Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литера туры 8
1.1. Современное состояние проблемы левосторонних колото резаных торакоабдоминальных ранений 8
1.2. Диагностика левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранений 10
1.3. Хирургическая тактика при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях 16
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика раненых и методы исследования 27
2.1. Клиническая характеристика раненых 27
2.2. Методы исследования
2.2.1. Методы диагностики торакоабдоминальных ранений 32
2.2.2. Определение степени тяжести раненых 37
2.3. Распределение раненых по группам исследования 42
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 45
3.1. Диагностика и хирургическая тактика при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях 45
3.2. Осложнения и летальность при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях 86
ГЛАВА 4. Обсуждение хирургической тактики при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях 101
Заключение 109
Выводы 119
Практические рекомендации: 120
Список литературы 1
- Диагностика левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранений
- Хирургическая тактика при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях
- Методы диагностики торакоабдоминальных ранений
- Осложнения и летальность при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях
Введение к работе
Актуальность проблемы. Травматизм в настоящее время является
ведущей причиной смерти, а также инвалидизации у лиц активного
работоспособного возраста Особое место в структуре травм мирного
времени занимают пострадавшие с торакоабдоминальными ранениями
(ТАР) Проблема лечения пострадавших с торакоабдоминальными
ранениями в связи с их возрастающей частотой, сложностью своевременной
диагностики и выбора рациональной хирургической тактики остается
актуальной в настоящее время, особенно учитывая постоянное увеличение
относительного количества этих пациентов в структуре общехирургических
больных [Абакумов ММ и соавт , 1996, Бисенков Л Н , 1995, Кабанов А Н
и соавт, 1995] Наибольшей тяжестью повреждений и многообразием
поражений отличаются левосторонние торакоабдоминальные ранения,
встречающиеся в 2-2 5 раза чаще правосторонних [Абакумов М М , Комаров
И Б , 1985, Ватлин А В , 1988, Кутушев Ф X , 1989, Manadason J G , et al,
1988] Летальность при сочетанных ранениях груди и других анатомических
областей достигает 50-86% [Абакумов М М и соавт , 2005] Несмотря на
это, ряд важнейших проблем, начиная от диагностики и применения
комплекса интенсивной терапии до вопросов хирургической тактики
нередко решаются лишь умозрительно, без достаточного собственного
опыта и учета современных достижений торакальной и абдоминальной
хирургии, простое суммирование лечебных методов является
недостаточным для лечения торакоабдоминальных ранений [Нечаев Э А , Бисенков ЛН, 1995] Сочетанные, проникающие торакоабдоминальные ранения - особо ответственная область неотложной хирургии, качество оказания помощи при которых является тестом оценки профессионализма хирурга [Соловьев Г М , Багдасаров В В , 1998]
Традиционная хирургическая тактика и «индивидуальный» подход к пострадавшему с ТАР, рекомендуемые в большинстве публикаций, с одной
стороны приводят к большому количеству малообоснованных торакотомий, а с другой стороны, к неоправданно длительному «активному» наблюдению за больным с задержкой необходимой операции [Авилова О М и соавт, 1989, Нечаев Э А , Бисенков Л Н , 1995, Demetrmdes D et al, 1986] Между тем в основе успеха хирургического лечения сочетанных ранений лежит рациональный своевременный выбор доступа и последовательность вмешательства [Абакумов М М и соавт, 2005]
Появление видеоторакоскопии (ВТС) во многом изменило диагностический и лечебный процесс при проникающих ранениях груди и ТАР в частности Видеоторакоскопия при ранениях груди обладает высокоинформативными диагностическими и широкими лечебными возможностями [Архипов ДМ, 1999, Баранова ОО, 2003, Мезеря АЛ, 2003, Villavicencio RT, et al, 1999] Применение видеоторакоскопии в диагностике и лечении ЛТАР недостаточно изучено Нет единого общепринятого алгоритма диагностических и лечебных действий при ЛТАР (левосторонние ТАР) В большинстве публикаций оценка тяжести состояния больных производится субъективно, современные классификации ЛТАР недостаточно ориентированы на определенную хирургическую тактику в зависимости от объективной (балльной) оценки степени тяжести раненых при поступлении Все приведенные выше проблемы и неразрешенные вопросы дают основание считать дальнейшую разработку этой проблемы актуальной
Целью работы явилось улучшение результатов лечения пострадавших с левосторонними колото-резаными торакоабдоминальными ранениями Для выполнения данной цели были поставлены следующие задачи
1 Определить целесообразность использования шкалы баллов при
оценке степени тяжести состояния пострадавших для определения
хирургической тактики при колото-резаных ЛТАР
Изучить диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях
Разработать хирургическую тактику при левосторонних колото-резаных ТАР тактику в зависимости от степени тяжести пациентов (по шкале баллов) и возможностей видеоторакоскопии
Сравнить результаты при традиционной и разработанной тактике лечения ЛТАР и на основании полученных данных выбрать оптимальную лечебно- диагностическую тактику
Оценить необходимость мониторинга внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде с целью прогнозирования вероятности развития внутрибрюшных осложнений
Научная новизна. Разработана хирургическая тактика лечения левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранений с дифференцированным подходом в зависимости от объективной оценки степени тяжести раненых при поступлении Установлены роль и место видеоторакоскопии в алгоритме диагностики и лечения левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранений Впервые показана необходимость применения мониторинга внутрибрюшного давления для прогнозирования развития внутрибрюшных осложнений при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях
Практическая значимость. Раскрыта целесообразность определения тяжести состояния пострадавших по интегральным (балльным) системам шкал для определения показаний к возможности применения видеоторакоскопии в диагностике и лечении каждого конкретного раненого На основе метода видеоторакоскопии и объективной оценки тяжести состояния раненых пересмотрена и оптимизирована традиционная хирургическая тактика при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях Разработанная лечебно-диагностическая
тактика позволила снизить летальность, уменьшить число диагностических, лечебных торакотомий и случаев неадекватного выбора очередности доступов, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки госпитализации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
Всеармянском международном хирургическом конгрессе, 1-3 октября 2004 г , г Ереван, Республика Армения
Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», 19-21 мая 2005г, г Москва
Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», 5-7 октября 2005г , г Ростов-на-Дону
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ММА им И М Сеченова, отдела хирургии печени НИЦ ММА им ИМ Сеченова и врачей хирургических отделений Городской клинической больницы № 7 г Москвы
Внедрение результатов исследования в практику. Тактические установки внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №7 г Москвы Результаты исследования используются на лекциях и практических занятиях со студентами кафедры госпитальной хирургии № 2 Московской медицинской академии им И М Сеченова
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных научных работ
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Указатель литературы
Диагностика левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранений
Диагноз торакоабдоминального ранения, как ни один другой, требует напряжения клинического мышления, глубокого знания анатомии и умения проводить тщательное физикальное обследование [158].
Несмотря на применение новейших методов диагностики, включая эндоскопические, до операции ранения диафрагмы выявляются в 31% случаев, частота диагностических ошибок колеблется в пределах 30-70% без тенденции к их снижению за последние 50 лет [38, 95].
Нередки ошибки и в интраоперационной диагностике ТАР. Так, в ходе оперативного пособия тактические ошибки (при ПХО раны грудной стенки и др. не замечено повреждение диафрагмы) допущены в 2.3-23% случаев [61, 64].
Исследованы различные способы диагностики торакоабдоминальных ранений: клинические методы, основывающиеся на локализации ранения и наличии абдоминальной симптоматики, а также многие инструментальные и инвазивные методы, такие как рентгенография грудной клетки и брюшной полости, контрастные исследования, ультрасонография грудной клетки и живота, компьютерная томография, лапароцентез, диагностический перито-неальный лаваж, лапароскопия. Выявлена недостаточность многих методик в диагностике ранений диафрагмы [151, 169].
Клиническая диагностика, основывающаяся на локализации раны и наличии абдоминальной симптоматики при ранении грудной клетки, несостоятельна. Абдоминальные симптомы, такие как боль в животе, иррадиация ее в плечо, напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутие живота, тошнота, рвота, наблюдаются приблизительно в 50-60 % случаев, в 25,3% случаев повреждений органов брюшной полости при ТАР нет, а около 7% больных вообще не предъявляют жалоб [6, 38]. На основании жалоб, анамнеза и физикального обследования диагноз торакоабдоминального ранения можно установить у 35-40% раненых [49], прежде всего в тех случаях, когда имеется хоть один из достоверных симптомов торакоабдоминального ранения.
Достоверными признаками торакоабдоминального ранения являются выпадение органов брюшной полости через рану грудной клетки или истечение через нее содержимого органов живота, а «также рвота кофейной гущей» при локализации раны на грудной клетке [26]. Их частота невелика и поданным разных авторов, колеблется от 3,8 до 25 % [13, 26, 38].
Косвенные рентгенологические признаки (высокое стояние купола диафрагмы с ограничением ее подвижности, деформация пограничной линии диафрагмы, смещение газового пузыря желудка) встречаются у 10-34%, а достоверные признаки (свободный газ под диафрагмой, петли кишечника в плевральной полости) определяются только у 5% раненых [13, 38, 44], причем перемещение органов брюшной полости в плевральную свидетельствует, как правило, о наличии значительного дефекта грудо-брюшной преграды [56,91].
Компьютерная томография для диагностики торакоабдоминальных ранений неэффективна, так как имеет точность от 0 до 14% [175]. Информативность КТ повышается при наличии дислокации органов брюшной полости в плевральную [168]. Однако КТ играет важную роль в диагностике внутри плевральной и внутриабдоминальной патологии [70, 143]. Пропагандируемая некоторыми авторами [28] вульнеография в настоящее время не применяется в связи с низкой информативностью.
Лапароцентез с перитонеальным лаважом способствует в некоторых случаях диагностике ТАР, особенно у раненых, у которых клиническая картина повреждений органов живота маскируется симптомами повреждений органов груди [38], однако неинформативен при изолированном повреждении диафрагмы [175]. Широкая ревизия раневого канала позволяет у 21 % визуально или пальпаторно выявить ранение диафрагмы, а у 37 % заподозрить его по направлению раневого канала [13]. Некоторые авторы пропагандируют пальцевое исследование раневого канала, отмечая его высокую информативность и надежность [141]. При высокой локализации ранения низкая информативность пальцевого исследования не оправдывает его травматично-сти и риска инфицирования плевральной полости при загрязненных краях раны, что может вести к дополнительным осложнениям. Наибольшие трудности при ревизии раневого канала возникают в тех случаях, когда он проходит через ребро. В таких случаях ранение расценивается как непроникающее, что ведет к диагностической ошибке [38].
Учитывая малую информативность ревизии раневого канала [6], при низкой локализации ранения используют «расширенную ПХО раны по типу миниторакотомии» с визуальной ревизией прилежащих отделов диафрагмы. Автор считает, что при ножевых ранениях зона возможного повреждения ограничена длиной ранящего предмета. При этом пропущенных ранений не наблюдалось [6]. Однако достоверно установить длину ранящего предмета не всегда возможно.
В последние годы в литературе все чаще появляются данные о возрастающей роли ультрасонографии при обследовании пострадавших с различными повреждениями, в том числе с торакальными. Нами не встречено сообщений о возможности достоверного выявления самого дефекта диафрагмы с помощью УЗИ. Однако УЗИ позволяет в кратчайшее время получить данные о наличии жидкости в плевральной полости, перикарде, брюшной полости и дать количественную оценку содержимому, что делает исследование незаменимым в выявлении превалирующего по тяжести повреждения и выборе хирургической тактики [9]. УЗИ представляется особенно ценным при подозрении на ранение сердца, при внеплевральных абдоминоторакаль-ных ранениях [4, 10]. Подчеркивая высокую чувствительность метода в вы
Хирургическая тактика при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях
Как видно из таблицы, объем гемоторакса по данным УЗИ в большинстве случаев соответствовал истинному объему кровопотери в плевральную полость.
Жидкости в полости перикарда в сравниваемых группах по данным УЗИ не выявляли.
Как показали наши наблюдения, УЗИ брюшной полости с целью выявления свободной жидкости достаточно информативно, однако информативность метода при количественном определении крови ниже, чем УЗИ плевральной полости. Это обусловлено большим объемом брюшной полости, отсутствием скопления жидкости в ограниченных пространствах.
Свободную жидкость в брюшной полости в основной группе выявили в 13 (43,3%) исследованиях из 30, причем во всех 13 случаях наблюдалось сочетание гемоторакса с гемоперитонеумом. В группе сравнения свободная жидкость определялась в 9 (25,0%) наблюдениях из 36. Отрицательные результаты (отсутствие гемоперитонеума по данным УЗИ) наблюдали в 44 случаях из 66, что составляет 66,7%. Ложноотрицательные результаты имелись в 18 (27,3%) наблюдениях, то есть в 18 наблюдениях во время произведенной лапаротомии выявлялся гемоперитонеум, объем которого во всех указанных случаях не превышал 400 мл при неинтенсивном источнике кровотечения либо его отсутствии. Гемоперитонеум не определялся либо при отсутствии кровотечения в брюшную полость при ранениях полых органов, либо при отсутствии внутрибрюшных повреждений, либо при небольших, поверхностных ранениях паренхиматозных органов. Отрицательные и ложноотрицательные данные не позволяли выявить торакоабдоминальное ранения, однако определяли отсутствие интенсивного кровотечения в брюшную полость, тем самым делая безопасным выполнение ВТС с точки зрения отсутствия риска недооценки внутрибрюшного кровотечения. Таким образом УЗИ позволяло определить приоритет кровотечения в большинстве случаев. Следует отметить, что о приоритете внутриплеврального кровотечения го 51
ворили лишь в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживалось незначительное количество свободной жидкости. В 8 наблюдениях из 13 основной группы и в 3 из 9 - группы сравнения, при которых ультрасоногра-фически выявлена свободная жидкость в брюшной полости, диагноз торакоабдоминального ранениях установлен окончательно на основании УЗИ. В остальных случаях клиника внутрибрюшного кровотечения была характерной, что в сочетании с локализацией раны на грудной стенке позволяло выявить ранение диафрагмы.
С клиникой перитонита поступило 2 (4,8%) раненых основной группы и 3 (5,5%) - группы сравнения, у всех 5 диагноз торакоабдоминального ранения не вызывал сомнения в связи с локализацией раны на грудной клетке. Клиническими и инструментальными признаками ТАР считали: 1) эвентрацию органов брюшной полости через рану грудной клетки; 2) истечение пищеварительных соков через рану грудной клетки; 3) отсутствие контура диафрагмы при рентгенографии грудной клетки (нечеткость купола диафрагмы не является абсолютным признаком ТАР, так как может быть связана с дыхательными движениями); 4) дислокацию в плевральную полость петель кишечника, желудка; 5) свободную жидкость либо свободный газ в брюшной полости при ранении грудной клетки; 6) наличие жидкости одновременно в плевральной и брюшной полостях; 7) клинику диффузного перитонита при локализации раны на грудной клетке (наличие болезненности и мышечной ригидности на ограниченном участке передней брюшной стенки может быть следствием иррадиации боли по ходу межреберья, поэтому также не может рассматриваться как абсолютный признак ТАР).
В основной группе на основании клинической картины, данных инструментальных методов исследования дооперационно диагноз левосторонне 52 го колото-резаного торакоабдоминального ранения установлен у 22 (52,4%) пострадавших, у 20 (47,6%) - во время операции. В группе сравнения диагноз торакоабдоминального ранения до операции установлен у 24 (43,6%) раненых, у 27 (49,1%) -во время операции, в 4 (7,3%) наблюдениях ранение диафрагмы при поступлении не распознано.
Рассмотрим разработанную нами хирургическую тактику, характер оперативных вмешательств, их очередность у раненых основной группы, которая основана на применении видеоторакоскопии.
