Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1 Обзор литературы CLASS 9
1.1 Лапароскопическая холецистэктомия в лечении ЖКБ 9
1.2.Проблема пневмоперитонеума при выполнении ЛХЭ 13
1.2.1 Влияние пневмоперитонеума на гемодинамику 13
1.2.2 Влияние пневмоперитонеума на внешнее дыхание и газообмен 16
1.2.3 Влияние пневмоперитонеума на стресс реализующие системы 18
1.2.4 Существующие варианты решения проблемы пневмоперитонеума 19 1.3 Лапароскопическая холецистэктомия и проблема ортостаза 22
1.3.1 Положение больного на столе во время операции 22
1.3.2 Влияние положения больного на операционном столе на 25
центральную гемодинамику
CLASS ГЛАВА 2 Материал и методы 2 CLASS 3
2.1 Общая характеристика клинического материала 33
2.2 Обследование в предоперационном периоде 35
2.3 Методы оперативных вмешательств 41
2.4 Анестезиологическое обеспечение 43
2.5 Мониторинг показателей центральной гемодинамики 44
ГЛАВА 3 Положение больного на операционном столе и показатели центральной гемодинамики 49
ГЛАВА 4 Особенности выполнения лапароскопической холецистэктомии в горизонтальном положении больного 76
4.1 Технические особенности выполнения лапароскопической холецистэктомии в горизонтальном положении больного 11
4.1.1 Особенности расположения бригады 77
4.1.2 Особенности установки троакаров 79
4.1.3 Особенности визуализации операционного поля *81
4.1.4 Экспозиция зоны вмешательства в различных клинических ситуациях 82
4.1.5 Санация брюшной полости 85
4.1.6 Время выполнения вмешательства 87
4.2 Анализ клинических результатов 87
Заключение 92
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Указатель литературы 104
- Лапароскопическая холецистэктомия в лечении ЖКБ
- Влияние пневмоперитонеума на гемодинамику
- Технические особенности выполнения лапароскопической холецистэктомии в горизонтальном положении больного
- Особенности установки троакаров
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Широкое внедрение в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии явилось новой вехой в развитии хирургии желчекаменной болезни (E.Muge, 1985; F.Mouret, 1987; F.Dubois, 1988). Общепризнанными преимуществами операции являются минимальная травматизация брюшной стенки и зоны вмешательства, меньший риск послеоперационных осложнений, сокращение сроков реабилитации больных, лучший косметический эффект операции, более полноценная ревизия органов брюшной полости (Кригер А.Г., 1997; Федоров А.В., 1997; Шуркалин Б.К., 1997; Балалыкин А.С., 1996; Галлингер Ю.И., 1994).
Наряду с очевидными преимуществами выполнение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) сопряжено с необходимостью создания ряда условий, которые являются для больных дополнительными факторами риска. Наиболее существенный из них - это необходимость поддержания длительного напряженного карбоксипневмоперитонеума (КПП) (Емельянов СИ., 1997; Слесарено С.С., 1997; Berg К., 1997; Dionigi R., 1994 и другие).
Не менее значимым представляется длительное положение больного на операционном столе с приподнятым головным концом (положение Фовлера), которое наиболее часто используют хирурги при классическом варианте выполнения операции (Rosenthal R.J., 1998; Hachenberg Т., 1998; O'Leary Е., 1996; Ido К., 1995; Millard J.A., 1993 и другие).
Известно, что напряженный пневмоперитонеум оказывает на организм пациента ряд патофизиологических воздействий, способных вызвать существенные изменения гемодинамики и внешнего дыхания (Забарский Л.Г., 1987; Васильев Р.Х., 1976; Cozza С, 1994; Holzman М., 1992; Iwasaka Н., 1996; Iwase К, 1992 и другие). Замечено также, что сочетание пневмоперитонеума с положением Фовлера способно вызвать еще большие изменения гемодинамики (Свиридов СВ., 2001; Череватенко AM, 2001; Леонченко В.В., 1999; McLaughlin J.G., 1995; Rubio-Martinez C.J., 1996; Cunningham A.J., 1993; Joris J., 1993). Степень этих изменений зависит от компенсаторных возможностей организма. Наиболее выраженные изменения наблюдаются у больных пожилого и старческого возраста, как правило страдающих сопутствующими заболеваниями.
