническим калькулезным холециститом, находившихся на лечении в отделении хирургии ФГУЗ Клиническая больница №83 Федерального медико-биологического агентства России в период с марта 2006 г. по апрель 2009 г.
Все пациенты были разделены на 2 группы: I - основную, в которую вошли 72 больных, оперированных лапароскопическим способом с использованием сварочной технологии - высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 и II — контрольную, в которой 80 пациентам выполняли традиционную лапароскопическую холецистэктомию с помощью монополярной электрокоагуляции. Обе группы были репрезентативными и сопоставимыми по полу, возрасту и другим анализируемым критериям. Важно подчеркнуть, что для объективизации результатов исследования, все лапароскопические вмешательства в основной и контрольной группах выполнялись одним хирургом, в данном случае - диссертантом.
Основная группа больных с хроническим калькулезным холециститом
Среди 72 больных основной группы было 14 (19,4%) мужчин и 58 (80,6%) женщин в возрасте от 26 до 72 лет. Средний возраст пациентов составил 54,8±2,9 года, из них 80,5%) были в трудоспособном возрасте (до 60 лет). Этот факт подчеркивает особую социальную значимость рассматриваемой проблемы. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.
У 34 (47,2%) пациентов было по два и более сопутствующих заболевания, включая язвенную болезнь в стадии ремиссии. В данную группу вошли 4 больных с триадой Casten (сочетание гастродуоденальных язв с хроническим холециститом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы).
Кроме того, 28 (38,9%) пациентов имели другие сопутствующие терапевтические заболевания, среди которых наиболее часто наблюдались: ишемическая болезнь сердца - 20 (27,8%), хронические неспецифические заболевания легких - 3 (4,2 %), эндокринная патология (сахарный диабет, эутиреоидный зоб и др.) - 5 (6,9%).
Клиническое проявление желчнокаменной болезни в течение 1-3 лет было у 12 (16,7%)) больных, в течение 5-10 лет - у 25 (35%). На предшествующее неоднократное стационарное или амбулаторное консервативное течение указывали 46 (63,9%) пациента (табл. 2).
Клиническая картина болезни у 58 (80,6%) больных основной группы характеризовалась яркой симптоматикой заболевания, имеющей определенные особенности, присущие патологии желчевыводящих путей. Пациенты предъявляли жалобы на ноющие боли (96,5%) различной интенсивности в правом подреберье (89,6%), в верхней половине живота (80,1%) с иррадиацией их в правую ключицу и плечо, лопатку, иногда не связанные с приемом пищи. У больных имелись диспепсические явления, характерные для поражения желчных путей, а именно: горечь и сухость в полости рта (46,4 %), тошнота (59,9 %) по утрам и после приема жирной пищи, рвота (52,4 %) с примесью желчи, приносящая облегчения, упорные тяжесть и распирание в эпигастральной области и правом подреберье после еды. У части больных при усилении болей в правом подреберье отмечалась иррадиация их в область сердца (47,5 %).
Нередко пациенты отмечали метеоризм (49,01%) и неустойчивый стул - 51,5%. Обще невротические симптомы наблюдались у 23,7% больных. Бессимптомное течение заболевания было отмечено лишь в 6 (4,6 %) случаях.
Таким образом, в наших наблюдениях желчнокаменная болезнь в большинстве случаев сопровождалась типичной клинической картиной течения болезни.
Среди 80 больных контрольной группы было 19 (23,8 %) мужчин и 61 (76,2 %) женщины в возрасте от 26 до 71 года. Средний возраст пациентов составил 56,8±2,4 года, из них 77,5 % были в трудоспособном возрасте (до 60 лет).
У 38 (47,5%) пациентов отмечено по два и более сопутствующих заболевания, включая язвенную болезнь в стадии ремиссии (5 пациентов с триадой Casten).
Кроме того, 31 (38,75%) пациент имели другие сопутствующие терапевтические заболевания, среди которых также наблюдались ишемическая болезнь сердца - 22 (27,5%), хронические неспецифпческие заболевания легких - 4 (5%), эндокринная патология (сахарный диабет, эутиреоидный зоб и др.) - 7 (8,75%).
