Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Особенности медицинского обеспечения современных военных действий. 11
1.2. Роль видеоэндолапароскопии в лечении ранений живота 13
1.3. Видеоторакоскопия в лечении травмы груди. 31
1.4. Эндохирургия в лечении боевых повреждений артерий нижних конечностей. 41
Глава 2. Использованные материалы и методы 52
2.1. Особенности медицинского обеспечения боевых действий войск при проведении контртеррористической операции на Северном Кавказе 52
2.2. Общая характеристика клинического материала 54
2.3. Методы клинического и инструментального исследования 60
2.4. Статистическая обработка материала 63
Глава 3. Эндовидеохирургия боевых повреждений живота . 64
3.1. Эндовидеохирургия в диагностике и определении лечебной тактики при боевых повреждениях живота 65
3.2. Эндохирургические вмешательства при боевых повреждениях живота 91
Глава 4. Эндохирургия огнестрельных ранений груди 102
4.1. Техника видеоторакоскопии у раненых с огнестрельными проникающими ранениями груди 102
4.1.1. Специальное оборудование и инструменты 102
4.1.2. Методика видеоторакоскопии у раненых 109
4.2. Диагностическая и оперативная видеоторакоскопия у раненых с огнестрельными проникающими ранениями груди 118
4.3. Сравнительная характеристика результатов лечения пострадавших с огнестрельными проникающими ранениями груди 153
Глава 5. Эндохирургия в лечении боевых повреждений артерий нижних конечностей 165
5.1. Техника поясничной симпатэктомии с видеоэндоскопической поддержкой 165
5.2. Поясничная симпатэктомия с видеоэндоскопической поддержкой в лечении ранений магистральный артерий и их последствий 174
Заключение 209
Выводы 239
Практические рекомендации 241
Список литературы 244
- Роль видеоэндолапароскопии в лечении ранений живота
- Эндовидеохирургия в диагностике и определении лечебной тактики при боевых повреждениях живота
- Диагностическая и оперативная видеоторакоскопия у раненых с огнестрельными проникающими ранениями груди
- Поясничная симпатэктомия с видеоэндоскопической поддержкой в лечении ранений магистральный артерий и их последствий
Роль видеоэндолапароскопии в лечении ранений живота
Огнестрельные ранения живота относятся к одному из самых сложных разделов военно-полевой хирургии. Объясняется это трудностью диагностики проникающих ранений живота, обширностью разрушения внутренних органов, приводящих к развитию шока и острой массивной кровопотере, прогрессированию огнестрельного перитонита, сложностью выбора оптимальной хирургической тактики, возникновением разнообразных осложнений, большим числом неудовлетворительных исходов [39,86].
Несмотря на значительные достижения в абдоминальной хирургии, дальнейшее совершенствование хирургической тактики и техники лечения раненых в живот, результаты их лечения не могут удовлетворять хирургов. Поэтому в отечественной и зарубежной медицинской литературе вопросам оперативного лечения повреждений живота, проблемам борьбы с шоком и кровопотерей, которые обычно сопровождают эту травму, уделяется большое внимание [37,63].
Современная огнестрельная травма живота характеризуется множественностью, сочетанностыо и тяжестью ранений, что обусловлено как совершенствованием огнестрельного оружия, так увеличением числа тяжелых и крайне тяжелых раненых в живот, поступающих на этап квалифицированной хирургической помощи в связи с сокращением сроков эвакуации [77,185]. Увеличение удельного веса огнестрельных ранений живота в структуре санитарных потерь в период военных конфликтов и мирного времени к концу XX века отмечали Ю.В. Немытин, (1993); Е.К. Гуманенко и соавт., (2001).
Частота огнестрельных ранений живота во время первой и второй мировых войн колебалась в пределах 2,8-6,1% [11,72,146,158,170].