Перечисленные обстоятельства обусловили скептическое отношение многих хирургов и анестезиологов к лапароскопической холецистэктомии у этой категории больных (Галлингер Ю.И., 1994; Lucidarme D., 1997; Popken F., 1997; Ido К., 1995; Perissat J., 1991; Gadacz Th. R, 1991).
Проблеме напряженного пневмоперитонеума в лапароскопической хирургии посвящено большое количество научных работ (Dexter S.P., 1999; Pursnani K.G., 1998; Giraudo G., 1998; AitolaP., 1998; BrancheP.E., 1998, Jakimowicz J., 1998; Баранов Д.В., 1999; Емельянов СИ., 1997; Леонченко В.В., 1999 и многие другие). В значительно меньшей степени изучено влияние на кровообращение больного его положение на операционном столе. Некоторые авторы вообще не считают этот фактор существенным (Branche Р.Е., 1998; Perilli V., 2000; Wazz G., 2000). Такую точку зрения можно объяснить меньшей очевидностью эффектов положения Фовлера по сравнению с пневмоперитонеумом, хотя ортостатические реакции кровообращения, возникающие в ответ на перевод человека из горизонтального в вертикальное положение, хорошо известны (Глезер М.Г., 1999; Каляев А.В., 2000; Огмрцян Л.С, 2000; Свиридов СВ., 2000; Аксельрод Б.А., 2000).
Таким образом, актуальность проведенного исследования обусловлена необходимостью длительного пребывания больного в положении Фовлера при выполнении лапароскопической холецистэктомии .І.ШІ.и.,11 ,11,.1,1111.. ІІІ.ИІІП »11.11 .!.« ІМІШІІШІШ и противоречивой информацией в литературе, характеризующей влияние данного положения на гемодинамику пациента. Цель исследования
Целью настоящего исследования является снижение риска гемодинамических осложнений во время и после лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста и пациентов с сопутствуюпщми заболеваниями.
Задачи исследования
На различных этапах ЛХЭ осуществить мониторный контроль параметров кровообращения, позволяющий судить о характере и причинах гемодинамических нарушений.
Разработать методику ЛХЭ, оказывающую на гемодинамику больного менее агрессивное влияние.
Апробировать разработанную методику ЛХЭ в различных клинических ситуациях.
Доказать преимущества метода ЛХЭ, исключающего ортостатические реакции кровообращения больного.
Научная новизна
Впервые при выполнении ЛХЭ изучено влияние положения Фовлера и его сочетание с напряженным карбоксипневмоперитонеумом на основные параметры кровообращения. Разработана новая методика ЛХЭ, заключающаяся в горизонтальном положении больного на операционном столе с поворотом его на левый бок, позволяющая избежать негативного влияния положения Фовлера и расширяющая диапазон хирургических методов лечения ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста, а также пациентов с сопутствующими заболеваниями. Дана сравнительная оценка изменений параметров кровообращения при выполнении традиционной ЛХЭ и ЛХЭ в горизонтальном положении больного.
Практическая значимость
На основании изучения влияния положения Фовлера на показатели кровообращения обоснованно предложена и внедрена в практику методика выполнения ЛХЭ в горизонтальном положении пациента с поворотом его на левый бок, исключающая негативное воздействие положения Фовлера на гемодинамику больного. Методика представляет собой выгодную альтернативу традиционной ЛХЭ у больных пожилого и старческого возраста, а также пациентов с сопутствующими заболеваниями. В результате применения ЛХЭ в горизонтальном положении пациентов на операционном столе удалось снизить риск развития интраоперационных нарушений гемодинамики в этой группе больных.
Внедрение в практику
Методика ЛХЭ в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок внедрена в практику работы хирургического отделения городской клинической больницы №4 г.Москвы.
Основные положения, выносимые на защиту
Положение Фовлера оказывает существенное влияние на параметры кровообращения при выполнении ЛХЭ.