Клиническое проявление желчно-каменной болезни в течение 1-3 лет было у 14 (17,5 %) больных, в течение 5-10 лет - у 27 (33,,8 %). На предшествующее неоднократное стационарное или амбулаторное консервативное течение указывали 49 (61,25%) пациентов.
Клиническая картина болезни была аналогичная таковой в основной группе и у 61 (76,25%) больного характеризовалась классической симптоматикой заболевания. Пациенты жаловались на ноющие боли (95,5 %) различной интенсивности в правом подреберье (88,4%), в верхней половине живота (81,4%) с иррадиацией их в правую ключицу и плечо, лопатку, иногда не связанные с приемом пищи. Диспепсические явления наблюдались в 48,4%, тошноту по утрам и после приема жирной пищи отмечали 57,2% больных, рвоту с примесью желчи, приносящую облегчения - 49,4% пациентов. Холецисто-кардиальный синдром наблюдался у 46,5% больных. 48,01% пациентов отмечали метеоризм, а неустойчивый стул - 54,5%. Обще невротические симптомы отмечены у 24,7% больных. Бессимптомное течение наблюдали лишь в 5 (6,25%) случаях.
Предоперационное обследование больных с хроническим калькулезным холециститом
В наших наблюдениях каждому пациенту в плане предоперационного обследования перед операцией в обязательном порядке выполняли следующие инструментальные обследования: - Электрокардиография; - Рентгенография грудной клетки; - Фиброэзофагогастродуоденоскопия; - Ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства;
В особых случаях, с целью исключения холедохолитиаза некоторым пациентам выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию или эндоскопическую ультрасонографию. У всех пациентов при поступлении в стационар снимали электрокардиограмму, после чего они осматривались терапевтом или кардиологом. При наличии сопутствующей кардиальнёй патологии дополнительно выполняли: - эхокардиографию; - суточное холтеровское мониторирование; - исследование функции внешнего дыхания При рентгенографии грудной клетки основной задачей являлось исключение тяжелой легочной патологии, а также первичное выявление сопутствующих заболеваний легких. Противопоказаниям к операции являлись: - пневмония; - опухоли легкого и средостения или подозрения на них; - плеврит.
В некоторых случаях для уточнения характера легочной патологии пациентам выполняли компьютерную томографию органов грудной клетке, при необходимости -консультация пульмонолога или торакального хирурга. Фиброэзофагогастродуоденосколпия (ФЭГДС) позволяла исключить патологию пищевода, желудка и 12 перстной кишки.
Противопоказаниями к плановой операции считали: - опухоли желудочно-кишечного тракта; - язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки в стадии обострения; - эрозивный эзофагит, гастрит и дуоденит.
В случае выявления язвенной болезни желудка, 12-ти перстной кишки или эрозий, пациент переводился в гастроэнтеролгическое отделение для проведения консервативной терапии. Операцию вьтолняли только после контрольной ФЭГДС и полного заживления язв или эрозий, что позволяло исключить риск развития желудочно-кишечного кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде.
Кроме того, у части больных при выполнении ФЭГДС, выявляли косвенный признак сопутствующего хронического панкреатита - симптом «манной крупы», который учитывали при назначении медикаментозной терапии в послеоперационном периоде (рис. 4).
Основным инструментальным методом.у диагностики хронического калькулезного холецистита является УЗИ органов брюшной полости.
У 20% больных (С.А. Дадвани, 2000), имеются так называемые "молчащие" камни желчного протока, когда на основании жалоб, анамнеза и физикального осмотра заподозрить их наличие практически невозможно. Не будучи диагностированы к моменту холецистэктомии, такие конкременты являются причиной развития постхолецистэктомического синдрома, в структуре которого резидуалышй холедохолптиаз составляет 2-65.1% (Э.И. Гальперин, 1988). Таким образом, проблема диагностики бессимптомных ("скрытых") камней внепеченочных желчных протоков у больных с хроническим калькулезным холециститом представляется в настоящее время весьма актуальной.
