Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Пластика растянутой кожей (обзор литературы) 10
1.1. Экспандерная дермотензия в системе реабилитации пациентов перенесших ожоги 10
1.2. Показания к выполнению кожной пластики растянутой кожей 15
1.3. Выбор имплантируемого экспандера и их сравнительная характеристика 16
1.4. Имплантация экспандера - первый этап экспандерной дермотензии 21
1.5. Период растяжения 24
1.6. Пластика растянутой кожей - второй этап экспандерной дермотензии 29
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика больных 32
2.2. Методы исследования 35
Глава 3. Экспандерная дермотензия при последствиях ожогов различной локализации 38
3.1. Голова и лицо 38
3.2. Шея 53
3.3. Туловище 60
3.4. Конечности 69
Глава 4. Влияние операции на состояние пациентов (после имплантации экспандера и пластики растянутой кожей)
4.1. Динамика клинико-лабораторных данных
4.2. Динамика местного процесса
Глава 5. Ошибки, опасности и осложнения при экспандерной дермотензии
5.1. На этапе планирования
5.2. На этапе установки экспандера
5.3. На этапе растяжения
5.4. На этапе удаления экспандера и пластики растянутой кожей
Заключение
Выводы
Практические рекомендации литературный указатель
- Экспандерная дермотензия в системе реабилитации пациентов перенесших ожоги
- Голова и лицо
- Динамика клинико-лабораторных данных
- На этапе планирования
Введение к работе
Выживаемость пациентов с критическими и сверхкритическими ожогами сопровождается возрастанием числа обожженных, которым требуется в дальнейшем выполнение сложных оперативных вмешательств (Баутин Е.А. и соавт., 1995).
Растущая потребность у пострадавших после ожога к восстановлению нормального кожного покрова диктует необходимость развития новых и совершенствования существующих методов оперативного лечения (Адамская Н.А., Максимов Д.В., 2002).
У пластического хирурга в настоящее время имеется достаточный арсенал различных типов восстановительных операций: от относительно простых (пластика расщепленными и полнослойными кожными трансплантатами) до весьма сложных (пластика сложными кожными трансплантатами, в т.ч. с использованием микрососудистой техники) (Кичемасов С.Х., 1990; Белоусов А.Е., 1998).
Присущие пластическим операциям недостатки способствовали поиску новых высокоэффективных методов. Одним из перспективных является экспандерная дермотензия. Она впервые была предложена C.G.Neumann (Neumann C.G., 1957), но около двадцати лет не использовалась. Позднее метод был развит в работах C.Radovan (1978, 1982, 1984) и сразу завоевал прочное место в арсенале пластических хирургов (Дмитриев Г.И. и соавт., 2002; Roncevic R.P., 2005; Souza В.А. et al., 2005).
Использование экспандерной дермотензии актуально для ряда областей хирургии, связанных с кожной пластикой при различной патологии (последствия различных травм, онкологических и гнойных заболеваний). Однако в первую очередь этот метод показан больным, перенесшим ожоги и имеющим рубцово-измененный кожный покров (Мадазимов М.М., 1990; Баутин Е.А. и соавт., 1994).
Часто у таких пациентов формируются обезображивающие рубцы, которые нарушают функцию, нередко изъязвляются с возможностью злокачественного перерождения, нарушают рост подлежащих тканей, вызывают деформацию смежных областей, психические расстройства, социальную дезадаптацию (Вихриев Б.С., 1986; Епифанова Н.М. и соавт., 2002).
Используемый уже более 20 лет метод экспандерной дермотензии позволяет корригировать эти осложнения (Radovan С, 1984). Помимо удаления рубцов в эстетических целях, ЭД используется для коррекции различных контрактур (Sen С. et al., 2005). Вместе с тем остается недостаточно разработанным подход к операциям в различных анатомических зонах и их особенностям; не оценивается реакция организма пациента на операционную травму; недостаточно изучены ошибки и осложнения экспандерной дермотензии при последствиях ожогов. Все это побуждает к дальнейшей разработке данной проблемы в системе реабилитации обожженных.
Цель работы: улучшить результаты лечения пострадавших с рубцово-измененным кожным покровом после ожогов на основании изучения особенностей применения пластики растянутой экспандерами кожей.
Задачи исследования:
1. Обосновать необходимость применения пластики растянутой экспандером кожей у пациентов с рубцово-измененным кожным покровом после ожогов.
2. Проанализировать эффективность метода экспандерной дермотензии в различных областях тела человека.