Выполнение ЛХЭ в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок сопровождается менее выраженными изменениями параметров кровообращения по сравнению с традиционной ЛХЭ.
Выполнение Л\Э в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок не снижает оперативных возможностей хирурга, не ухудшает экспозицию оперативного пространства, не увеличивает .„„и и Miiiiii.iiiN.i .щ.іііи.іші .і і .mi і . і ти тітттітштштттщтщвтщщятшттяишттттшттітштщтшвтттівтттяттттштШЩШШШШШ время операции, не несет в себе дополнительной угрозы интра- и послеоперационных осложнений. 4. ЛХЭ в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок является операцией выбора у больных пожилого и старческого возраста и пациентов с сопутствующими заболеваниями.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на 4-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001); 4-ой Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2001); совместной конференции кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ и сотрудников хирургических отделений ГКБ № 4.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования и клинической характеристики больных, главы с изложением и обсуждением результатов собственных исследований, главы, посвященной особенностям операции в положении больного на боку, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 235 источников, в том числе 81 отечественных и 154 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 13 рисунками и 18 цветными фотографиями.
Лапароскопическая холецистэктомия в лечении ЖКБ
На протяжении последних ста лет единственным радикальным методом лечения ЖКБ является холецистэктомия, которую впервые выполнил А.С. Langenbuch в 1882 году (а в России - Ю.Ф.Коссинский в 1886 году). В последующем эта операция претерпела мало изменений и до сих пор считается «золотым стандартом» в лечении желчнокамнной болезни (Шапошников А.В. 1984; Родионов В.В., 1991; ReddikE.J., 1989 и др.).
Хирургов всегда не удовлетворял тот факт, что доступ к объекту хирургического вмешательства в какой-либо полости человеческого тела может занимать почти такое же время, как и сама операция, не говоря уже о травматичности самого доступа и страданиях больных в послеоперационном периоде. В особой мере это относится к хирургическому лечению пациентов пожилого и старческого возраста, для которых только операционный доступ (лапаротомия, торакотомия) может оказаться роковым вследствие своей высокой травматичности (пересечение дыхательной мускулатры, интенсивный болевой синдром и т.д.) (Чадаев А.П., 1988; Кузин М.И., 1984; Makinen A.M., 1993 и дру/ие).
К середине 80-х годов развитие микропроцессорной техники позволило создать малогабаритные видеокамеры, передающие изображение любой точки брюшной полости на экран монитора. Это послужило толчком к головокружительному прорыву оперативной лапароскопии в хируп ческой практике. По образному выражению, произошла Вторая Великая Французская революция, когда в клиническую практику была внедрена новая операция - лапароскопическая холецистэктомия (Е. Muhe, 1986; P. Mouret,1991; F. Dubois, 1990). В течение нескольких лет операция лапароскопическая холецистэктомия
завоевала признание хирургов, и многие клиники Европы, Америки и Азии накопили опыт тысяч операций (Perrissat J., 1992; Reddik Е.; Olsen D., 1991; Berci G., 1991; Cuschieri A., 1992; Zuker K., 1991; Soper N.J, 1992). В России лапароскопическая холецистэктомия впервые произведена в 1991 году в клиниках Б.В.Петровского и В.С.Савельева (А.С.Балалыкин, 1996; Ю.И.Галлингер, 1994).
Приемущества лапароскопической холецистэктомии стали очевидны уже с первых шагов развития этого метода. Главное - это устранение несоответствия травматичного продолжительного доступа и несоизмеримо меньшего вмешательства на самом органе, что привело к снижению кровопотери, болевой импульсации, количества раневых и общих осложнений, значительному улучшению косметических результатов, что нередко решает вопрос согласия пациента на операцию (Кригер А.Г, 1997; Федоров А.В, 1997; Шуркалин Б.К, 1997; Белопухов В.П, 1996; Bickel U, 1991; Giesecke К, 1988), а так же сокращению сроков госпитализации и нетрудоспособности в 2-4 раза и уменьшению стоимости лечения. В учреждениях, где решены вопросы организации и обеспечения оборудованием и квалифицированным персоналом, более 90% холецистэктомии производится лапароскопическим способом (Семенюта И.П, 1998).
