Введение к работе
Актуальность проблемы. Эмфизема легких (ЭЛ) является широко распространенным заболеванием, частота которого в популяции превышает 4% (Чучалин АГ, 1998, Соколов ЕЙ и соавт, 2000) Частота локализованных форм ЭЛ составляет 11-90% (Николадзе ГД, 1988) Социальная значимость заболевания определяется высоким процентом нетрудоспособности и инвалидизации, возрастающей смертностью в индустриальных странах (Kazerooni Е А , 1999, Lacasse Y et al, 1999, Соколов Е И и соавт , 2000)
Известно, что хирургическое лечение при ряде форм ЭЛ способно привести к регрессу симптоматики и улучшению качества жизни, а также предотвратить потенциально жизнеугрожающие осложнения (Cooper J D et al, 1995, Meyers В F et al, 1998) Несмотря на то, что показания к хирургической коррекции ЭЛ в последнее время были значительно расширены, в мировой литературе продолжается дискуссия по вопросам отбора пациентов на операцию, выбора оптимального доступа и объема резекции легкого, недостаточно изучены отдаленные клинические и функциональные результаты хирургического лечения ЭЛ, продолжается дискуссия об этапных и одномоментных вмешательствах при двухстороннем поражении легких (McKenna R J et al, 1996, Serna D L et al, 1999, Pompeo E et al, 2002, Soon S Y et al, 2003, Mineo T С et al, 2005) Требуют своей разработки мероприятия по снижению частоты специфичного для эмфиземы послеоперационного осложнения — альвеолярной недостаточности (АН) (Cooper JD et al, 1995, Carbon R Т, 2002, Lang G et al, 2004)
На фоне тенденции к расширению использования малоинвазивных технологий в лечении пациентов с ЭЛ до настоящего времени не определены однозначные показания и противопоказания к открытым и эндовидеохирургическим вмешательствам
Вопрос хирургической тактики при таком довольно частом осложнении эмфиземы, как спонтанный пневмоторакс (СП), также до сих пор не нашел в литературе единого решения Не определены четкие и общепринятые показания к «консервативному» (торакоцентез) и хирургическому лечению, недостаточно изу-
4 чены отдаленные результаты (Бисенков ЛН и соавт, 1996, Torresmi G et al, 2001, Гладышев Д В , 2004, Мотус И Я , Неретин А В , 2006)
Кроме того, несмотря на успехи лучевой диагностики, постановка диагноза ЭЛ и, в особенности, дифференциальная диагностика различных ее форм встречает определенные трудности, что ведет к позднему направлению таких пациентов в торакальные отделения Это связано как с отсутствием простых алгоритмов диагностики и дифференциальной диагностики различных форм ЭЛ, так и с недостаточной четкостью показаний к хирургическому лечению
Цель исследования: Разработка программы комплексной диагностики и оптимального хирургического лечения больных ЭЛ
Задачи исследования
-
Изучить клинические проявления заболевания в зависимости от распространенности патологического процесса и наличия осложняющих факторов
-
Определить оптимально необходимые методы исследования в комплексной диагностике ЭЛ и разработать алгоритм диагностики хирургически значимых форм заболевания
-
Определить показания и противопоказания к различным по объему хирургическим вмешательствам и оперативным доступам
-
Изучить специфические послеоперационные осложнения, разработать эффективные меры их профилактики
-
Исследовать непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных ЭЛ
-
Провести сравнительную оценку эффективности различных методов лечения СП при ЭЛ
Научная новизна. Впервые предложены полуколичественные критерии стратификации объема поражения, доказана их корреляция со степенью нарушения дыхательной функции Изучены клинические проявления ЭЛ в зависимости от распространенности и наличия осложняющих факторов
Определен оптимальный объем обязательных и дополнительных лучевых диагностических методик в комплексном предоперационном обследовании больных ЭЛ
Определены показания к различным оперативным доступам и объему хирургического лечения и в зависимости от распространенности ЭЛ и наличия осложнений
Доказано преимущество видеоассистированной мини-торакотомии (ВАМТ) при атипичных резекциях легких перед открытыми операциями
Впервые показана сопоставимая эффективность и безопасность ВАМТ по сравнению с видеоторакоскопическими вмешательствами
Впервые выявлены закономерности зависимости результатов хирургического лечения ЭЛ от распространенности поражения и вида вмешательства, установлена их прогностическая значимость
Впервые доказана эффективность профилактики послеоперационной АН после резекции эмфизематозного легкого применением абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб»
Практическая значимость. Внедрен в практику комплексный подход к диагностике ЭЛ, уточнены показания к использованию различных лучевых методов
Даны рекомендации по применению видеоассистированного мини-торакотомного доступа при атипичных резекциях легких, что позволило снизить длительность дренирования плевральной полости и сроки лечения
Внедрен в практику метод профилактики послеоперационной АН использованием абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб», что способствовало снижению длительности дренирования плевральной полости и послеоперационного пребывания в стационаре
Получены данные о частоте возникновения рецидивов СП в зависимости от вида лечения (дренирование плевральной полости, резекция легкого, резекция или коагуляция булл, плевродез), что позволило оптимизировать лечебную тактику и значительно снизить количество рецидивов
Основные положения, выносимые на защиту.
Хирургическое лечение показано больным ЭЛ, осложненной СП и синдромом внутригрудного напряжения, больным с распространенной и умеренно распространенной гетерогенной ЭЛ, имеющим клинику дыхательной недостаточности (ДН)
При ограниченной ЭЛ показано использование эндовидеохирургических доступов, выполнение экономных атипичных резекций легкого или буллэктомий, при распространенном процессе, наличии внутрилегочных булл — открытых оперативных вмешательств При двухсторонней локализации операции могут быть выполнены одномоментно или поэтапно Показанием к одномоментным вмешательствам, выполняемым из стернотомного доступа, служит распространенная двухсторонняя ЭЛ, в иных случаях показано этапное оперативное лечение (первый этап — со стороны наибольшего поражения легочной паренхимы или со стороны последнего СП)
Использование ВАМТ для выполнения инструментальной резекции легкого расширяет возможности стандартной видеоторакоскопии (ВТС) и не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений и сроков послеоперационного пребывания в стационаре
Проведение аэростаза линии резекции легкого «Тахокомбом» позволяет избежать АН снизить длительность сброса воздуха из линии швов, дренирования плевральной полости и послеоперационного пребывания в стационаре
Наиболее эффективным методом профилактики рецидивов СП является выполнение резекции эмфизематозно измененной легочной ткани в сочетании с химическим плевродезом
Внедрение в практику. Материалы исследования внедрены в практику в городской клинической больнице №5, городской клинической больнице №7, Приволжском окружном медицинском центре Росздрава (Нижний Новгород) Основные положения диссертации включены в программу обучения студентов и клинических ординаторов на кафедре госпитальной хирургии имени Б А Королева НижГМА Росздрава
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000), IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), научной конференции «Золотой рубеж хирургии „Пятой"» (Н Новгород, 2001), VI Нижегородской сессии молодых ученых (Н Новгород, 2001), IV Всегреческом и I Балканском конгрессе по торакальной и сердечнососудистой хирургии (Кос, Греция, 2002), II научно-практической конференции по
кардиохирургии Приволжского федерального округа, посвященной 95-летию со дня рождения и 70-летию научной деятельности академика РАМН, профессора Б А Королева (Н Новгород, 2004), научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им А В Вишневского РАМН (Москва, 2005), Нижегородской областной научно-практической конференции, посвященной 90-летию хирургии в Павловском районе (Павлово, 2005), Нижегородской областной научно-практической конференции «Проблемы гемостаза в хирургии» (Н Новгород, 2005), заседаниях Нижегородскою областного общества хирургов (2004, 2005), IV Международной дистанционной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине — 2007» (Санкт-Петербург, 2007), совместном заседании кафедры госпитальной хирургии имени Б А Королева НижГМА и Нижегородского областного общества хирургов (2007)
По материалам исследования опубликовано 13 работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ — 4, в международной печати — 2
Объем и структура диссертации. Диссертация представляется собой рукопись объемом в 172 машинописных страницы и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов работы, 3 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 29 таблицами и 34 рисунками Библиографический указатель содержит 315 источников (123 отечественных и 192 иностранных)
