Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Хирургическое лечение новобразовании надпочечников 9 стр.
1.1. Современные представления о новообразованиях надпочечников, их диагностике и способах удаления 9 стр.
1.2. Эндовидеохирургические технологии в хирургии надпочечников 17 стр.
ГЛАВА II. Материалы и методы исследований 33 стр.
2.1. Характеристика клинического материала 33 стр.
2.2. Инструментальная и лабораторная диагностика 37 стр.
2.3. Аппаратное и инструментальное оснащение операций 41 стр.
2.4. Компьютерное обеспечение работы 44 стр.
ГЛАВА III. Исследование технических аспектов лапароскопических адреналэктомии 45 стр.
3.1. Технические аспекты лапароскопических адреналэктомий 45 стр.
3.2. Анализ результатов исследований 55 стр.
ГЛАВА IV. Методологическое и техническое обеспечение безопасного выполнения лапароскопических адреналэктомий и коррекции интраоперационных осложнений 61стр.
ГЛАВА V. Анализ результатов исследований клинической эффективности лапароскопических адреналэктомий 74 стр.
Заключение 84стр.
Выводы 106 стр.
Практические рекомендации 107 стр.
Список литературы 109 стр.
- Современные представления о новообразованиях надпочечников, их диагностике и способах удаления
- Характеристика клинического материала
- Технические аспекты лапароскопических адреналэктомий
- Методологическое и техническое обеспечение безопасного выполнения лапароскопических адреналэктомий и коррекции интраоперационных осложнений
Введение к работе
Современные хирургические технологии позволяют с минимальной
травматичностью и с высокой степенью эффективности выполнять
оперативные вмешательства на различных органах брюшной полости и
забрюшинного пространства. Первая эндовидеохирургическая
адреналэктомия по поводу новообразования надпочечника, посредством трансабдоминального оперативного доступа, была выполнена в 1992 году [117,204]. В Российской Федерации первая лапароскопическая адреналэктомия была выполнена в декабре 1996 года, в Московском медицинском стоматологическом институте, профессором СИ. Емельяновым с соавторами [25].
Накопленный, за 15 лет, опыт выполнения эндовидеохирургической адреналэктомии свидетельствует о наибольшем применении для операции трансабдоминальных оперативных доступов. Авторы достаточно четко отмечает преимущества данного доступа - существование исходно "сформированной" полости (брюшной полости), которая способна обеспечить широкое оперативное поле; большие возможности для оперативного маневра; многообразие вариантов расположения троакаров; наличие постоянных анатомических ориентиров [46,134,156].
Анализ результатов выполнения лапароскопической адреналэктомии продемонстрировал ряд преимуществ, по сравнению с "традиционным" хирургическим подходом - меньшая травматичность, резкое уменьшение числа раневых осложнений, значительное увеличение комфортности послеоперационного периода для пациента, косметический эффект [43,62,71,100,203].
Однако, начало широкого применения лапароскопических технологий для выполнения адреналэктомии обозначило целый ряд нерешенных проблем - необходимость конкретизации концепции выбора оперативного
доступа; совершенствования оперативных приемов; разработки индивидуализированного подхода к оперативной технике [64,99,143].
Авторы, накопившие практический опыт выполнения
лапароскопической адреналэктомии, считают, что данный способ адреналэктомии имеет «право на самостоятельную жизнь», но указывают на определенные технические сложности, связанные с мобилизацией надпочечника и созданием экспозиции операционного поля, при выполнении лапароскопической адреналэктомии трансабдоминальным доступом; на отсутствие четко определенных диагностических критериев технической выполнимости операции, единой целостной системы применения рациональных технических приемов, практических рекомендаций по повышению степени эффективности и безопасности операции [27,176,178,179,186].
Таким образом, исследование, разработка и внедрение в клиническую практику принципов эффективного применения эндовидеохирургических технологий при выполнении адреналэктомии, с учетом их положительных отличий, является актуальным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников путем разработки и внедрения оптимальных принципов использования эндовидеохирургических оперативных технологий при выполнении адреналэктомии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обосновать показания и противопоказания к лапароскопической адреналэктомии, условия выбора способа оперативного вмешательства.
Сравнить оперативную технику и результаты лапароскопических адреналэктомии, выполняемых посредством различных оперативных доступов.
Усовершенствовать оперативные технические приемы для лапароскопической адреналэктомии, позволяющие повысить эффективность и безопасность операции.
Выделить факторы хирургического риска при выполнении лапароскопической адреналэктомии применительно к способам выполняемых оперативных вмешательств.
Определить клиническую и медико-социальную эффективность лапароскопической адреналэктомии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Впервые исследованы и объединены в целостную систему оптимальные принципы использования эндовидеохирургических технологий при выполнении адреналэктомии.
Впервые проведена детальная оценка технических аспектов лапароскопических адреналэктомии, выполняемых посредством различных оперативных доступов.
Впервые исследованы и определены рациональные и технически безопасные оперативные приемы выполнения лапароскопической адреналэктомии.
Впервые исследованы результаты выполнения лапароскопических адреналэктомии, оценена клиническая и медико-социальная эффективность операций.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Практическая значимость работы определяется снижением частоты развития осложнений при хирургическом лечении новообразований надпочечников, сокращением сроков пребывания пациентов в стационаре, снижением экономических затрат, которое является результатом внедрения в клиническую практику оптимальных принципов использования эндовидеохирургических оперативных технологий в лечении больных с
новообразованиями надпочечников.
Усовершенствование технических приемов для лапароскопической адреналэктомии позволило существенно улучшить результаты выполнения операций, уменьшить частоту возникновения интраоперационных осложнений, повысить эффективность хирургического лечения.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Больницы Центросоюза РФ (г. Москва) и ПУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино» ОАО «РЖД» (г. Москва).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопической хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Х-ой Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008); Международной научной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении» (Москва, 2008); ХИ-ом Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2009); совместном заседании кафедр эндоскопической хирургии ФПДО и общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертационной работы опубликовано 8 научных работ.
СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ
Степень личного участия в выполнении научной работы составляет более 80% и основано на личном выполнении лапароскопических адреналэктомий по поводу новообразований надпочечников; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (222 литературных источника, из которых - 84 отечественных и 138 зарубежных). Текст иллюстрирован 8 таблицами, 7 диаграммами и 34 рисунками.
Современные представления о новообразованиях надпочечников, их диагностике и способах удаления
Надпочечники представляют собой парный внебрюшинный орган, относящийся к эндокринным органам, и располагающийся у верхних полюсов почек латеральнее позвоночника на уровне Тхі и Li позвонков [31,65]. Гормонопродуцирующая функция надпочечников обусловлена секреторной активностью коркового слоя (адьдостерон, кортизол, адрогены и эстрогены) и мозгового слоя желез (адреналин, норадреналин, дофамин). Воздействие на организм человека складывается из прямых и опосредованных эффектов, при взаимосвязи со специфическими рецепторами органов и клеток-"мишеней " [1,18,140]. Однако данные процессы могут изменяться при возникновении опухолей надпочечников. Новообразования не только изменяют секреторную функцию надпочечников, но и сами могут вырабатывать биологически активные вещества. Первые упоминания об опухолях надпочечников появились в конце XIX века. В 1886 году Френкель (Frankel) впервые описал обнаруженную при аутопсии женщины, страдавшей артериальной гипертонией, опухоль из клеток хромаффинной ткани, которая позднее в 1912 г. Пиком (Pick) была названа феохромоцитомой. В последующие годы продолжалось накопление фактического материала, и уже к 50-м годам в отечественной и зарубежной литературе имелись достаточные сведения о строении и функции новообразований надпочечников [61]. К этому времени были известны все морфологические формы опухолей надпочечников, потребовавшие научной систематизации. Наиболее распространенной на сегодняшний день, является классификация опухолей надпочечников, предложенная в 1980 г. Всемирной организацией здравоохранения и основанная на гистогенетическом принципе: 1. Эпителиальные опухоли коры надпочечников: аденома, карцинома. 2. Мезенхимальные опухоли: миелолипома, липома, фиброма, ангиома. 3. Опухоли мозгового слоя вещества надпочечников : феохромоцитома, нейробластома, ганглиома, симпатогониома. Также, в зависимости от гормон-продуцирующей функции, опухоли надпочечников подразделяют на гормонально-активные или гормонально-неактивные, добро- или злокачественные: I. Опухоли, исходящие из коркового слоя: 1. Функционально-активные опухоли: гиперплазия, аденома, карцинома (рак). 2. Функционально-неактивные опухоли: аденома, карцинома. П. Опухоли, исходящие из мозгового слоя: 1. Функционально-активные опухоли: феохромоцитома. 2. Функционально-неактивные опухоли: симпатогониома, симпатобластома, ганглионейробластома, ганглионейрома, кисты-амилоидоз, миелолипома. Клиническая картина опухолей надпочечников разнообразна и в основном зависит от исходящей локализации и функциональных особенностей опухолей. Феохромоцитома - опухоль мозгового слоя надпочечников, продуцирует избыточное количество катехоламинов, обуславливающих характерную клиническую картину заболевания [34,39,82]. Феохромоцитома считалась редким заболеванием, к 1965 г. в отечественной литературе было описано 117 наблюдений. С каждым годом число наблюдений увеличивалось. В среднем частота обнаружения феохромоцитомы колеблется от 0,03 % до 0,07 %, что свидетельствует о редкости данного вида патологии [35,85]. Феохромоцитома чаще развивается у лиц в возрасте 20-50 лет [4,151]. Основным же в клинической картине феохромоцитомы является синдром артериальной гипертонии, проявляющийся в форме параксизмальной артериальной гипертонии [23,58,89], постоянно высокого уровня артериального давления и периодическими кризами [150,165] и, наконец, в гипертонической болезни без кризов [123]. Другие клинические проявления феохромоцитомы - неврологические и вегетативные расстройства, желудочно-кишечные расстройства, болевой синдром [3,31,116,219]. Большинство феохромоцитом являются доброкачественными. Злокачественные же встречаются в 10 % случаев из общего числа феохромоцитом [4,28,180].
Характеристика клинического материала
Клинические исследования проводились нами с 2004 по 2009 год, на клинических базах кафедры эндоскопической хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета - НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино» ОАО «РЖД» и Больница Центросоюза РФ (г. Москва). Нами было оперировано 75 пациентов с новообразованиями надпочечников, посредством трансабдоминального лапароскопического доступа. Возраст пациентов колебался от 21 года до 73 лет. Для определения клинической эффективности лапароскопических адреналэктомий дополнительно был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, оперированных по поводу новообразований надпочечников посредством традиционного лапаротомного доступа. Таким образом, были сформированы группы сравнения: I (основная) — 75 больных, которым была выполнена лапароскопическая адреналэктомия, и II (контрольная) - 67 больных, оперированных посредством лапаротомии. Группы были репрезентативны по полу и возрасту (Табл. 1). Наибольшее количество составили пациенты средней возрастной группы, в возрасте от 31-40 лет и от 41 года до 50 лет, - соответственно 48 человек (33,8%) и 39 (27,4%). Количество мужчин превышало количество женщин, в среднем, в 1,6 раза, как по группам сравнения, так и в целом. Адреналэктомий выполнялась по следующим показаниям: 1. гормонально и клинически неактивные новообразования (инциденталомы) - 79 случаев (55,63%), 2. гормонально активные новообразования надпочечников - 63 случая (44,37%) (Диаграмма 1). Лапароскопические адреналэктомии были выполнены посредством трансабдоминального прямого и трансабдоминального бокового оперативного доступа, предпочтение мы отдавали боковому трансабдоминальному доступу (49 операций - 65,3% от числа операций в При выборе способа оперативного вмешательства мы учитывали клинические и технические условия, ограничивающие возможность выполнения лапароскопической операции. Единственным ограничением для выполнения лапароскопической адреналэктомии являлись размеры новообразования надпочечника - до 50 мм в диаметре. Новообразования надпочечников большего размера ограничивают визуализацию сосудистых структур при операции и с большей частотой подвержены злокачественному перерождению, что закономерно снижает безопасность оперативного пособия. В нашем исследовании пациенты были оперированы при размерах новообразований надпочечников от 23 до 52 мм в диаметре. 87 адреналэктомии (61,3%) было выполнено при правосторонней локализации новообразования и 55 (38,7%) - при левосторонней, с двухсторонней локализацией новообразований мы не сталкивались (Табл. 2). Гормонально активные новообразования были представлены в 5 случаях (3,52%) аденомами надпочечников, в 29 (20,42%) - гиперплазией, в 11 (7,75%) - феохромоцитомой и в 18 случаях (12,68%) - альдостеромой. В клинической картине гормонально активных новообразований преобладала симптоматика синдрома Кушинга или синдрома Конна -артериальная гипертония (78%), нарушение толерантности к глюкозе (32%), вирилизация (62%), нарушения менструального цикла (18% от числа пациенток женского пола), гипотрофия мышц конечностей (23%), остеопороз (21%), полиурия и полидипсия (11%). Среди гормонально неактивных новообразованиях надпочечников в 20 случаях (14,08%) мы столкнулись с кистами, в 59 (41,55%) - с аденомами надпочечников, данная патология была выявлена у пациентов случайно (инциденталомы) и проистекала без видимой клинической симптоматики. В качестве основных диагностических методов нами использовались ультрасонографическое, рентгенологическое исследование, компьютерная и ядер но-магнитная томография, лабораторная диагностика. Для получения ультразвуковых изображений и их оценки использован аппаратно-программный комплекс "сонограф-персональный компьютер". Основой данного комплекса являлся сонограф "Aloka-650" фирмы Toshiba, а также специальное электронное устройство, способное к захвату ультразвукового изображения с видеовыхода и передаче его в память компьютера (Рис. 1).
Технические аспекты лапароскопических адреналэктомий
Исторически в хирургии надпочечников применяются несколько вариантов оперативных доступов, в эндохирургии данное положение также сохранило свою актуальность. Наиболее используемыми являются трансабдоминальный прямой или боковой оперативные доступы, транслюмбальный и предбрюшинный оперативные доступы. Мы не применяли в ходе исследования транслюмбальный и предбрюшинный эндовидеохирургические оперативные доступы, т.к. ранее проведенные исследования доказали их несоответствие оптимальным критериям оперативного доступа. При применении транслюмбального эндовидеохирургического доступа возникает значительное ограничение ширины операционного поля; угол наклонения оси операционного действия при данном доступе менее 45; сосудистые структуры железы перекрываются тканью самого надпочечника. При использовании предбрюшинного доступа отсутствуют четкие анатомические ориентиры, что требует дополнительного интраоперационного использования УЗ-наведения, сосудистые структуры также перекрываются тканью надпочечника. Все эндовидеохирургические операции в нашем исследовании были выполнены посредством трансабдоминального прямого и бокового доступа. Предпочтение мы отдавали боковому трансабдоминальному доступу -49 операций (65,3% от числа операций в данной группе). Посредством прямого трансабдоминального доступа было выполнено 26 лапароскопических адреналэктомий (34,7%). При применении бокового трансабдоминального эндовидеохирургического доступа пациент находился в положении на боку, противоположном стороне расположения новообразования, с изгибом в талии и слегка согнутыми в коленях ногами. Под контралатеральную поясничную область подкладывался валик, а операционный стол изгибался, что способствует увеличению расстояния между подвздошным гребнем и реберной дугой (Рис. 9). При применении прямого трансабдоминального эндовидеохирургического доступа пациент находился на операционном столе на спине, под поясничную область подкладывался валик, операционный стол также изгибался. Операционная бригада располагалась следующим образом: 1. хирург находился со стороны живота пациента при применении бокового доступа и со стороны противоположной стороне расположения пораженного надпочечника, при применении прямого доступа; 2. два ассистента располагались напротив хирурга (Рис. 10). Рисунок 10. Расположение операционной бригады при выполнении лапароскопической адреналэктомии посредством бокового трансабдоминального доступа: 1- оперирующий хирург, 2-3 - ассистенты. Размещение эндовидеохирургического оборудования при выполнении лапароскопической адреналэктомии мы предпочитали осуществлять с сохранением принципа «оси прямого видения» как со стороны оперирующего хирурга, так и ассистентов, что потребовало размещения двух мониторов. При выполнении лапароскопической адреналэктомии, вне зависимости от применяемого доступа, мы накладывали пневмоперитонеум напряженностью от 12 до 15 мм рт. ст. путем пункции брюшной стенки иглой Veresh или по безопасной методике, без использования иглы (Рис. 11). При применении бокового трансабдоминального доступа первый 10 мм троакар вводился в подреберье по средней подмышечной линии, ниже реберной дуги, через него в брюшную полость вводилась оптическая система. Под контролем последней, в брюшную полость вводился второй 10 мм троакар - позади оптического троакара по передней подмышечной линии, использовался для введения оперативных инструментов. По обеим сторонам от первого троакара, на расстоянии 7 см от него по линии подреберья, вводились два 10 мм троакара (3-й и 4-й), через данные троакары в брюшную полость вводились как оперативные инструменты, так и ретракторы (Рис. 12). При выполнении лапароскопических адреналэктомий посредством прямого доступа порт для лапароскопа устанавливался в области пупка, дополнительные манипуляционные порты располагались по срединноключичной линии ниже реберной дуги и на уровне пупка, основной оперативный порт устанавливался на середине расстояния от пупка до мечевидного отростка по средней линии.
Методологическое и техническое обеспечение безопасного выполнения лапароскопических адреналэктомий и коррекции интраоперационных осложнений
Значительную роль в обеспечении безопасности лапароскопических операций играют непосредственно технические приемы и действия хирурга. Вопрос четкого владения различными мануальными навыками имеет особенно большое значение при развитии различных осложнений во время лапароскопической операции, когда возможность их устранения и завершения операции напрямую зависят от четкости и слаженности действий бригады. Учитывая вышесказанное, мы сочли необходимым обобщить опыт выполнения некоторых потенциально опасных технических моментов лапароскопических адреналэктомий, а также опыт рациональной тактики и техники коррекции интраоперационных осложнений. Технические аспекты безопасности налоэ/сения пневмоперитонеума. Создание пневмоперитонеума является потенциально одним из наиболее опасных этапов любой лапароскопической операции, что связано с отсутствием визуального контроля при пункции брюшной полости иглой Вереша и введении первого троакара. С целью предупреждения развития осложнений необходимо придерживаться ряда последовательных правил. А). Тест пальпации аорты. Пальпация аорты или ее бифуркации проводится через пупочное кольцо. Позволяет сориентироваться в локализации аорты и подвздошных артерий, а также вен, и в дальнейшем выбрать направление введения иглы Вереша и троакара - ниже бифуркации. Таким образом, можно предупредить ранение крупных забрюшинных сосудов при случайном "проваливайии" (Рис. 24). Перед началом операции необходимо проверить защитный механизм иглы на срабатывание. Прохождение газа через иглу в атмосферном воздухе должно проходить со скоростью не менее 5-7 л/мин, что говорит о достаточной проходимости иглы Вереша. В дальнейшем этот показатель служит ориентиром при проведении аппаратурного теста. В). Горизонтальное положение лезвия скальпеля при проведении кожного разреза в области пупочного кольца позволяет избежать серьезных повреждений внутренних органов при неконтролируемом случайном "проваливании" скальпеля в брюшную полость (Рис. 25). Г). Ручной лапаролифтинг. Осуществляется при пункции брюшной полости для создания свободного пространства между париетальной брюшиной и внутренними органами. Оно не должно быть чрезмернм, поскольку в этом случае за счет различной эластичности слоев брюшной стенки необходимое свободное пространство приобретает вид конуса, в который трудно попасть иглой Вереша или троакаром (Рис. 26). Следует обратить внимание, что манипуляцию лучше осуществлять либо рукой, либо «цапкой», наложенной на апоневроз после проведения кожного разреза. Захват цапкой кожи может привести к травмированию последней при подъеме брюшной стенки, что нередко способствует мацерации кожи и ухудшает качество послеоперационного периода. Кроме того, важно удерживать брюшную стенку в приподнятом положении до создания давления внутри брюшной полости в 7-8 мм рт.ст. - с целью предупреждения попадания кончика иглы Вереша в сальник или повреждения внутренних органов и забрюшинных сосудов.
![Некоторые аспекты клинической эффективности озонотерапии при отечной форме острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4452/186456.png "Некоторые аспекты клинической эффективности озонотерапии при отечной форме острого панкреатита [Электронный ресурс] Захаров Андрей Александрович")