Однако отношение хирургов к лапароскопической холецистэктомии остается неоднозначным, особенно у больных пожилого и старческого возраста и пациентов с сопутствующими заболеваниями. Это связано с тем, что при лапароскопическом способе оперирования на организм пациента оказывает воздействие ряд факторов, не имеющих места при традиционной "лапаротомической" холецистэктомии. Прежде всего, речь идет о создаваемом во время операции напряженном пневмоперитонеуме. Исходя из патофизиологических соображений, к столь же агрессивному фактору целесообразно отнести специфическое положение тела пациента на операционном столе (положение Фовлера).
Отсутствие единого мнения по поводу глубины нарушений гемодинамики на фоне ПП и изменения положения тела на операционном столе позволяет некоторым авторам считать ЛХЭ противопоказанной этой категории больных. Актуальность проблемы очевидна. По данным Галкина Н.В. (1996), у трети всех больных, которым была произведена ЛХЭ, имелась сопутствующая сердечно-сосудистая патология. По данным Панфилова Б.К. (1995), среди общего числа больных холециститом ишемическая болезнь сердца с коронарным синдромом встречается у каждого десятого. Основной контингент этих пациентов составляют больные с ИБС и стенокардией 1-го, 2-го функционального классов (ФК), и 10 % от общего числа пациентов с ИБС составляют лица со стенокардией 3-го ФК.
В последнее время появилось большое количество сообщений в отечественной литературе о возможностях ЛХЭ у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией (Баранов Д.В., 1999; Хамидов М.А., 1996; Хавасов Р.Д., 1999; Долгов Д.Л., 1999; Охотин А.И., 1994; РатнерГ.Л., 1996; Сандаков П.Я., 1996 и другие).
Большинство зарубежных авторов также не считают возраст противопоказанием к ЛХЭ (Maxwell J.G., 1998; Lujan J.А., 1998; Mayol J. et al, 1997; Ballesta Lopez C, 1996; Lang R.D., 1996; Firilas A., 1996; Saxe A., 1993; Massie M.T., 1993 и др.). Многие хирурги считают ЛХЭ методом выбора в лечении холелитиаза у больных пожилого и старческого возраста (Huang S.M., 1996; Milheiro А., 1996; Fried G.M., 1994; Modrzejewski А., Borowski М., 1993; Bacher А., 1994). Тем не менее, единодушие в этом вопросе проявляют не все. Например Lo СМ. (1996) отмечает, что у пациентов пожилого и старческого возраста при ЛХЭ, особенно при осложненных формах ЖКБ, процент осложнений и частота конверсии выше, чем при ЛХЭ у пациентов более молодого возраста. Корешкин И.А. (1998) считает, что при ЛХЭ в этой возрастной группе необходимо шире ставить показания к переходу на лапаротомию.
Влияние пневмоперитонеума на гемодинамику
Важнейшим условием выполнения любого оперативного вмешательства является адекватная экспозиция. В лапароскопической хирургии экспозицию создают путем инсуффляции газа в брюшную полость, вследствие чего передняя брюшная стенка приподнимается, брюшная полость приобретает вид «небесного купола» (Баранов Д.В., 1999), появляется возможность работать в ней специальными инструментами под контролем лапароскопа.
Напряженный пневмоперитонеум, поддерживаемый в течение длительного времени, вызывает в организме ряд патофизиологических механизмов, воздействуя на гемодинамику, газообмен, дыхание и эндокринную систему. Учитывая тот факт, что продолжительность лапароскопических операций может измеряться часами, а сами операции все чаще выполняют больным пожилого и старческого возраста с различной сопутствующей патологией, проблема создания и поддержания пневмоперитонеума в лапароскопической хирургии весьма актуальна (Емельянов СИ., 1997; Слесарено С.С., 1997; Berg К, 1997; Dionigi R, 1994 и другие). 1.2.1 Влияние пневмоперитонеума на гемодинамику.
Создание КПП может сопровождаться сдавлением нижней полой вены с нарушением кровотока в бассейне малого таза и нижних конечностях, нарушением кровотока в артериях брюшной полости (Beebe D.S., 1993; Berg К., 1997; Hashimoto S., 1993; Hilsted J. 1990). В результате может возникнуть нарушение сердечной деятельности, проявляющееся снижением минутного объема кровообращения и сердечного индекса. Кроме того, присутствие в свободной брюшной полости газа под давлением уменьшает остаточную емкость легких, увеличивает мертвое пространство, сопровождается компрессией легких и развитием гиперкапнии (Rishimani A.S., 1996; Stuttmann R., 1995).
По данным Beebe D.S. (1993) при подъеме ВБД до 12-14 мм рт. ст. возникает компрессия нижней полой вены и подвздошных вен, что приводит к повышению давления в венах нижних конечностей на 80%. На снижение скорости кровотока в венах нижних конечностей указывают и другие авторы (Iwase К., 1993, McLaughlin J.G., 1995; Ido К., 1995; Millard J.A., 1993; Alishahi S., 2001). Сочетание этого обстоятельства с положением Фовлера на операционном столе должно быть фактором, предрасполагающим к тромбозу глубоких вен и опасности эмболии легочной артерии (Schwenk W., 1998; Alishahi S., 2001 и другие). С целью профилактики этих осложнений был разработан комплекс мероприятий для улучшения кровотока в нижних конечностях (O Leary Е., 1996 и другие), включающий медикаментозную коррекцию свертывающей системы крови и тугое бинтование нижних конечностей. С.И.Емельянов в 1996 г. предложил аппарат для массажа нижних конечностей во время ЛХЭ «Лимфа», который создает перистальтические волны от дистальных отделов нижних конечностей к проксимальным.
Для понимания негативных эффектов КПП важное значение имеет исследование деятельности сердца, особенно в группе пациентов со сниженным кардиальным резервом. Повышение ВБД вызывает увеличение системного сосудистого сопротивления (Rishimani A.S., 1996; Stuttmann R., 1995 и другие), которое в свою о іередь может вызвать повышение артериального давления. В сочетании с уменьшением венозного возврата в правое сердце это приводит к существенному снижению минутного объема и, следовательно, к уменьшению сердечного индекса (Landercasper J., 1993; Odeberg S, 1995; Nyarwaya J.B., 1991; Critcliley L.A., 1993). По данным Schoeffer P. (1984) и Holzman M. (1992) снижение венозного возврата при пневмоперитонеуме может достигать 20%.
Семенюта ИЛ. (1998), Баранов Д.В.(1999), Emeljanov S.I., (1998), Каждая Е.Я. (1977), Даамуков А.Д.(1994), Шаймуратов И.М. (1994), Слесарено С.С. (1997) и ряд других авторов указывают, что степень патофизиологических изменений в системе кровообращения пропорциональна уровню внутрибрюшного давления. Увеличение ВБД до 20-25 мм рт. ст., наряду со снижением венозного возврата, оказывает влияние на периферический кровоток. Особое значение имеет снижение кровоснабжения почек, уменьшение клубочковой фильтрации и тубулярной абсорбции. В случаях продолжительных операций это приводит к повреждению почечной паренхимы (Белучив С, 1997; Клерг Ф., 1997; Milherio А., 1994; Iwase К., 1993). В исследованиях A.M. Фисуна (1998) и Berberogiu М. (1998) было доказано, что выраженность гемодинамических изменений при КПП зависит не только от величины ВБД, но и от скорости достижения заданного давления Рекомендуемая скорость инсуффляции не должна превышать 0,5 мм рт. ст./сек.
Абсорбция СОг из брюшной полости и, как следствие, повышение уровня углекислоты в крови оказывает воздействие на дыхательный центр и рецепторы синокаротидной зоны (Aoki А. 1993; Berggren U., 1994), вследствие чего у некоторых пациентов могут появляться нарушения сердечного ритма. В условиях выраженной гиперкапнии снижается сократительная функция миокарда, ухудшается предсердно-желудочковая проводимость, повышается тонус п. vagus, что может привести к развитию брадикардии и брадиаритмии (Семенюта И.П., 1998; Вагака А., 1994; LangerP., 1992;MylesP., 1991).
