Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на достижения современной пульмонологии, лечение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) продолжает оставаться сложной и до конца не решенной проблемой Статистика свидетельствует об увеличении общего числа пациентов с ХОБЛ и диффузной эмфиземой легких (ДЭЛ), что обусловлено ухудшением экологии и увеличением числа курильщиков (Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NIH, 2003) В России по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров проживает около 11 млн больных ХОБЛ (Хронические обструктивные болезни легких Федеральная программа, 1999) На Земле 11-13% людей страдают от выраженной обструкции дыхательных путей За последние 20 лет смертность от хронических обструктивных болезней легких удваивается каждые 5 лет (Global Initiative for Chronic obstructive pulmonary disease WHO, 2002) Пик заболеваемости приходится на мужчин работоспособного возраста
Современная консервативная терапия не всегда приводит к улучшению качества жизни и повышению физической выносливости пациентов (Фисенко В П , 1994, Goldstein R S et al, 2003) При крайне тяжелой стадии диффузной эмфиземы смертность в течение ближайших трех лет составляет 40 % Традиционно лечением ДЭЛ занимаются терапевты и пульмонологи В последние пятьдесят лет она стала привлекать внимание хирургов (Мясникова МН, 1975, Вишневский А А и соавт,, 1987, Варламов В В , 1991, Brantigan О et al, 1959, Cooper J D et al, 1996, Mineo T С et al, 1998, O'Brein G et al, 1999) Причиной этого является общее увеличение числа больных ХОБЛ, в том числе с терминальными стадиями (Чучалин А Г и соавт, 1998, Витько НК и соавт, 2003, Szekely L et al 1997, Young J et al, 1999), и соответственный рост осложнений этого заболевания Адекватное лечение осложнений болезни возможно только с использованием методов, применяющихся в специализированных хирургических стационарах (Путов Н В и соавт , 1985, Кулемин А Н и соавт , 2003, Cooper J D , 1997, Travahne J et al, 1998, Hammacher J et al, 2000, Benditt J О , 2004, Miller J D et al, 2005)
Исходя из патогенеза диффузной эмфиземы и учитывая ее необратимое прогрессирующее течение, единственной радикальной операцией при ДЭЛ может быть пересадка легких Но статистика показывает, что число больных превышает реальные возможности трансплантологии В России эта программа находится на начальном этапе Это заставляет искать новые пути в лечении тяжелых стадий эмфиземы
В 1995 году J D Cooper с соавт начал выполнять хирургическую редукцию объема легких (ХРОЛ) у больных, ожидавших в его клинике пересадку легкого Операция была основана на работах О Brantigan и соавт (1959), и применялась как «bridge to transplantation» («мост к трансплантации») для больных с низким качеством жизни и
неэффективностью консервативного лечения Результаты исследования J D Cooper и соавт (1996) оказались обнадеживающими, и в настоящее время ХРОЛ применяется во многих центрах мира Большинство авторов выполняют двустороннюю редукцию объемов легких через стернотомию или путем последовательных ВАТС или торакотомий Односторонней ХРОЛ в зарубежной литературе посвящено мало работ Но предварительные результаты говорят о неплохих отдаленных исходах после односторонней редукции легкого
Хирургическая редукция объема легкого - одно из новых и важных направлений в хирургии органов дыхания В России она недостаточно распространена и применяется главным образом в специализированных клиниках торакальной хирургии (Вишневский А А и соавт , 2000, Гудовский ЛМ и соавт, 2002)
Непосредственным и отдаленным результатам хирургической редукции объема легких в отечественной литературе посвящено сравнительно небольшое число работ (Вишневский А А , 2000, Николаев Г В и соавт 2002) В зарубежной литературе такие исследования встречаются чаще, но их выводы оказались достаточно противоречивыми (Gelb A F et al, 1996, 1999, Kotloff R M et al, 1996, Cooper J D , 1995, 1996, Lando Y et al, 1999, Geiser T et al, 2001, Flaherty К R et al, 2001, Ciccone AM et al, 2003, Wisser W et al, 2003, Yusen R D et al, 2003, Naunheim К S et al, 2006)
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы хирургического лечения ДЭЛ Является целесообразным уточнение хирургической классификации диффузной эмфиземы, установление значимости различных диагностических методов Представляется необходимым уточнить показания и противопоказания к резекции легкого при эмфиземе и необходимый объем резекции, оценить различные способы герметизации шва эмфизематозного легкого
Цель исследования:
Определить целесообразность хирургической редукции объема легкого в лечении пациентов с диффузной эмфиземы, осложненной тяжелой дыхательной недостаточностью
Основные задачи исследования:
Уточнить варианты клинического течения ДЭЛ, при которой показана ХРОЛ
Определить показания к хирургической редукции объема легких и критерии отбора больных
Выявить неблагоприятные результаты операции и на их основе сформулировать противопоказания к ней
Создать диагностический алгоритм при отборе больных ДЭЛ на операцию
Разработать оптимальный способ анестезиологического пособия при ХРОЛ
Установить оптимальный объем резекции легочной паренхимы и наиболее надежный метод герметизации легочной паренхимы по линии аппаратного шва
Оценить ближайшие и отдаленные результаты ХРОЛ Научная новизна:
Обоснована целесообразность односторонней хирургической редукции объема легкого у больных гетерогенной и ассиметричной формами диффузной эмфиземы Дана сравнительная оценка разных синтетических материалов для укрепления механического шва легкого Определен диагностический алгоритм и критерии отбора больных для ХРОЛ, противопоказания к операции, предложены прогностические методы оценки больных в предоперационном периоде Разработана хирургическая классификация диффузной эмфиземы и схема для определения распространенности и локализации очагов эмфиземы Определены оптимальный объем резекции легочной паренхимы и наиболее надежные методы герметизации легкого Выявлена зависимость характера течения послеоперационного периода от формы эмфиземы и типа синтетического материала, который использован для укрепления механического шва легкого Установлена корреляция между динамикой изменений параметров респираторной системы и клинического статуса больного в отдаленном периоде и массой удаленной во время ХРОЛ легочной ткани
Практическое значение работы:
Проведен объективный анализ ошибок и неудач, выявленных при хирургическом лечении больных диффузной эмфиземой Определен оптимальный комплекс диагностических исследований при диффузной эмфиземе, включающий простые и более сложные специальные методы, пригодные для использования в клинической практике различных медицинских учреждений
Сформулированы показания к операции и критерии исключения больных из программы хирургического лечения диффузной эмфиземы Оптимизированы пути анестезиологического пособия при хирургической редукции объема легкого Установлено, что оптимальный объем резекции легочной паренхимы составляет 80-120 гр Показано, что непосредственные результаты операции во многом зависят от тщательности аэростаза и эффективности дренирования плевральной полости Внедрение комплекса новых диагностических приемов и методов оперативного лечения и герметизации аппаратного шва у больных диффузной эмфиземой позволило получить хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленные сроки наблюдения Определено, что герметизация раневой поверхности легкого ушиванием нитью дает худшие результаты, чем герметизация эмфизематозного легкого прошиванием 2-3 рядным механическим швом в дополнении с использованием полосок нерассасывающегося синтетического материала типа «Экофлон»
Апробация результатов исследования:
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конференции молодых ученых, посвященной Дню Основания РНЦХ РАМН» (2004 г), 14 национальном пульмонологическом конгрессе (2004 г), заседании московского городского общества пульмонологов (2004 г), 14th ERS Annual Congress, Glasgow, UK, (2004), конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им А В Вишневского РАМН» (2005 г), заседании московского городского общества пульмонологов (2005 г), III Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация (2006 г), 15th ERS Annual Congress, Copenhagen, Denmark (2005 г), на объединенной научной конференции отдела торако-абдоминальной хирургии ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН) 24 11 2006
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, из них 2 работы в центральной печати, изданы методические рекомендации
Внедрение полученных результатов:
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения хирургии легких и средостения ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН По материалам диссертации получено регистрационное удостоверение Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 22 таблицы и 49 рисунков Список литературы содержит 204 работы, в том числе 57 отечественных и 147 иностранных авторов