В период локальных военных конфликтов второй половины 20-го столетия частота огнестрельных ранений живота увеличилась и достигает 7-10% [40,87,150,262,287,319]. По данным M.Carey, (1991), во время операции «Буря в пустыне» (24-27 февраля 1991 г.) абдоминальные ранения составили 9,3%. По сообщению Ю.Г.Шапошникова и соавт., (1980) частота ранений живота в период военного конфликта в Эфиопии составляла всего 2,9%. Столь низкий удельный вес повреждений живота авторы объясняли высокой летальностью раненых на догоспитальных этапах в связи с поздним их поступлением на этап квалифицированной медицинской помощи. Частота огнестрельных ранений живота в условиях современного военного конфликта в Чеченской Республике (1994-1996 гг.) была 4,3% [66]. О быстром росте числа пострадавших с проникающими ранениями живота сообщают Офер Галили, Иоэль Сайфан (1998), А.С.Ермолов, (1998) и другие. При этом, если в прежние годы чаще встречались закрытые повреждения органов брюшной полости, то в настоящее время на первое место выходят проникающие ранения живота [55,78]. Ежегодно в мире число пациентов с абдоминальной травмой увеличивается [138]. В последнее время отмечается значительный рост числа пострадавших с повреждениями органов живота. В хирургических стационарах пострадавшие с травмой живота составляют 1,4-2,5% от числа всех экстренных больных, закрытые встречаются в 30%, а количество сочетанных повреждений органов брюшной полости составляет от 18,5 до 53%. Летальность при сочеташюй травме живота остается высокой и достигает 25-69,7% [102]. Закрытые повреждения живота при сочетанной травме наблюдаются у 19,6-32,2% пострадавших. Повреждения селезенки при закрытой травме живота встречаются у 23-40% пострадавших [6].
Важнейшими факторами, определяющими исходы огнестрельных проникающих ранений живота В.П.Сажин и соавт. (2005), А.Д.Улунов и соавт. (2000), полагают тяжесть повреждения, сроки оказания квалифицированной хирургической помощи, опыт хирурга, его умение выбирать в каждом конкретном случае оптимальный объем оперативного пособия. Во время второй мировой войны летальность при огнестрельных ранениях живота составляла 37-60,6% [26,118,163,202,263,280].
Успехи военно-полевой хирургии, совершенствование способов эвакуации раненых, хирургической тактики и оперативной техники, использование современных средств и методов обезболивания, применение новых фармакологических препаратов и широкие возможности лабораторно-инструментального контроля за состоянием раненых позволили во время локальных вооруженных конфликтов последних десятилетий улучшить исходы, снизить летальность при огнестрельных проникающих ранениях живота до 9-29% [50,77,134,149,227]!
В.К.Зуев и соавт. (1996, 1999) считают, что улучшение средств доставки раненых, сокращение этапов эвакуации, расположение квалифицированной и специализированной помощи в непосредственной близости от района боевых действий, своевременное и полноценное оказание медицинской помощи раненым в живот на догоспитальном этапе и правильный выбор метода оперативного вмешательства способствуют уменьшению частоты перитонита и снижению летальности.
Улучшению результатов лечения огнестрельных ранений живота в Афганистане и Северном Кавказе способствовало проведение ряда организационных мероприятий [117,151,234,]. Оказание квалифицированной и специализированной помощи в лечебных учреждениях, развернутых в стационарных помещениях позволяло постоянно улучшать материальную базу, исключало потери времени на свертывание и развертывание медицинских учреждений [236]. При этом помощь оказывалась всем раненым, вне зависимости от тяжести состояния. При проведении реанимационных мероприятий интенсивная терапия сочеталась с ранним хирургическим пособием. Так, при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении производилась остановка кровотечения, после чего операция на некоторое время приостанавливалась и после стабилизации гемодинамики продолжалась вновь. Дальнейший объем операции зависел от степени повреждения внутренних органов.
Увеличение времени операции многие авторы рассматривают как один из ведущих факторов риска развития гнойных осложнений [108,278,316].