Традиционное ультразвуковое исследование (УЗИ) в структуре обследования пациентов с желчнокаменной болезнью является самым простым, доступным практически в любом стационаре, неинвазивным методом, и отличается отсутствием противопоказаний к его применению. Однако диагностическая ценность УЗИ в выявлении камней желчных протоков, а тем более папиллостеноза, невысока. Основными препятствиями, ограничивающими возможности УЗИ являются тучность больных, пневматоз кишечника. Так М. Sugiyama и Y. Atomi (1997) сообщают, что им удалось визуализировать общий желчный проток в 86% исследований, при этом проследить его на всем протяжении только в 26% случаев. Ими также было оценено изменение чувствительности УЗИ в зависимости от размера конкрементов в желчном протоке: при диаметре камней 11-26 мм она составила 80%, 6-10 мм - 60%, 3-5 мм - 27%. Аналогичным образом изменяется чувствительность УЗИ в зависимости от диаметра желчного протока: при диаметре 15-27 мм она составила 85%, 9-14 мм - 67%, 4-8 мм - 23%. Однако помимо собственно визуализации конкрементов в холедохе, УЗИ позволяет заподозрить наличие препятствия желчеотткоу на основании расширения общего желчного и общего печеночного протока более 6-7 мм (С.А. Дадвани, 2000; С. Faye, 1983; S.A. Norton, 1997), что увеличивает значимость этого метода. Из всего выше изложенного можно сделать вывод, что УЗИ является простым и надежным методом диагностики холедохолитиаза, но его "слабым местом" является невозможность во всех случаях визуализировать общий желчный проток на всем протяжении, и диагностическая ценность его значительно снижается при расположении мелких конкрементов в нерасширенных желчных путях.
Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате «ACUSON 512» (Германия) конвексным датчиком с рабочей частотой 3,5 МГц. В процессе исследования проводилось документирование результатов с помощью сонопринтера SONY UP -860СЕ (рис. 5).
Во время исследования решали следующие задачи: - подтверждали наличие у больного желчнокаменной болезни; - уточняли характер и тяжесть изменений желчного пузыря; - оценивали состояние внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков; - оценивали состояние печени, поджелудочной железы, селезенки и других органов брюшной полости. Местными противопоказаниями к проведению лапароскопической холецистэктомии по данным УЗИ считали: - холедохолитиаз с механической желтухой; - острый панкреатит; - злокачественное поражение желчного пузыря; - инфильтрат в области шейки желчного пузыря; - выраженный спаечный процесс верхнего этажа брюшной полости.
По результатам УЗИ, признаками хронического калькулезного холецистита являлись: утолщение или повьппение плотности стенок желчного пузыря, увеличение или уменьшение размеров пузыря. У всех пациентов обнаружены конкременты в желчном пузыре, количество и размеры которых были различными и варьировали в широких пределах.
У 5 больных при выполнении УЗИ были выявлены аномалии расположения и формы желчного пузыря. У 19 - имелись признаки увеличения размеров печени и наличие
Методика лапароскопической холецистэктомии при использовании высокочастотного электрокоагулятора EK-300M1
Все операции выполняли под эндотрахеальным наркозом (ЭТН). Положение пациента на операционном столе - на спине, без разведения нижних конечностей. Правая или левая верхняя конечность (зависело от выраженности локтевой вены) отведена от туловища под углом 90 градусов, для проведения инфузионной терапии во время операции.
После обработки операционного поля и изоляции его стерильным бельем подсоединяли рабочие инструменты к лапароскопической стойке, а именно: кабель для подачи углекислого газа (воздуховод), кабель для аквапуратора, оптико -во локонный осветительный кабель, видеокамера (предварительно проведенная через стерильный матерчатый рукав). Оптико-волоконный кабель и видеокамера подключали к лапароскопу (30 градусная оптика). Отдельно от лапароскопической стойки, к высокочастотному электр о коагулятору ЕК-300М1, с помощью кабеля, подсоединяли рабочий инструмент, с помощью которого в дальнейшем выполняли операцию.