3. Оценить реакцию на операционную травму организма пациентов, которым выполнялась экспандерная дермотензия.
4. Систематизировать ошибки и осложнения при экспандерной дермотензии и выработать способы их профилактики.
Научная- новизна. Обоснована возможность применения метода экспандерной дермотензии у пациентов с рубцово-измененным кожным покровом после ожогов. Проведен анализ эффективности пластики растянутой экспандером кожей в различных анатомических областях, что показало наилучшие результаты при выполнении ЭД на голове и шее. Оценена реакция- на операционную травму у пациентов, которым выполнялась пластика растянутой; кожей. По; полученным данным: удалось установить, что существенных изменений лабораторных показателей не: происходит. Проанализированы варианты осложнений экспандерной дермотензии (пролежни, нагноения? гематомы, некрозы и др:), благодаря чему удалось выделить различные по происхождению осложнения группы, сформулировать рекомендации по их диагностике, профилактике и лечению;
Практическая значимость. Разработана техника и оценены особенности выполнения пластики: растянутой кожей в различных анатомических областях у пациентов; с рубцово-измененным кожным покровом после ожогов. Предложены методики операционной? техники (отказ от попыток удаления всего рубцового поля, если это не позволяет растяжимость тканей и т.д.) И; использования; хирургического инструментария (УЗ-диссектор для формирования полости и удалению капсулы, осветительная техника и др.); способствующие снижению количества осложнений. Систематизированы осложнения и ошибкт ЭД, которые были сгруппированы в группы по этапам выполнения метода (планирование, выбор экспандера, установка, растяжения; удаление экспандера и пластика растянутой кожей). В соответствии с образованными группами даны рекомендации по предотвращению осложнений на различных этапах ЭД1 Обосновано предложение отказаться: от использования латексных экспандеров, в пользу силиконовых, что также способствовало снижению количества осложнений. Разработаны тактические подходы к ведению данной категории больных. Положения, выносимые на защиту:
1. Метод экспандерной дермотензии является необходимым компонентом в арсенале пластического хирурга, занимающегося проблемой коррекции рубцово-измененного кожного покрова после ожогов.
2. В каждой анатомической области применение пластики растянутой кожей имеет свои показания и особенности.
3. Реакция организма на операционную травму при использовании пластики растянутой кожей незначительна и становится выраженной только при развитии осложнений.
4. Ошибки и осложнения при выполнении пластики растянутой» кожей зависят от качества и вида имплантируемого экспандера, планирования операции, мастерства хирурга, исходного состояния пациента, анатомической зоны и площади рубцов.
Апробация и реализация результатов работы. Основные материалы диссертации доложены на научных конференциях:
- Межрегиональный научно-практической конференции. -Екатеринбург, 2003;
- IV международном Съезде пластических хирургов «Проблемные ситуации в пластической реконструктивной и эстетической хирургии». - Москва, 2004 г.;
- На 347 заседании секции пластической хирургии хирургического общества Пирогова (8.04.2004 г.);
- VIII Всероссийской науч.-практич. конф. «Проблемы лечения тяжелой термической травмы». - Нижний Новгород, 2004 г.;
- 1-ом Съезде комбустиологов России - М., 2005 г.;
- II международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». - Санкт-Петербург, 2005;
- VII Всероссийской конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - Санкт-Петербург, 2005.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работы и оформлено 5 рационализаторских предложений.
Реализация работы. Основные положения и выводы диссертации внедрены в работу клиник термических поражений и нейрохирургии Военно-медицинской академии, ожогового отделения ДГКБ №1 и используются в проведении занятий по курсу термических поражений с различными контингентами обучающихся.
Объем и структура диссертации: материалы диссертации представлены на 143 страницах текста набранного шрифтом Times New Roman в редакторе Word 2003 for Windows XP, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 16 таблиц и 42 рисунка. Список литературы включает 95 источников, из них - 51 отечественных и 44 иностранных авторов.
Экспандерная дермотензия в системе реабилитации пациентов перенесших ожоги
Страдания пациентов, получивших термическую травму, связаны с повреждением кожи и подлежащих тканей. В последние два года в России вновь начала возрастать частота ожогов, которая составила 294,2 случая на 10000 населения. Из них на стационарное лечение были направлены 123199 пострадавших (29,2% от всех зарегистрированных). Летальность от ожогов достигла 6,1%, что связано с тяжелым контингентом пострадавших (Вазина И.Р., Бугров С.Н., 2002; Азолов В.В. и соавт., 2002, 2004).
При обширных ожогах, как крайний вариант ответной , реакции организма на травму, развивается ожоговая болезнь (Розин Л.Б., 1975; Розин Л.Б., Баткин А.А., 1986). При этом врачам необходимо бороться за жизнь пациентов, часто пренебрегая мероприятиями, которые на данный момент не являются жизненно необходимыми. Это приводит к тому, что выжившие пациенты в процессе реабилитации требуют выполнения все большего количества различных реконструктивных операций (Казанцева Н.Д. и соавт., 2002).
Применение раннего хирургического лечения обожженных, в т.ч. с использованием высокотехнологичных методик и аппаратуры, на данный момент является наиболее эффективным (Алексеев А.А. и соавт., 2004, 2005; Кичемасов С.Х. и соавт., 2005). Однако, несмотря на то, что оно несколько уменьшило частоту развития послеожоговых деформаций, большому числу пациентов требуется дальнейшая коррекция.
За последние десятилетия снизилась летальность в группе больных с площадью глубоких ожогов менее 20% (Петрачков и соавт., 2005). И именно в этой группе пострадавших даже небольшие по площади повреждения могут стать причиной грубых деформаций. Все это приводит к постоянному душевному дискомфорту, неустроенности личной жизни, проблемам на работе, а в ряде случаев - к ее потере (Черняк М.Д. и соавт., 2002; Асадулина Ф.Р. и соавт., 2004). В крайних случаях у детей возможны суицидальные попытки (Воздвиженский СИ. и соавт., 2004)
Реабилитация начинается с момента поступления больного в стационар (либо выведения из шока) и, в ряде случаев, не заканчивается в течение всей жизни (Ямалутдинова А.А., Герасимова Т.В., 2002). Система реабилитации обожженных включает в себя как консервативные, так и хирургические методы лечения (Дмитриев Д.Г., Новиков А.В., 2002; Малахов С.Ф., 2002). После лечения глубоких ожогов требуют дальнейшей хирургической реабилитации 40-50% пациентов (Азолов В.В. и соавт., 2004; Бадюл П.А., 2005; Зубанова Т.Е. и соавт., 2005). Многие методы взаимно дополняют друг друга, усиливая, таким образом, лечебный эффект (Баутин Е.А. и соавт., 1995; Островский Н.В., Белянина И.Б., 2002; Сарыгин П.В. и соавт., 2002; Малинкин Э.Д., 2005; Hoffmann J.F., 2005).
В системе хирургической реабилитации особое место занимает экспандерная дермотензия. Этот метод был предложен сравнительно недавно. В 1957 году C.G.Neumann впервые описал операцию по растяжению кожи с помощью введенного в подкожную клетчатку в заушной области резинового баллончика, в который нагнетался раствор. Благодаря такому подходу удалось получить избыток кожи для реконструкции ушной раковины. Однако в то время не было уделено должного внимания этому сообщению. Поэтому основоположником метода экспандерной дермотензии считается C.Radovan, который в начале 70-х годов начал его разработку. В 1984 году он опубликовал статью, в которой доложил основы метода, его показания и особенности (Radovan С, 1984).
По сути своей метод основан на физиологической способности тканей человека к растяжению (Григорьева Т.Г., МаркеловаЕ.В., 2005; AustadE.D., Rose G.L., 1982; Austad: E.Di et al., 1986; Wilhemi B;J. et al., 1998). Такое растяжение возможно; например; во время беременности. Рост плода и внутренних половых органов женщины в процессе беременности сопровождается растяжением кожи, а после родов создается ее избыток. Похожая ситуация складывается приросте опухоли;wпоявлении гематомы?в мягких тканях. Экспандерное растяжение тканей схоже с вышеуказанными видами;растяжений; но проводится; обычно, в гораздо более сжатые сроки (Григорьева T.F., 1990).
Благодаря, такому растяжению? тканей создается: возможность использовать их избыток для закрытия близлежащих дефектов и в первую очередь - дефектов кожи (Григорьева: Т.Г., 1988). К главным1 преимуществам метода относятся: идентичность, кожи, донорского; и реципиентного участка, отсутствие обезображивающих рубцовв донорской зоне после перемещения лоскута, возможность повторного использованиям растянутой;кожи (рис.1).
Однако метод, имеет свои недостатки: ограниченность донорской зоны, невозможность использования при обширных поражениях, невозможность перемещения? на отдаленные участки? тела,. невозможность,. использования-при мозаичном поражении, длительность, растяжения; тканей (Мороз В;Ю; исоавт., 2002).
С конца 80-90-х годов метод получил широкое распространение и стал использоваться при различной хирургической патологии. В литературе широко представлены описания использования тканевых расширителей В; системе реконструктивных вмешательств на груди; (RadovanС, 1982, 1984; Artz J.S. et al., 1988; Sinow J.D. et al., 1991; Verheyden C.N., 1998; Hodgson E.L., Malata G.M;, 2002; Bernard RW, Bbutros S., 2005).
Голова и лицо
ЭД на голове и лице выполнялась 71 (39,6%) больному. Из них локализация дефекта исключительно на голове отмечена у 57 пациентов, в сочетании с шеей - у 8, в сочетании с шеей, туловищем и верхней конечностью - у 6, при чем в последних двух группах поражение кожного покрова головы было преобладающим. Это наибольшая по численности группа среди пострадавших, которым выполнялась ЭД. Данное обстоятельство связано с тем, что эстетический вид открытых участков тела и, особенно лица, побуждает к необходимости поиска наиболее физиологического метода, каким как раз и является ЭД.
При этом многим пациентам выполняли различные виды оперативных вмешательств. Так одной больной было выполнено 18 предшествующих вмешательств по восстановлению кожи щечной области и ушной раковины (аутодермопластика, пластика местными тканями), которые не увенчались успехом. ЭД этим пациентам выполнялась впервые. Семерым пациентам пришлось выполнить ЭД дважды и одному пациенту - трижды.
Было выполнено 142 оперативных вмешательства (71 - первый этап и 71 - второй этап). Наибольшие по объему экспандеры имплантировались в волосистой части головы (до 1000 мл). Это актуально в первую очередь при наличии рубцового дефекта (алопеции) в данной области. Установлено, что здесь имелись наибольшие возможности растяжения. Это связано с высоким уровнем кровоснабжения, эластичностью, а также с наличием однородной плотной опорной структуры (череп). Однако одним из ограничений для выполнения интенсивного и высокообъемного растяжения на голове являлось невозможность формирования края роста волос ниже естественных (присущих человеку) линий.
При устранении алопеции использовались несколько вариантов ЭД. Избираемая тактика определялась размерами и локализацией участков облысения и, соответственно, пригодностью для растяжения неповрежденной кожи волосистой части головы.
При алопециях площадью до 100 см" осуществлялась однократная имплантация экспандера. Растянутой экспандером кожи было достаточно для ликвидации такого участка облысения (рис.6).
При большей площади участка облысения однократного растяжения одним экспандером недостаточно. В таких ситуациях приходилось либо использовать повторное растяжение тканей с ростом волос (рис.7), либо имплантировать два экспандера одновременно (рис.8) или поочередно (рис.9).
Для восстановления кожи лица приходилось пользоваться гораздо менее емкими экспандерами (максимум до 250 мл). Здесь нами выявлен ряд особенностей. Во-первых, кожа лица является более тонкой. Во-вторых, на щеках имплантация экспандеров осуществлялась в слое подкожно-жировой клетчатки, а не под фасцию во избежание повреждения ветвей лицевого нерва. Кроме того, здесь отсутствует достаточная основа для меньшего давления купола экспандера, что может приводить как к расхождению краев раны с пролабированием его, так и к развитию пролежней (рис.10).
Для достижения максимальной площади прироста ткани при выполнении 22 операций имплантировались по два экспандера. Чаще всего это осуществлялось для устранения рубцовых полей в нижней части лица (рис.11). В одном случае имплантировались три экспандера. Во время остальных операций внедряли по одному экспандеру (48 операций).
Особенность имплантации экспандеров в области лица была следующей. Разрез осуществляли в области рубца и аккуратно формировали карман в подкожной клетчатке. Обязательным условием являлся тщательный гемостаз. В виду наличия важных анатомических образований формирование кармана соответствующего размера (на 1-2 см больше основания экспандера) нередко сопровождались техническими сложностями.
Имплантация экспандера в волосистой области головы выполнялась под galea aponevrotica. Это способствовало снижению интенсивности кровотечения и не сопровождалось развитием пролежней в результате давления купола экспандера. Основание экспандера располагалось на надкостнице костей черепа.
Динамика клинико-лабораторных данных
Растяжение экспандера начиналось спустя 5-7 суток после имплантации. Эти сроки обусловлены тем, что лицо и волосистая часть головы являются наиболее интенсивно кровоснабжаемыми зонами, что приводит к быстрому сращению краев операционной раны, несмотря на то что во всех случаях доступ для формирования полости осуществлялся через рубцовоизмененный кожный покров).
В полость экспандера через приемный порт вводили стерильный физиологический раствор. Для предупреждения подтекания раствора через купол приемного порта, использовали ряд методов, как например, прокалывание его под углом, и каждый раз в новом месте. Прокалывание приемного порта осуществляли иглой от инсулинового шприца, к которому присоединяли шприц емкостью 5,0-10,0 мл.
Интервал подкачки в большинстве случаев был 1 раз в 2-4 суток, и лишь в двух случаях - один раз в 4-5 суток, что было связано с опасностью развития пролежней над экспандером. Соответственно, при опасности развития пролежней вводилось гораздо меньшее количество раствора, либо введение прекращалось. При значительном периоде наблюдении за такими пациентами нами установлено, что наиболее подходящим интервалом подкачки является период 3-4 суток. Таким образом, пациент после выполнения первого этапа - имплантации экспандера переводился на амбулаторное лечение. Посещения клиники предпринимались 2 раза в неделю (например - в понедельник и пятницу). Данный подход позволял уменьшить срок пребывания больных в стационаре, удешевить лечение без ущерба для общего состояния пациентов и течения местного процесса. Максимальный срок растяжения составил 79 суток, минимальный - 19 суток (в среднем - 43,7+4,5 суток).
Должный объем экспандера был достигнут в 35 случаях. В семи наблюдениях было зафиксировано неполное наполнение экспандера, что связано с опасностью развития осложнений. При использовании латексных экспандеров практически никогда не удавалось добиться должного (паспортного) объема в связи с тем, что происходил сброс через негерметичный приемный порт, проницаемость которого увеличивалась с каждой пункцией.
Выполнение второго этапа - иссечения рубца и пластики растянутой кожей имело некоторые особенности. Во-первых, необходимым было соблюдение принципов перемещения несвободных лоскутов. Во-вторых, одновременно с этим, хорошее кровоснабжение головы позволяло выкраивать лоскуты более узкими и длинными, чем на других участках тела. В-третьих, формирование границы роста волос является очень важным моментом, так как определяет нормальный внешний вид пациента.
Разрезом по предполагаемому краю формируемого лоскута обнажалась капсула вокруг экспандера. После рассечения капсулы извлекался экспандер и приемный порт. Для облегчения извлечения экспандера предварительно удалялась часть жидкости из ее полости.
Площадь одномоментно удаляемых рубцов была различной: от 9 до 160 см" (как правило, в волосистой части головы).
Изначально выполнялось выделение сформированного лоскута или лоскутов, которые распластывались над рубцовым дефектом и, таким образом, учитывая естественную ретракцию лоскута, которая составляла 30-40% (в зависимости от индивидуальных особенностей пациента), удавалось выбрать площадь возможного удаления рубца. Это позволяло в дальнейшем избежать дефицита кожи и, соответственно, без натяжения ушить рану. При этом не стремились во чтобы то ни стало иссекать весь рубец и в дальнейшем предпринимали дополнительные ЭД.
Возможности прироста площади лоскутов были связаны с манипуляциями со сформировавшейся вокруг экспандера капсулой. Здесь возможны были два варианта: 1) рассечение капсулы по окружности; 2) иссечение капсулы. Первый вариант применен нами у 31 пациента, второй -у 40 пациентов. Благодаря данной методике удавалось достичь удлинения лоскутов на 10,9+2,1%. Существенной разницы в удлинении лоскута при иссечении капсулы и ее рассечении выявлено не было. Единственным преимуществом полного иссечения капсулы являлась более равномерная поверхность распластанного лоскута.
Площадь иссекаемого рубца не всегда соответствовала площади прироста растянутой кожи. Такая ситуация наблюдалась в 6 наблюдениях. В такой ситуации верхушку лоскута подшивали к краю остатка не удаленной рубцовой ткани.
Иллюстрацией использования ЭД при рубцовых алопециях служит следующее клиническое наблюдение:
Больной А., 24 лет (ИБ №30801), поступил в клинику термических поражений Военно-медицинской академии 18.01.1999 г. с диагнозом Рубцовая сгибательная контрактура шеи. Алопеция затылочной области после ожога.
Во время службы в Вооруженных Силах РФ в 1995 г. получил ожог пламенем, лечился в военном госпитале, где были выполнены две ау то дермопластики. В 1998 г. в клинике термических поражений Военно-медицинской академии оперировался по поводу рубцовой деформации шеи. Выполнялась пластика местными тканями. На данный момент является инвалидом II группы (сгибательная контрактура шеи и левого плечевого сустава). Участок алопеции размерами 23x9 см располагался в шейно-затылочной области. 02.02.1999 г. выполнена имплантация латексного экспандера. Через разрез 6 см в правой теменно-височной области выполнено формирование полости под апоневрозом. Через данный разрез в полость был помещен ЛЭ дискообразной формы объемом 500 мл. Дренирование полости резиновым выпускником. На следующий день выпускники были удалены. Больной после операции в течение 5 суток получал перорально офлоксацин по 200 мг 3 раза в сутки и супрастин по 25 мг 2 раза в сутки. На десятые сутки после имплантации выполнено первое введение в полость экспандера 30 мл физиологического раствора натрия хлорида. Введение раствора выполнялось каждые 3-4 суток по 30-40 мл. Течение периода растяжения гладкое. 15.03.1999 г. наполнение экспандера было закончено. Достигнут объем 500 мл. Срок растяжения - 45 суток.
На этапе планирования
Освоение и внедрение любого нового метода лечения неизбежно сопровождается определенным количеством ошибок и осложнений. Условно их можно разделить на технические, технологические и тактические.
За все годы использования экспандерной дермотензии в нашей клинике технические и технологические ошибки и осложнения наблюдались при использовании 90 экспандеров из общего числа — 288 (31,3%). Они связаны с многими причинами и встречались в различные сроки. Обобщенные данные об имевших место технических и технологических ошибках и осложнениях представлены в таблице 15. Из данных таблицы 15 видно, что чаще ошибки и осложнения наблюдались при использовании латексных экспандеров — 79 из 173 (46%), чем силиконовых -11 из 55 (20%).
Эти различия можно было бы связать с освоением метода, так как латексные экспандеры использовались с 1989 по 1996 годы, а с 1997 года — только силиконовые. Однако количество имплантированных латексных экспандеров (173) было в 3 раза больше, чем силиконовых (55). Этот факт позволяет утверждать, что материал для изготовления экспандеров играет существенное значение, в связи с различной реакцией на него со стороны организма.
Десятую часть латексных экспандеров не удалось заполнить до максимально возможного объема из-за спонтанного появления точечных дефектов или даже разрыва оболочки. Естественно, что растяжение на этом этапе было прекращено и использовался тот запас кожи, которых был достигнут. В силиконовых экспандерах мы один раз столкнулись с негерметичностью приемного порта. Это было заподозрено на основании факта быстрой потери напряжености экспандера после введения жидкости и окончательно установлено при его ревизии. После замены порта растяжение было продолжено и успешно завершено.
В трех наблюдениях имело место повреждение экспандера браншами инструмента (пинцета, зажима даже без зубцов) при его введении в глубину полости (рис. 22а, рис. 23) и прокол оболочки экспандера иглой при наложении швов на края операционного разреза (рис. 24). Столкнувшись с такими досадными ошибками, в случаях необходимости использования этих инструментов мы обязательно надеваем на бранши мягкие силиконовые трубки (рис.226), а при ушивании раны отодвигаем экспандер металлическим шпателем.
Недостаточное внимание к выявлению у пациентов источников скрытой инфекции, гемостазу при формировании полости для экспандера, послеоперационному дренированию полости и профилактике инфекционных осложнений (антибактериальная терапия) мы рассматриваем причинами формирования послеоперационных гематом с последующим их нагноением (рис.26).
Если диагностировано острое нагноение, то попытки его консервативного купирования малоэффективны. Затягивание с удалением экспандера может привести к тяжелым последствиям (рис. 27). Самым частым осложнением оказалось формирование пролежней растягиваемой экспандером кожи (более четверти всех осложнений). Особенно часто это наблюдалось при использовании латексных экспандеров (рис. 28).
Мы рассматриваем две причины этого: 1) латексная оболочка более жесткая, чем силиконовая и на начальных сроках растяжения ее складки сильнее давят на ткани; 2) в первые годы применения метода, в целях скорейшего растяжения тканей, жидкость в экспандер вводилась через день и, возможно, в избыточном объеме, что создавало чрезмерное давление его на ткани.
Косвенной причиной можно считать формирование недостаточной по размеру полости для имплантации экспандера. Это может быть дополнительной причиной избыточной складчатости нерасправленного экспандера.