На основании анализа опыта лечения огнестрельных проникающих ранений живота А.К.Ревской и соавт., (2001), П.Н.Зубарев, К.Анаргуль (1995) считали, что высокая летальность обусловлена не только объективными причинами (разрушения органов, массивная кровопотеря, шок, перитонит), но и несоблюдением хирургами основных принципов лечения. Авторы полагали, что летальность раненых в живот с прогрессирующим огнестрельным перитонитом можно снизить вдвое, если избежать таких ошибок, как неполноценная предоперационная подготовка и проведение операций на фоне шока или невосполненной кровоиотери, выполнение неадекватных по объему оперативных вмешательств, проведение только эвакуации экссудата из брюшной полости без ее промывания, отказ от санирования брюшной полости растворами антибиотиков в послеоперационном периоде, невыполнение декомпрессии желудочно-кишечного тракта, ушивание ран кишечника без их хирургической обработки, выполнение резекции кишечника без объективной оценки состояния мезентериального кровотока, не проведение экстракорпоральной детоксикации, осуществление эвакуации, в том числе авиационным транспортом, в ранние сроки, без должного анестезиологического и реанимационного обеспечения во время транспортировки раненого.
Диагностика ранений органов брюшной полости и оценка состояния брюшинного покрова при огнестрельных ранениях живота представляла особую сложность. Наличие одновременных ранений других анатомических областей затушевывает симптомы внутрибрюшной катастрофы, а порой дает ложную картину «острого живота» [2]. Трудности диагностики закрытых повреждений живота при сочетанной травме обусловлены шоком, расстройством сознания, обширностью повреждений различных систем и органов, наркотическое обезболивание на догоспитальном этапе и алкогольное опьянение [7]. По числу диагностических ошибок закрытые травмы живота занимают ведущее положение и составляют 16%. Все это связано с тем, что больные часто поступают в стационар в состоянии шока, внутреннего кровотечения, алкогольного опьянения, а порой и без сознания [102].
На фоне тяжелого шока и кровопотери «классические» симптомы проникающего ранения живота сглаживаются, особенно при минно-взрывных ранениях, когда из-за тяжести состояния раненого хирург ограничен во времени для диагностических поисков и, тем более, динамического наблюдения [61]. Дефицит во времени особенно был ощутим при массовом поступлении раненых. Поэтому понятно, что у раненых с тяжелыми нарушениями жизненных функций хирург не должен стремиться к точному топическому диагнозу, во всяком случае, это не было самоцелью.
Эндовидеохирургия в диагностике и определении лечебной тактики при боевых повреждениях живота
Диагностика травматических повреждений живота, особенно закрытых, остается достаточно не простой задачей. Ложную картину «острого живота» могут симулировать сочетанные ранения других анатомических областей [2]. По сообщениям Е.К.Гуманенко, И.М.Самохвалова (2001), симптомы проникающего ранения живота сглаживаются на фоне тяжелого шока и кровопотери. Это приводит к достаточно высокому уровню диагностических и нетерапевтических лапаротомии, при которых обнаруженные повреждения не требуют хирургического вмешательства [63,285]. В настоящее время появились первые сообщения о возможностях снижения числа напрасных лапаротомии, на 19,2%, при использовании диагностической видеолапароскопии [126].
Нами обобщен опыт использования в диагностической программе видеолапароскопии у 54 раненых с повреждением живота в условиях этапа 1-го эшелона специализированной медицинской помощи во время боевых действий на территории Северного Кавказа, и Военно-морского клинического госпиталя ТОФ при обеспечении повседневной боевой подготовки и жизнедеятельности войск. Среди пострадавших у 28 (51,9%) имели место огнестрельные ранения живота и у 26 (48,1%) - закрытая травма живота.
Для определения частоты потребности видеолапароскопии в диагностике боевых повреждений и ранений живота, нами проведен количественный анализ всех огнестрельных ранений и закрытых травм живота за временной период использования видеотехнологии. Частота использования видеолапароскопии представлена в табл.4.
Как следует из представленных данных, использование диагностической видсолапароскопии показано чаще, чем у каждого десятого раненого и травмированного с повреждениями живота. В ряде случаев применение данной диагностической методики позволяет избежать выполнения неоправданной лапаротомии, у других пострадавших - выполнить хирургическое пособие видеоэндосконическим способом в полном объеме.
Видеолапароскопия использовалась только в «сомнительных» диагностических случаях, когда прочие имеющиеся диагностические средства не позволяли достоверно установить проникающий характер ранения или повреждение органов при закрытой травме живота, как альтернатива диагностической лапаротомии.
Из 28 раненых с огнестрельными ранениями живота, которым была выполнена видеолапароскопия, 19 случаев составили минно-взрывные ранения, стальные 9 наблюдений - пулевые. В том числе у 16 человек были ранения передней стенки живота ниже границ ребер, фронтально по отношению к передне-подмышечным линиям и выше паховых связок; в четырех случаях имелись ранения боковых стенок живота (между передними и задними подмышечными линиями); у 8 раненых входные раневые отверстия располагались сзади от средних подмышечных линий. Таким образом, входные раневые отверстия располагались так, что проникающий в брюшную полость характер повреждения вызывал сомнение. Вместе с тем сложная медико-тактическая обстановка не позволяла использовать метод динамического наблюдения за состоянием пострадавших, а обосновывала необходимость принятия исчерпывающих диагностических и лечебных мероприятий в кратчайшие сроки. Более чем в половине, в 16 (57,1%) случаях имелись как входные, так и выходные раневые отверстия, т.е. ранения были сквозными. Из 26 пострадавших с закрытой травмой живота повреждения были получены непосредственно в ходе боевых действий или при проведении занятий по боевой подготовке войск. Обстоятельства получения травмы живота были следующие: у 12 пострадавших вследствие падения (в том числе при подрыве), 10 — получили прямой удар в соответствующую анатомическую область, в 4 случаях отмечены прочие механизмы получения повреждения.
Показаниями к проведению видеолапароскопии служили: отсутствие явной перитонеалыюй симптоматики со стороны брюшной полости, выраженная местная болезненность, стабильные показатели гемодинамики с момента поступления или после хирургической обработки ранений других анатомических областей. Видеолапароскопию не проводили у пострадавших с явными признаками проникающего ранения живота, симптомами повреждения внутренних органов или при нестабильности гемодинамических показателей. Устанавливая показания к видеолапароскопии, считали, что исследование не должно быть продолжительным и не отягощать состояние пострадавшего.
До внедрения в практику видеоэндоскопии наиболее диагностически значимым и доступным методом диагностики повреждения органов брюшной полости являлся лапароцентез с использованием методики «шарящего катетера» [8,16]. Лапароцентез был выполнен нами у 47 (87,0%) пострадавших. Отрицательные или сомнительные данные лапароцентеза послужили основанием для использования у части пострадавших видеолапаросконии.
Видеолапароскопия - более сложное в выполнении и небезразличное для раненого исследование. Вместе с тем, разрешающая способность видеолапароскопии в определении внутрибрюшной катастрофы чрезвычайно высока, и составляет 98% [63,192]. У 54 (10,9%) пострадавших лапароцентез и видеолапароскопия рассматривались нами как две стадии диагностического алгоритма - сомнительные данные лапароцентеза служили показанием к видеолапароскопии с использованием ранее выполненного прокола передней брюшной стенки.
Методика выполнения видеолаиароскопии при повреждениях живота несколько отличалась от стандартного планового исследования. Необходимо учесть, что видеолапароскопия порой (10 (18,5%) случаев) приходилось производить у пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии, когда функциональные и резервные возможности организма остаются малоизвестными, а время вмешательства крайне ограничено. Из-за тяжести общего состояния пострадавшего приходилось выполнять исследование без необходимой для этого подготовки. Нередко (12 (22,2%) случаев) возникали значительные трудности в интерпретации видеолапароскопических данных из-за большой вариабельности эндоскопической картины. Классическая методика выполнения исследования также не всегда применима, поскольку в момент наложения пневмоперитонеума иногда возникают различные осложнения. В связи с этим, нами несколько изменена последовательность техники выполнения видеолапароскопии. Выше или ниже пупка по средней линии производили линейный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки до апоневроза (1,2-1,5 см). Апоневроз захватывали острозубым крючком или прошивали лавсановой лигатурой. Затем приподнимали переднюю брюшную стенку и производили небольшую насечку апоневроза скальпелем. В брюшную полость вводили троакар с защитным колпачком в краниальном направлении под углом 45. После удаления стилета контролировали нахождение троакара в брюшной полости с помощью лапароскопа. Через троакар в брюшную полость инсуфлировали 2,5-3,0 литров газа (С02) и проводили видеолапароскопию. Предложенный технический прием более безопасен и исключает проведение наложения пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша, дающего значительное число осложнений (см. рис.2).
Диагностическая и оперативная видеоторакоскопия у раненых с огнестрельными проникающими ранениями груди
Торакоскопия - один из наиболее информативных инвазивных методов диагностики заболеваний и травм органов грудной полости. Малая травматичность в сочетании с широкими диагностическими возможностями позволяет все шире использовать торакоскопию при травмах груди для определения характера внутригрудных повреждений.
Нами обобщен опыт использования оперативной видеоторакоскопии у 22 раненых на этапе госпиталя 1-го эшелона специализированной хирургической помощи при медицинском обеспечении военных действий на Северном Кавказе и в условиях Военно-морского клинического госпиталя ТОФ при обеспечении повседневной боевой подготовки и жизнедеятельности войск. Подход к відбору показаний и сроков оперативного вмешательства складывался стандартно, с учетом общепринятых канонов военно-полевой хирургии.
Раненые с признаками шока и продолжающимся внутриплевральным кровотечением (9 (40,9%)) нуждались в проведении комплексной противошоковой терапии, которая была проведена в объеме кратковременной предоперационной подготовки на операционном столе. Эти мероприятия включали:
- инфузионно-трансфузионную терапию острой кровопотери (внутривенное струйное введение кристаллоидных растворов, реинфузию крови, переливание крови, плазмы, альбумина, коллоидных растворов, растворов глюкозы, препаратов кристаллических аминокислот);
- купирование ацидотических сдвигов (внутривенные инфузии растворов бикарбоната, трис-буфера);
- восстановление проходимости дыхательных путей (санационная фибробронхоскопия);
- лечебный наркоз с проведением ИВЛ;
- стабилизацию показателей гемодинамики и сердечной деятельности (введение вазопрессоров, нормализация ЦВД, ОЦК, инотропная, антиаритмическая и реологическая терапия).
Инфузионно-трансфузионная терапия начиналась сразу же после доставки раненых в госпиталь и имела целью максимально полное восполнение ОЦК, ликвидацию гиповолемии, стабилизацию гемодинамики и восстановление внутреннего гомеостаза организма. Она включала реинфузию излившейся в плевральную полость крови, заместительную и инфузионную терапию (табл.12.).
Операцию, направленную на остановку продолжающегося внутриплеврального кровотечения, рассматривали, как основное мероприятие но борьбе с шоком. Вмешательство выполняли на фоне проводимой противошоковой терапии. Сроки выполнения оперативного вмешательства у раненых с продолжающимся кровотечением составили от 45 до 90 мин. (65+13,23 мин.) с момента поступления в госпиталь.
Пяти раненым в условиях реанимационного отделения в течение 8-12 (10,17±1,18) часов с момента поступления в госпиталь осуществлялась коррекция кардиопульмональных расстройств, развившихся на фоне некупируемого пневмоторакса и дислокации средостения. Неотложные мероприятия включали ИВЛ, дренирование плевральной полости по Бюлау на стороне ранения, инфузионно-трансфузионную, инотропную и реологическую терапию. Однако, значительный сброс воздуха по дренажам с потерей до 30-40% дыхательного объема способствовал поддержанию дыхательных расстройств, что потребовало выполнения раненым этой группы срочной операции.
Двум раненым с тяжелой невосполненной кровопотерей и признаками респираторного дистресс-синдрома, оперативное вмешательство по поводу свернувшегося гемоторакса было выполнено через 28 часов с момента поступления в госпиталь. За это время было проведено восполнение ОЦК, стабилизация центральной гемодинамики и восстановления функции внешнего дыхания. Шести раненым по поводу развившегося отграниченного свернувшегося гемоторакса с признаками организации и инфицирования при неэффективном консервативном лечении выполнены отсроченные операции в сроки от 36 до 54 (45,5±3,78) часов с момента поступления в госпиталь.
Таким образом, показаниями к выполнению видеоторакоскопической операции у раненых данной группы явились: продолжающееся внутриплевральное кровотечение у 9 (40,9%), свернувшийся гемоторакс у 8 (36,4%о) пострадавших и некупируемый пневмоторакс при нарастающих явлениях острой дыхательной недостаточности в 5 (22,7%) случаях. Все операции выполнялись в различные сроки с момента ранения, что определялось характером развившихся патологических расстройств с одной стороны, и сроками доставки раненых в госпиталь - с другой. Показания к оперативной видеоторакоскопии и сроки ее выполнения у раненых с огнестрельными проникающими ранениями груди представлены в табл.13.
Поясничная симпатэктомия с видеоэндоскопической поддержкой в лечении ранений магистральный артерий и их последствий
Возможность использования симпатэктомии при травмах магистральных артерий с целью профилактики ишемии доказали Р.Лериш и ученики его школы (1936,1943), П.А.Герцен (1933), Б.В.Петровкий (1949,1955).
Впервые поясничная симпатэктомия после перевязки бедренной артерии по поводу травмы выполнена Ф.М.Плоткиным в 1933 году, с хорошим клиническим эффектом. В годы второй мировой войны и после нее отдельные хирурги применяли подобную тактику у раненых при перевязках магистральных артерий конечностей по различным показаниям, однако широкого распространения операция не получила [110,132,175,176,195].
По опыту Н.А.Шора, А.Б.Строило (1997), основным способом лечения болезни поврежденного сосуда является хирургический, который позволяет восстановить магистральный кровоток или улучшить коллатеральное кровообращение в конечности. У 15,9% больных авторами произведены поясничные симпатэктомии. Непосредственные благоприятные результаты получены у 9 из 10 больных после поясничной симпатэктомии. После выполнения поясничной симпатэктомии отмечено, что у всех больных на фоне клинического улучшения происходит и улучшение микроциркуляции [241].
Поясничная симпатэктомия с видеоэндоскопической поддержкой использована нами в лечении 23 пострадавших с ранениями магистральных артерий нижних конечностей и их отдаленных последствий.
На этапе первого эшелона специализированной хирургической помощи поясничная симпатэктомия использована в лечении 17 пострадавших с ранениями артерий нижних конечностей.
Лечение острой ишемии конечности, возникающей при травмах, тромбозах и эмболиях, является одной из сложных проблем ангиохирургии. Частота ампутации конечности при остром нарушении кровообращения составляет от 4 до 29%, с летальностью 18-40% [79,177,197], что вынуждает искать новые возможности улучшения лечения этой категории больных. При тяжелых повреждениях основной задачей является сохранить конечность как орган. Заживление ран и сращение кости отступает на второй план, ибо это может быть решено значительно позже, после обеспечения жизнеспособности конечности в целом [152]. В связи с этим еще большее значение приобретает проблема продления жизнеспособности конечности и профилактики ишемических нарушений при оказании помощи раненым с повреждениями сосудов на первом этапе.
В наших наблюдениях у 4 (23,5%) пострадавших поясничная симпатэктомия при оказании специализированной хирургической помощи выполнена как самостоятельный метод, без попыток вмешательства на магистральных сосудах. Все эти случаи относились к пулевым, осколочным ранениям, так же минно-взрывной травме с повреждением, как правило, размозжением, сосудистых пучков, со значительными дефектами мягких тканей, костей, на уровне нижней трети голени, голеностопного сустава. Поясничная симпатэктомия использовалась при наличии признаков сохранившегося остаточного кровообращения стопы (резко замедленная, но вызывающаяся проба М.Лайнель-Лавастина, температура кожных покровов стопы выше температуры окружающей среды, признаки глубокой или поверхностной чувствительности пальцев стопы, наличие самостоятельной подвижности пальцев стопы). При этом пальпаторная пульсация артерий стопы (тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии, малоберцовой отсутствовала во всех случаях). Задача которая решалась использованием поясничной симпатэктомии у данной категории раненых была следующей: добиться (сохранить) компенсацию (или, в крайнем случае, субкомпенсацию) кровообращения дистальных отделов нижней конечности (стопы, голеностопного сустава). Это позволяет избежать первичной ампутации и эвакуировать пострадавшего на следующий этап специализированной хирургической помощи, где использование методов пластической и микрохирургии дает шанс на сохранение конечности и ее функции. В госпитале I эшелона специализированной хирургической помощи отсутствие специалистов, оборудования, а так же медико-тактических условий для выполнения длительных и сложных микрохирургических вмешательств не позволяли выполнить сосудистые реконструкции на уровне нижней трети голени и голеностопного сустава.
При этом необходимо подчеркнуть, что на предшествовавших этапах медицинской эвакуации (ОмедБ, MOCII), а так же в первые часы пребывания госпитале I эшелона специализированной хирургической помощи, в комплексе противошоковых мероприятий, инфузионной терапии, проводилось лечение вазоактивными препаратами, реологическими инфузиями (трентал, актовегин, реополиглюкин, реохем). Оценка состояния, ишемии дистальных отделов нижних конечностей перед поясничной симиатэктомией проводилась уже после проведения консервативного лечения. При достигнутой компенсации кровообращения дистальных отделов стоны, поясничная симпатэктомия на этапе I эшелона специализированной хирургической помощи не выполнялась. Использование поясничной симпатэктомии в 3 случаях позволила избежать первичной ампутации конечности, а у одного раненого с исходно субкомиенсированной ишемией, даже добиться компенсации кровообращения стопы.
В качестве клинического примера приводим выписку из истории болезни 3740-01, раненого П., 1977 г.р. 02.04.01 на территории Чеченской республики в ходе проведения контртеррористической операции получил множественные огнестрельные осколочные ранения обеих нижних конечностей, правой половины грудной клетки, перелом III ребра справа. Первая помощь оказана на месте ранения санитарным инструктором в объеме введения промедола, наложения асептической повязки. Врачом части, выполнена перевязка, иммобилизация поврежденной правой голени гипсовой лонгетой. Минуя этап квалифицированной медицинской помощи, доставлен непосредственно в госпиталь первого эшелона специализированной хирургической помощи через 3,5 часа после ранения. При поступлении состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Артериальное давление 105 и 60 мм рт.ст. Пульс 120 слабого наполнения. Гемоглобин крови - 104 г\л. Множественные поверхностные ранения правой голени, правой половины грудной клетки, без признаков продолжающегося кровотечения. В нижней трети левой голени имеется марлевая повязка, обильно промокшая кровью. Левая стопа бледная, с цианотичными пятнами, холодная. Капиллярная реакция не вызывается.
Подкожные вены левой стопы не контурируются. Пульсация артерии в левой подколенной области отчетливая, на стопе отсутствует. Поверхностная чувствительность, самостоятельная подвижность пальцев левой стопы отсутствуют. Мышечной контрактуры нет. Кровообращение левой стопы оценено как декомпенсированное.