В стандартной точке, по срединной линии живота, над пупочным кольцом (точка Калька) с помощью иглы Вереша (после проведения водяной пробы) накладывали карбоксиперитонеум в объеме 3 литра. Операции выполняли при создании внутрибрюшного давления на уровне 10-12 атмосфер. После удаления иглы Вереша в данном месте вводили 10 мм троакар с оптикой и дальнейшая установка троакаров происходила под контролем лапароскопа. В тех случаях, когда у пациентов имелся спаечный процесс в брюшной полости после перенесенных ранее операций и в связи с t этим высокий риск повреждения внутренних органов брюшной полости игла Вереша не использовалась. Карбоксиперитонеум накладывали открытым способом, вводя троакар в брюшную полость под визуальным контролем, после предварительного рассечения апоневроза и вскрытия брюшины. После введения 10 мм троакара с целью исключения выхода углекислого газа из брюшной полости, накладывали 1-2 шва на края раны в области установки троакара.
Второй 10 мм троакар вводили под контролем лапароскопа в эпигастральной области по срединной линии, на расстоянии 2-3 см от края мечевидного отростка. При этом старались, что бы троакар был установлен в брюшной полости через круглую связку печени. Данный доступ использовали для введения рабочего инструмента, соединенного с высокочастотным электрокоагулятором ЕК-300М1, а в конце операции через него с помощью специального ранорасширителя удаляли желчный пузырь. Остальные два 5 мм троакара устанавливали под контролем лапароскопа после изменения положения операционного стола с пациентом. Головной конец операционного стола поднимали под углом 30-35 градусов и наклоняли операционный стол на левую сторону под углом 20-25 градусов. В результате этого удавалось создать оптимальные условия визуализации операционного поля, а именно подпеченочного пространства. Оба 5 мм троакара вводили в правом подреберье: один по средне-ключичной, второй по передне-подмышечной линиям. Установка 5 мм троакаров зависела от местонахождения нижнего края печени. Через эти троакары с помощью двух зажимов производили захват и тракцию желчного пузыря во время операции, а в конце операции через раневой канал от троакара по передне-подмышечной линии, устанавливали страховочный дренаж.
Таким образом, для выполнения операции с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 требовались следующие инструменты: - игла Вереша; - два 10 мм троакара; - два 5 мм троакара; - лапароскоп с 30 градусной оптикой; - два зажима; - рабочий инструмент, подключенный к аппарату ЕК-300М1; - кабели для подачи углекислого газа, аквапуратора, оптико-волоконный кабель; - ранорасширитель для удаления желчного пузыря из брюшной полости.
В некоторых случаях, дополнительно, пользовались: иглой для пункции желчного пузыря (при напряженном желчном пузыре), аквапуратором (для санации подпеченочного пространства).
Операцию начинали с ревизии органов брюшной полости. Помимо печени, желчного пузыря и гепатодуоденальной связки осматривали желудок, тонкий и толстый кишечник, органы малого таза. При наличии в брюпшой полости спаечного процесса, мешающего выполнению операции, выполняли адгезиолизис с помощью рабочего инструмента, работающего в режиме «резания».
Зажимом, проведенным через 5 мм троакар, установленным по передне-подмышечной линии, захватывалось дно желчного пузыря, и осуществлялась тракция пузыря кверху («за печень»). Зажимом, проведенным через 5 мм троакар, установленным по средне-подключичной линии, фиксировали шейку желчного пузыря и отводили ее кпереди и вверх («от печени»). Таким образом, создавали обзорную панораму всего подпеченочного пространства, и в частности, шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки.
Выделение элементов гепатодуоденальной связки, а именно пузырной артерии, пузырного протока, общего желчного протока производили с помощью рабочего инструмента высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 в режиме «резания». Из 152 пациентов у 137 (90,1%) анатомия треугольника Кало соответсівовала классическим представлениям. К таким вариантам мы относили случаи, когда после рассечения брюшины на переднем плане визуализировался пузырный проток, слева и в глубине связки отдельным стволом - пузырная артерия.
Рабочий инструмент аппарата ЕК-300М1 имеет внешнее сходство с биполярным зажимом, но для удобства манипулирования рабочая часть инструмента выполнена в виде «клюва», идентичного таковому у лапароскопического инструмента - диссектора. Губки рабочей части инструмента снабжены специальными электропроводящими пластинками, замыкающимися через специальный кабель на ЕК-300М1.
Условно операцию - лапароскопическую холецистэктомию с использованием сварочного комплекса ЕК-300М1 можно разделить на четыре этапа:
