Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Влияние нарушения кровообращения в области повреждения кости на остеорепарацию 8
1.2. Пути воздействия на репаративные процессы при последствиях повреждения трубчатых костей 13
1.3. Принципы метода поддержки остеогенеза с применением надкостнично-корикальных аутотрансплантатов и этапы его развития 22
Глава 2. Материалы и методы исследований 28
2.1. Функциональное исследование артерий донорских областей 32
2.2. Материалы и методы обследования больных 33
Глава 3. Результаты топографо-анатомического и функционального исследований областей забора надкостничио-кортикальных аутотрансплантатов 44
3.1. Комплекс тканей на основе переднего большебериового сосудистого пучка, включающий надкостничпо-кортикальную пластинку дистального метадиафиза большеберцовой кости 44
3.2. Комплекс тканей на основе лучевого сосудистого пучка, включающий надкостнично-кортикальную пластинку дистального метадиафиза лучевой кости 58
3.3. Результаты функционального исследования 71
3.4. Сравнительный анализ результатов топографо-анатомического и функционального исследований 72
Глава 4- Клиническое применение переднего большеберцового и лучевого надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов 81
Заключение 104
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
- Влияние нарушения кровообращения в области повреждения кости на остеорепарацию
- Пути воздействия на репаративные процессы при последствиях повреждения трубчатых костей
- Функциональное исследование артерий донорских областей
- Комплекс тканей на основе переднего большебериового сосудистого пучка, включающий надкостничпо-кортикальную пластинку дистального метадиафиза большеберцовой кости
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сегодня, при увеличении числа множественных и сочетанных травм, в том числе с обширным повреждением мягких тканей, особенно остро встает проблема нарушения кровоснабжения в зоне повреждения.
Нарушение кровоснабжения, проявляющееся гипо- и атрофическими изменениями, является одним из главных факторов, влияющих на репаративный остеогенез [Лаврищева Г.И., 1981, Лаврищева Г.И., 1996, Оноприенко Г.А., 1995, Хэм А., 1983, Krompecher S.,1967].
Следует отметить, что в начале нового тысячелетия темпы роста уровня травматизма составили 6,5% за 5 лет, занимая четвертое место в структуре общей заболеваемости взрослого населения РФ. На 2000 и 2001 гг. травматизм на 10000 жителей РФ составил 870,1 и 885,9 соответственно, с исходом в инвалидность у 4,9 на 10000 жителей. Отдаленные результаты лечения в травматологических стационарах за 2000 и 2001 гг. признаны плохими у 2,4% и 2% больных соответственно [Корнилов Н.В., 2002, Шапиро К.И, 2002].
На протяжении последних трех лет в Российской Федерации ежегодно регистрируется более 200 тыс. дорожно-транспортных происшествий, в результате которых погибает от 32 до 35 тыс. человек и получают ранения от 250 до 285 тыс. Несмотря на наметившуюся тенденцию к уменьшению количества дорожно-транспортных происшествий и числа пострадавших в них людей, уровень травматизма остается довольно высоким. За 9 месяцев 2008 г. зарегистрировано более 155 тыс. дорожно-транспортных происшествий, в результате которых 20 992 человек погибло и 195 213 получили ранения [Кузин В., 2009].
Несращения, ложные суставы трубчатых костей, а также дефекты костной ткани как осложнения различных видов лечения достигают 39,3% [Бауэр И. В., 2000, Блинов Б.В.,1986, Гольдман Б.Л.,1987, Ли А.Д.,2002, Фадеев Д.И.1999, Шевцов В.И.,2001, Юмашев Г.С.,1994].
Одной из важнейших причин формирования и длительного существования ложного сустава является нарушение локального и магистрального кровотока в поврежденном сегменте, проявляющееся гипотрофическими изменениями тканей [Беляева А.А.,1993, Беляева А.А., 1995, Буачидзе О.Ш., 1994, Колесников Ю.П.,1984, Оноприенко Г.А.,1984, Оноприенко Г.А.,1993].
Данная проблема требует эффективного решения – обеспечения адекватного кровоснабжения костных фрагментов.
Методы современной микрохирургической аутотрансплантации основаны на использовании хорошо кровоснабжаемых комплексов тканей, в т.ч. включающие фрагменты кости. Применение надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов позволяет достичь сращения кости в прогнозируемые сроки за счет процесса неоангиогенеза в окружающих аутотрансплантат тканях и участия живых костных клеток трансплантата в остеорепарации.
Ранее при реконструкциях трубчатых костей преимущественно использовали лучевой надкостнично-кортикальный аутотрансплантат (как свободный, так и ротируемый), т.к. он обладал рядом анатомических и гемодинамических свойств, выгодно отличающих его от прочих аутотрансплантатов [Зелянин А.С.,2004, Кузанов А. И, 2005, Умеренков А.Г., 1997].
Однако данный аутотрансплантат далеко не всегда позволял решить все клинические задачи в силу предшествующих травм сосудов предплечья, врожденных аномалий развития, что сопровождалось неудовлетворительными результатами теста Аллена.
Это послужило поводом для поиска новых альтернативных донорских областей и изучения свойств аутотрансплантатов для повышения эффективности их применения.
Цель работы. Изучить возможность использования переднего большеберцового васкуляризованного надкостнично-кортикального аутотрансплантата в реконструктивной хирургии конечностей.
Для достижения поставленной цели потребовалось решить следующие задачи:
1) На основе секционных исследований изучить топографо-анатомические характеристики переднего большеберцового васкуляризованного надкостнично-кортикального аутотрансплантата с учетом его ангиоархитектоники.
2) На основе секционных исследований разработать методику забора переднего большеберцового васкуляризованного надкостнично-кортикального аутотрансплантата.
3) На основе секционных исследований провести сравнительный анализ топографо-анатомических характеристик переднего большеберцового и лучевого васкуляризованных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов.
4) Определить возможность применения переднего большеберцового васкуляризованного надкостнично-кортикального аутотрансплантата в клинике.
Научная новизна. Впервые проведено детальное изучение анатомии бассейна передней большеберцовой артерии с целью изучения возможности забора надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов.
Впервые разработана методика забора надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов на переднем большеберцовом сосудистом пучке.
Впервые проведен сравнительный анализ топографо-анатомических характеристик лучевого и переднего большеберцового аутотрансплантатов.
Разработан функциональный тест для определения уровня компенсации кровоснабжения в нижней конечности при выключении из магистрального кровотока фрагмента передней большеберцовой артерии.
Практическая значимость. Разработка новой донорской области в бассейне передней большеберцовой артерии, пригодной для забора надкостнично-кортикального аутотрансплантата, в значительной степени расширяет возможности хирурга при выполнении реконструктивных операций на конечностях.
Реализация результатов работы.
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отдела восстановительной хирургии и микрохирургии РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН.
По результатам работы были поданы заявки на изобретения. Получены положительные решения о выдаче патентов на изобретения по 6 заявкам.
1. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Филиппов В.В., Назоев К.В., Леонов С. А., Дутикова Е.Ф. Способ диагностики компенсации кровоснабжения нижней конечности при выключении из магистрального кровотока фрагмента передней большеберцовой артерии. RU, Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2010121507/14(030539) от 30.08.2011.
2. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Трофимов Е. И., Филиппов В.В., Назоев К.В., Леонов С.А., Гудков Д. С., Теплюк П. А. Способ забора свободного реваскуляризируемого лучевого надкостнично-кортикального аутотрансплантата. RU, Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2010121508/14(030540) от 02.09.2011.
3. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Филиппов В.В., Назоев К.В., Леонов С. А., Гудков Д.С., Теплюк П. А. Способ фиксации кортикального трансплантата в реципиентной зоне.RU, Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2010121509/14(030541) от 02.09.2011.
4. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Филиппов В.В., Назоев К.В., Леонов С.А. Свободный реваскуляризируемый передний большеберцовый кожно-костный аутотрансплантат и способ его забора. RU, Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2010121510/14(030542) от 22.06.2011.
5. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Филиппов В.В., Назоев К.В., Леонов С.А. Свободный реваскуляризируемый передний большеберцовый костно-мышечный аутотрансплантат и способ его забора. RU, Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2010121511/14(030543) от 01.07.2011.
6. Миланов Н.О., Зелянин А.С., Филиппов В.В., Назоев К.В., Леонов С.А. Свободный реваскуляризируемый передний большеберцовый надкостнично-кортикальный аутотрансплантат и способ его забора. RU, Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2010121513/14(030545) от 01.07.2011.
Апробация работы.
Апробация работы проведена на заседании кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ПМГМУ им. И.М.Сеченова 11 апреля 2011 года.
Личный вклад автора. Автор непосредственно участвовал в выборе направления исследования и анализе его результатов. Разработка и выполнение функциональных тестов в клинике проведены самим автором. Автором самостоятельно проведены селективные ангиографии изучаемых сосудов, заливки артериального русла исследуемых донорских зон, прокрашивание внутрикостных сосудов метиленовым синим. Проведены антропометрические и планиметрические исследования. Выполнена отработка методики забора переднего большеберцового надкостнично-кортикального аутотрансплантата. Вклад автора является определяющим и заключается в участии на всех этапах исследования, написании научных работ, отражающих результаты исследования, и внедрении новых методик в практику.
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
1. III научно-практической конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» Томск, 10-11 сентября 2010 г.;
2. Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова, Москва, 11-12 ноября 2010г;
3. Итоговой всероссийской научной конференции молодых исследователей «Татьянин день», Москва, 24 - 26 января 2011 года.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирован 6 таблицами, 62 рисунками. Список литературы содержит 104 отечественный и 48 зарубежных источников.
Влияние нарушения кровообращения в области повреждения кости на остеорепарацию
Многие авторы связывают нарушение костсобразоватсльного процесса с глубокими деструктивно-дистрофическими и микроциркуляторными нарушениями в самой поврежденной кости.
Об этом свидетельствуют работы, доказывающие, что эффективный остеогеиез наблюдается только в условиях сохранной или даже повышенной васкуляризации костной ткани. При нарушенном кровообращении остеобласты дифференцируются в клетки хрящевой ткани с формированием ложного сустава [51,52,71,97,123].
Рейнберг С.А. (1964) [811 считал, что нарушение консолидации возникает преимущественно в тех случаях, когда снижается питание концов костных отломков и происходит их некроз вследствие нарушения целости сосудов.
На основании морфологических исследований выявлено, что после перелома происходит гибель костных клеток, связанная с тромбозом внутрикостных сосудов. В дальнейшем восстановление структуры костной ткани происходит на фоне реканализации или образования новых сосудов [52,97].
В 1952 г. Хэм А. показал, что остеоииты расположены на расстоянии 0,1-0,2 мм от свободной поверхности кости или каналов, в которых проходят капилляры. «Так, кость должна формироваться вокруг капилляров таким образом, чтобы оетеоциты лежали не дальше 0,1 -0,2 мм от источника свежей тканевой жидкости. Эта величина, по-видимому, характеризует то расстояние, в пределах которого механизм канальцев сше способен обеспечить питанием остеоциты, находящиеся в кальцинированной кости» [97].
Изучая сосудистую систему у больных с последствиями тяжелых повреждений голени, Беляева А.А. (1993) установила, что осложненное течение переломов и восстановление поврежденных мягких тканей тесно связано с недостаточностью регионарного кровообращения, формирующегося вследствие окклюзии в артериальной и венозной сети пораженного сегмента. В зависимости от глубины повреждения тканей, артериовсиозная недостаточность выявлена у 50-74% больных, венозная - у 26-50% [И].
Исследования разных авторов указывают на развитие гипоксии вследствие тяжелых микроциркуляторных нарушений, возникающих как на фоне венозной, так и артериальной недостаточности. В итоге, независимо от геиеза микроциркуляторных нарушений, гипоксия одинаково отрицательно действует на клетки ткани [11,86,98].
В этих условиях, когда особенности микроциркуляции не благоприятствуют течению рспаративных процессов, могут развиваться такие патологические состояния, как, например, несращения и ложные суставы с характерными для них признаками [9,45,49,55,56,57,100,101,103].
Выраженные повреждения мягких тканей с нарушением кровообращения и кровоснабжения кости наблюдают при открытых поперечных и оскольчатых переломах, и в таких случаях следует ожидать замедленного сращения кости и исхода в псевдоартроз. При этом главным фактором в патогенезе является нарушение кровообращения в зоне повреждения [8,9,36].
Современные исследования показали, что нарушение консолидации -вязано с повреждением не только и не столько надкостницы, сколько с повреждением питающих кость артерий, вен, нервов, окружающих мышц, кожи, как в результате первичной травмы, так и вследствие вторичных изменений в результате инфекционного процесса [30,49,67,82].
Негативными общими факторами, влияющими па остеогенез считают пожилой возраст, наследственные заболевания соединительной ткани, ослабление организма, связанное с перенесенными заболеваниями, сахарный диабет, атеросклеротическое поражение магистральных сосудов, хроническую дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, облитерируюший эндартериит. Частота некоторых сопутствующих заболеваний не имеет объяснений [54,65,70].
Анализ литературных данных указывает на некоторую противоречивость и отсутствие единого мнения об основной причине нарушения остеорепарации. Однако можно проследить четкую взаимосвязь различных патологических факторов, заключающуюся в образовании единого патологического воздействия на репарацию костной ткани, в основе которого лежит ее кровоснабжение.
Литературные данные позволяют судить о наиболее частой диафизарной локализации ложных суставов длинных трубчатых костей. Гораздо реже встречаются ложные суставы дистальных и еще реже -проксимальных метафиза и эпиметафиза. Причины различий в статистике образований ложных суставов на различных анатомических уровнях трубчатой кости кроются в особенностях кровоснабжения диафизарной и метафизарной частей. Анатомические исследования показали, что кровоснабжение трубчатой кости осуществляется за счет ветвей питающей артерии (a. nulrilia), периосталыюй и метаэпифизарной сосудистых сетей. При этом их роль в кровоснабжении костной ткани на различных участках существенно различается. В норме питающая артерия принимает ведущее участие в кровоснабжении медуллярного содержимого и внутреннего слоя компактной кости [79].
Пути воздействия на репаративные процессы при последствиях повреждения трубчатых костей
Анализ известных направлений и методов лечения последствий травм длинных трубчатых костей свидетельствует о существенных различиях взглядов на их принципы.
Малая эффективность от применения консервативных методов требовала разработки новых, более совершенных методов лечения с использованием оперативных вмешательств радикального характера.
Гипсовая иммобилизация на длительный срок, широко применявшаяся до активного распространения технических средств остеосинтеза, приводит к развитию контрактур в смежных суставах, гипотрофии мышц. При этом обеспечить стабильность положения костных фрагментов не всегда возможно [89,91,92.93.101].
В настоящее время широко распространено использование накостных и интрамедулляриых фиксаторов [1,16,31,39,40,41,72,74,89,92].
По данным разных авторов погружной металлоостеосинтез на всегда оказывается состоятельным, так как сохраняющаяся микроподвижность сдерживает перестроечные процессы, в связи с чем, как правило, дополнительно требуется наложение гипсовых повязок на длительный срок [2,5,15,40,76,84,102]. Увеличения микроподвижности следует ожидать при использовании фиксаторов без рассверливания костномозгового канала [15].
Продолжительная фиксация гипсовыми повязками резко ограничивает двигательную функцию конечностей, приводит к нарушению кроно- и лимфообращения, развитию остеопороза, дегенеративным изменениям в мягких тканях, суставах, возникновению туголодвижности суставов после снятия гипса [75].
Игпрамедуллярпый остеосиитез нередко осложняется переломом стержня, его искривлением, миграцией, вплоть до проникновения в сустав с развитием гнойных артитов и анкилозов, нагноением операционной раны и остеомиелитом. Имеются сведения о таких тяжелых осложнениях, как жировая эмболия, перфорация стенки кости [17,42].
При очевидном достоинстве погружного остеосинтеза - простоте, серьезным ограничением является его применение у больных с хроническим остеомиелитом. Другими существенными недостатками этих методов можно считать скелетизацию костных фрагментов на протяжении с дополнительным повреждением периостального источника костеобразования при накостном остеосинтезе и разрушение медуллярного источника при внутрикостном [39,74,80].
Метод закрытого дистракционного остеосинтеза привлек внимание слиницистов своими возможностями. Предложенный Г.А. Илизаровым метод лечения ложных суставов отличался малой травматичностыо вмешательства за счет вынесения фиксатора наружу, максимальным сохранением кровообращения поврежденной кости и конечности в целом, сохранением опорной и двигательной функции конечности на период лечения [101].
Однако, несмотря па очевидные преимущества аппаратов наружного чрескостного остеосинте а в лечении ложных суставов, и он не лишен некоторых недостатков. Исследователи указывают на необходимость сохранения целостности кровоснабжения остеотомированного костного фрагмента через ветви питающей аретрии. В противном случае его кровоснабжение ухудшается, что требует существенных изменений режима дистракиии [6,7,34,101].
Также ограничения к использованию аппаратов наружной чрескостной фиксации возникают при наличии выраженных рубцовых изменений мягких тканей [116].
Стремление к искусственной стимуляции репаративных процессов в области ложного сустава побуждало хирургов к разработке различных методов.
Для активизации периостального и эндостального костеобразования, усиления кровоснабжения костных отломков хирурги выполняли резекцию концов, вскрытие костно-мозговых каналов, их обработку по типу «еловой Шишки» нанесением множества насечек, остеопериостальную декортикацию с формированием тонких пластин компактной кости с надкостницей и мягкими тканями. Эти методы позволяли либо полностью удалить участки склерозированной кости, либо вывести через участки склероза в область ложного сустава остеогенные клетки. При этом серьезными недостатками являются потеря длины сегмента конечности, существенная травматизация тканей ложного сустава, а в случае неудачи - увеличение зоны остеосклероза [1,16].
Желание привнести источники костеобразования в проблемную область привело к появлению различных способов использования костных трансплантатов.
Первые в России пересадки костных трансплантатов при ложных суставах произведены Бобровым А.А. в 1895г. Дьяконов ПИ. в 1905г. пересадил костный трансплантат для замещения костного дефекта в области ложного сустава [101].
Для активизации остеогенеза применяли аутотрансплантаты и гомотрапеплантаты. Ценность гомотрансплантатов состоит в том, что имеется возможность получить неограниченное количество костного пластического материала и не требуется нанесение дополнительной травмы для его получения- Наряду с этим, дальнейшие исследования показали, что гомотрансплантат замещается новой костью значительно медленнее, чем аутотрансплантат, и возможна реакция отторжения [97].
При всей привлекательности свободных костных аутотраисплантатов их судьба чрезвычайно зависима от условий кровоснабжения реципиентной области и их размера [10,26,88].
Функциональное исследование артерий донорских областей
В отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН в период с 1985г. по 2010г. реконструкция длинных трубчатых костей без дефекта кости по длине при отсутствии инфекционного процесса с применением свободных васкуляризованных или ротированных на сосудистой ножке надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов выполнена 58 больным с ложными суставами различной локализации и 1 больному с неправильно сросшимся внутрисуставным переломом внутреннего мыщелка большеберцовой кости с дефектом объема и выраженным склерозом фрагментов. Было использовано 52 лучевых надкостнично-кортикальных аутотрансплантата, 2 аутотрансплантата гребня подвздошной кости, 1 фрагмент ребра на зубчатой мышце, а также 3 передних большеберцовых (из них - 2 как свободные васкуляризованные и 1 как смещаемый). Возраст больных находился в интервале от 23 до 70 лет. Большинство больных составили мужчины. До поступления в клинику все больные перенесли от 2 до 9 безуспешных операций по поводу ложных суставов длинных костей. Некрозов надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов не было.
В ходе предоперационной подготовки все пациенты подвергались тщательному комплексному обследованию, которое заключалось в следующем: 1. максимально подробная клиническая диагностика с выявлением сопутствующих заболеваний; 2. принятие решения о возможности выполнения микрохирургической аутотрансплантации тканей (наличие и состояние донорских и реципиентных сосудов); 3. определение показаний к использованию того или иного микрохирургического аутотрансплантата.
Клинические методы обследования были направлены на анализ общего состояния, выявление сопутствующих заболеваний и нарушения в системе гомеостаза. Осмотр пораженной конечности с оценкой покровных тканей, степени ее отека, состояние мышц, объем движений смежных с пораженным сегментом суставов, наличие местных и общих признаков воспаления.
Анализ всех полученных данных давал основания для выбора типа и вида аутотраисплантата, а также вида остеосинтеза и объема оперативного вмешательства.
Лабораторные исследования крови и мочи выполняли в классическом варианте и объеме до операции и в послеоперационном периоде. Интраоперационно контролировали показатели гемоглобина, гематокрита, электролитов плазмы крови.
Систему гемостаза изучали методом тромбэластографни (ТЭГ), исследовали показатели коагулограммы: толерантность плазмы к гепарину, нротромбиновое время, частичное активированное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибринолитическую активность плазмы, концентрацию фибриногена, антитромбина III. В планировании тактических и технических аспектов операции основное значение придавали объективному обследованию, включавшему изучение редипиентной и донорской областей. Большинство специальных методов обследования проводили и на этапе подготовки к оперативному лечению и на этапах лечения.
Рентгенологическое исследование костной ткани пораженного сегмента и смежных суставов являлось обязательным. Оно позволяло определить характер патологических изменений, их локализации и протяженности, характера деформаций и нарушений взаимоотношения костных фрагментов, размер и локализации зоны остеосклероза и воспалительных очагов. Рентгенографию выполняли на этапе планирования оперативного вмешательства, в ходе операции, в послеоперационном периоде для контроля состояния и расположения костных структур. Рентгенологическое исследование в послеоперационном периоде позволило иметь представления о течение репаративных процессов и служило основным методом, позволявшим судить об уровне консолидации.
Ангиографию выполняли с целью точного определения уровня и протяженности повреждений магистральных артерий конечности в целом и оценки ангиоархитектоники исследуемой области.
Показаниями к артериографии считали повреждение магистрального сосудистого пучка в анамнезе, выявление магистрального измененного или коллатерального типа артериального кровотока, локальные изменения сосудистой стенки по данным ультразвуковой доплеровской флоуметриии и ультразвукового дуплексного сканирования.
Исследование выполняли по общепринятой методике трансфеморальным доступом. В задачи исследования входило определение проходимости магистральных артерий конечности, оценка их диаметра и контуров просвета, выявление уровня окклюзии или стеноза, степень развития коллатеральной сети.
Данные ангиографии у 8 больных имели принципиальное значение в выборе реципиентной артерии с определением предполагаемого уровня пригодности для наложения анастомоза с артерией свободного васкуляризованиого аутотрансплантата. У 3 больных выявлено коллатеральное заполнение дистальных отделов конечности, что было вызвано повреждением магистральных сосудов в момент травмы.
Радиоизотопная сцинтиграфия дала возможность провести качественный и количественный анализ кровообращения пораженного сегмента и конечности в целом путем обсчета объемной скорости кровотока и распределения альбумина, меченного Тс". Исследования проводили на гаммакамере APEX-SP-6 Elscint.
Комплекс тканей на основе переднего большебериового сосудистого пучка, включающий надкостничпо-кортикальную пластинку дистального метадиафиза большеберцовой кости
В последние время значительно возрос интерес специалистов, занимающихся проблемой реконструкции конечностей, к методу микрохирургической аутотрансплантации тканей.
Выбор аутотрансплантатов для решения различных клинических задач связан с новым направлением — микрососудистой анатомией. В этой области ведется активный поиск разнообразных донорских областей, пригодных для выделения лоскутов на сосудистой ножке без ущерба для кровоснабжения забранных тканей и донорской области.
Приходится констатировать, что в связи со стремительным техническим прогрессом возросло число множественных и сочетанпых повреждений, сопровождающихся нередко обширным повреждением мягких тканей с нарушением кровоснабжения в зоне повреждения.
Одной из важнейших причин формирования и длительного существования ложного сустава является нарушение локального и магистрального кровотока в поврежденном сегменте, проявляющееся гипотрофическими изменениями тканей.
Методы современной микрохирургической аутотрансплантации основаны на использовании хорошо кровоснабжаемых комплексов тканей. Применение надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов позволяет достичь сращения кости в прогнозируемые сроки за счет процесса неоаигиогенеза в окружающих аутотрансплантат тканях и участия живых костных клеток трансплантата в остеорепарации.
В большинстве случаев использовался лучевой надкостнично-кортикальный аутотрансплантат (как свободный, так и ротируемый).
Однако указанный аутотрансплантат далеко не всегда мог помочь решить все клинические задачи в силу предшествующих травм сосудов предплечья, врожденных аномалий развития, что сопровождалось неудовлетворительными результатами теста Аллена. Это послужило толчком для нового вилка исследования как потенциально нозых донорских областей, так и некоторых свойств аутотрансплантатов, позволяющие проводить более эффективное лечение и осуществлять раннюю реабилитацию больных после реконструктивных операций на трубчатых костях.
Целью работы явилось изучение возможности использования переднего большеберцового надкостнично-кортикального аутотрансплантата в реконструктивной хирургии конечностей.
При этом решались следующие задачи:
1) На основе секционных исследований изучить топографо-анатомические характеристики переднего большеберцового васкуляризозанного надкостнично-кортикального аутотрансплантата с учетом его ангиоархитсктоники;
2) На основе секционных исследований разработать методику забора переднего большеберцового васкуляризовашюго надкостнично-кортикального аутотрансплантата;
3) На основе секционных исследований провести сравнительный анализ тонографо-анатомических характеристик переднего большеберцового и лучевого васкуляризованных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов;
4) Определить возможность применения переднего большеберцового васкуляризованного надкостнично-кортикального аутотрансплантата в клинике. В 1990]-. в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ им.Б.В. Петровского РАМН был разработан метод лечения ложных суставов грубчатых костей с помощью свободных васкуляризованных или ротированных надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов, имплантированных в зону ложного сустава.
Механизм остеогенетической поддержки зоны ложного сустава свободным васкуляризованным надкостнично-кортикальным аутотрансплантатом или надкостнично-кортикальным аутотрансплантатом на сосудистой ножке реализуется но двум основным направлениям:
1) хорошее собственное осевое кровоснабжение свободного васкуляризованного аутотрансплантата в ишемизированной зоне ложного сустава приводит к укрупнению сосудистого русла за счет проникновения новообразованных сосудов в окружающие аутотрансплантат ткани и, конечно же, в определённой мере, оптимизирует репаративные процессы в реципиентной области;
2) надкостнично-кортикальный аутотрансплантат состоит из хорошо кровоснабжаемой надкостницы с участками живых костных клеток, которые совместно с костными клетками реципиентной области и принимают непосредственное участие в «запуске» репаративного остеогенеза.