Технические особенности выполнения лапароскопической холецистэктомии в горизонтальном положении больного
В ходе разработки варианта операции ЛХЭ в горизонтальном положении больного нам потребовалось изменить расположение операционной бригады (рисунок 15).
В этом варианте вмешательства хирург должен располагаться слева от больного, ассистент, управляющий лапароскопом, - между ног пациента, операционная сестра и стол с инструментарием - слева от хирурга. Именно такое расположение бригады обусловлено тем обстоятельством, что в положении больного на левом боку рукоятки инструментов обращены вверх и влево, а не в сторону ног больного, как в положении Фовлера. При этом, если хирург расположен между ног больного, ему приходится «тянуться» за инструментами, вытягивать вперед руки, чтобы направлять манипуляторы под нужным углом к зоне операции. Если же оператор расположен слева от больного, то рукоятки инструментов обращены к хирургу, управление ими так же доступно, как и при традиционной ЛХЭ. Работа первого ассистента, управляющего лапароскопом, ничем не отличается от традиционной ЛХЭ. При необходимости справа от больного можно расположить второго ассистента, удерживающего зажим, наложенный на дно желчного пузыря. Расположение стола операционной сестры изменено в соответствии с очевидной необходимостью находиться ближе к оперирующему хирургу. Расположение аппаратуры в операционной не менялось. 4.1.2. Особенности установки троакаров. В горизонтальном положении больного на операционном столе в надпупочной точке вводили иглу Вереша, после пробы с физиологическим раствором создавали карбоксипневмоперитонеум до 10-12 мм рт. ст., после чего здесь же вводили первый 10-ти мм троакар с оптикой. Обзорную лапароскопию проводили в горизонтальном положении, что наиболее удобно. Далее операционный стол поворачивали на левый бок на 25. Подобный угол наклона стола позволял в полной мере адекватно экспонировать операционное поле и не создавал дополнительных технических сложностей и помех в работе бригады. Следует отметить отсутствие необходимости дополнительной фиксации тела больного на столе, кроме фиксации ног в подставках и установки стандартного бокового фиксатора в грудном сегменте стола слева.
Далее традиционным методом диафаноскопии определяли точки введения трех других троакаров. Устанавливали 10-ти мм эпигастральный троакар и два 5-ти мм троакара. Первый 5-ти мм троакар устанавливали в точке на 3-5 см ниже правой реберной дуги по передней подмышечной линии. Второй 5-ти мм троакар принято устанавливать на 2-4 см ниже правой реберной дуги по среднеключичной линии (Ю.И.Галлингер, 1994), однако мы располагали его в более низкой точке - по среднеключичной линии на уровне пупка. Это упростило манипуляции левой рукой хирурга при сохранении достаточного для эффективной работы угла между инструментами.
В результате накопленного опыта оказалось, что при выполнении операции в горизонтальном положении больного с поворотом операционного стола на левый бок на 25 упрощается проведение эпигастрального троакара. В этом положении круглая связка печени смещается влево и не препятствует проходу троакара через париетальную брюшину (фото 4). При традиционной ЛХЭ обычно все троакары вводятся в положении Фовлера и успех проведения эпигастрального троакара часто зависит от выраженности и локализации круглой связки печени (фото 5) вплоть до необходимости временного подшивания круглой связки к передней брюшной стенке (Ю.И.Галлингер, 1994, ИванихаЕ.В., 1999).
Особенности установки троакаров
При проведении операции по разработанной методике в горизонтальном положении больного с поворотом операционного стола на левый бок на 25 экспозиция операционного поля практически ничем не отличается от экспозиции при традиционной ЛХЭ. Петли кишечника, сальник и желудок в достаточной мере смещаются влево. При захвате зажимом желчного пузыря, отведении пузыря и печени к диафрагме создается такая же экспозиция зоны шейки пузыря, как и при традиционной ЛХЭ. Следует отметить, что при проведении лапароскопических операций мы используем только скошенную оптику с углом 30. Это обязательное условие значительно расширяет возможности экспозиции по сравнению с использованием торцевой оптики.
На эндофотографиях 6-7 видно, что визуализация подпеченочного пространства, шейки пузыря и трубчатых структур этой зоны практически не отличается от экспозиции, создаваемой в положении Фовлера.
Так же, как и при традиционной ЛХЭ, при наличии сращений между желчным пузырем и окружающими органами начинали операцию с разделения сращений, затем накладывали зажим на шейку желчного пузыря и за счет тракции в верхнелатеральном направлении экспонировали зону пузырного протока и пузырной артерии, максимально отводя их от печеночных артерий и протока, как бы «раскрывая» треугольник Кало. Дальнейшее выделение, верификацию трубчатых структур, их клипирование и пересечение проводили так же, как и при традиционной ЛХЭ.
Всем больным в обеих группах автоматически поддерживалось заданное внутрибрюшное давление, равное 10-11 мм рт. ст. При выполнении ЛХЭ в горизонтальном положении не было необходимости увеличивать ВБД с целью создания большего рабочего объема в брюшной полости и улучшения визуализации зоны вмешательства.
Экспозиция зоны вмешательства в различных клинических ситуациях. Выполняя лапароскопические холецистэктомии в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок мы сталкивались с различными ситуациями в брюшной полости, так же, как и при традиционных ЛХЭ.
У 6-ти больных основной группы в анамнезе были операции на брюшной полости. Большинство спаек было расположено ниже уровня пупка. В 2-х случаях сращения располагались по правому латеральному каналу и препятствовали проведению 5-ти мм троакаров в правом подреберье. При выполнении операции в горизонтальном положении больного с поворотом операционного стола на левый бок вследствие смещения внутренних органов влево сращения натягивались, что упрощало процесс их разделения крючком и ножницами (фото 8). В сомнительных ситуациях первый 10-мм троакар вводился ad oculus путем взятия брюшины на зажимы, вскрытия ее под контролем зрения и наложения кисетного шва вокруг гильзы троакара.
При наличии давнего воспалительного процесса в желчном пузыре хирурги, как правило, сталкиваются с выраженными в той или иной степени першгузырными сращениями. Среди оперированных в горизонтальном положении перипузырные сращения имели место у подавляющего большинства больных. Разделение этих сращений в положении на левом боку технически ничем не отличалось от традиционной ЛХЭ и не требует дополнительных временных затрат Известно, что при выполнении ЛХЭ у больных с ожирением хирурги встречаются с определенными трудностями. Значительно утолщенная передняя брюшная стенка, затрудняющая осмотр гипертрофия большого сальника, наличие выраженной жировой клетчатки в зоне шейки желчного пузыря - все это создавало во время операции определенные трудности. Нередко приходилось работать, максимально используя длину инструмента. Мы выполнили ЛХЭ в горизонтальном положении у 14 больных с ожирением 2-3 степени. При этом экспозиция операционного поля была адекватной даже при значительно увеличенном большом сальнике. Следует отметить, что у больных с выраженным ожирением 1-ый - параумбиликальный троакар вводили не сразу над пупком, а на 2-4 см выше с целью сокращения расстояния от порта до экспонируемой зоны операции и создания более «тупого» угла между инструментами.
Из 45 больных, оперированных в горизонтальном пложении, 11 пациентов оперированы по поводу острого холецистита, причем у 1-ой больной процесс осложнился диффузным серозно-фибринозным перитонитом. Особенности ЛХЭ в условиях острого холецистита хорошо известны (Евдошенко В.В., 1995, Хамидов М.А., 1996, Егоров В.В., 1997). Это и технические трудности с разделением перипузырного инфильтрата и идентификацией анатомических структур, и необходимость выполнения пункции желчного пузыря, и сложности с захватом инфильтрированной стенки органа в области дна, и невозможность наложить зажим на область гартмановского кармана в случае фиксированного камня в шейке пузыря при окклюзионном холецистите. При выполнении ЛХЭ в положении на левом боку по поводу острого холецистита пользовались теми же приемами, что и при традиционной ЛХЭ - пункцией пузыря, разделением тканей в инфильтрате с помощью диссектора, перемещением фиксированного в шейке камня в просвет пузыря (фото 10,11)