При установлении диагноза проникающего ранения грудной клетки до операции и локализации раны в «торакоабдоминальнои» и «сердечной» зоне в случае отсутствия противопоказаний всем раненым выполняли видеоторакоскопию. При выявлении до операции торакоабдоминального ранения определяли приоритет кровотечения, в зависимости от которого определялась дальнейшая тактика.
Экстренную видеоторакоскопию выполняли по следующим показаниям. 1.Проникающее ранение грудной клетки в торакоабдоминальнои зоне, подозрение на ранение диафрагмы. 2.Преобладание внутриплеврального кровотечения над внутрибрюш-ным при торакоабдоминальных ранениях. 3.Средний, малый, большой (при поступлении позднее 2 часов после получения ранения) гемоторакс. 4. Ранение в сердечной зоне, подозрение на ранение сердца. Считаем важным остановиться на объеме гемоторакса, который являлся показанием к видеоторакоскопии и торакотомии. Наши наблюдения показали, что для определения массивности внутриплеврального кровотечения важным является не только величина гемоторакса, но и тот промежуток времени, за который скопилось данное количество крови. Под массивным внутриплевральным кровотечением понимали объем кровопотери более
Методы диагностики торакоабдоминальных ранений
Таким образом, между увеличением показателя APACHE II и уровнем летальности существует сильная прямая достоверная связь, т.е с ростом APACHE II летальность увеличивается.
Так как уточнена зависимость роста показателя летальности и показателя APACHE II, можно найти достоверность разности между критическими показателями, которые наглядно показывают разрыв в уровнях летальности при разных уровнях APACHE II.
С целью укрупнения показателей и выравнивания ряда мы прибегли к сложению вариант.
1 группа (Р) - уровень летальности при показателе APACHE II 13 баллов и выше. Он составляет 7 случаев на 10 человек. Показатель летальности равен 70,0%.
2 группа (Р3) - уровень летальности при показателе APACHE II до 12 баллов включительно. Этот цифра составляет 6 летальных исходов на 112 человек. Показатель летальности равен 13,3%(или 13,3 на 100).
При оценке достоверности разности вышеуказанных показателей мы получили критерий достоверности (t) больше табличного, что соответствует вероятности ошибки 0,01. Следовательно, с вероятностью безошибочного прогноза более чем 99% можно утверждать, что есть существенные различия между уровнями летальности в сравниваемых группах. При сравнении групп в других вариациях эти различия не подтверждаются.
Из вышесказанного следует, что в группе с показателем APACHE II, начиная с 13, летальность существенно выше. При ретроспективном анализе повреждений у этой группы раненых ни в одном случае применения каких-либо малоинвазивных технологий не находили возможным. Из этого следует, что при тяжести состояния раненых 13 и более баллов по APACHE II оперативное пособие носит реанимационный характер, следовательно, применение малоинвазивных, щадящих методик нецелесообразно и опасно. Анализируя истории болезней умерших, мы пришли к выводу, что основной причиной смерти в ближайшие часы после поступления явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне массивной кровопоте-ри, постгеморрагической анемии, а причинами смерти в сроки свыше 48 часов - гнойно-септические осложнения.
Обобщая вышеуказанное, мы предлагаем следующий унифицированный алгоритм при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях.
При поступлении пострадавшего с ранением грудной клетки в торако-абдоминальной зоне в обязательном порядке производим рентгенографию грудной клетки с охватом поддиафрагмальных пространств, УЗИ перикарда, брюшной и плевральной полостей, определяем тяжесть состояния по шкале баллов APACHE II.
Показаниями к экстренной видеоторакоскопии считаем: 1. Проникающее ранение грудной клетки в торакоабдоминальной зоне, подозрение на ранение диафрагмы. 2. Преобладание внутриплеврального кровотечения над внутрибрюш-ным при торакоабдоминальных ранениях. 3. Средний, малый, большой (при поступлении позднее 2 часов после получения ранения) гемоторакс. 4. Ранение в сердечной зоне, подозрение на ранение сердца. Противопоказаниями к видеоторакоскопии являются: 1. Признаки повреждения сердца и средостения. 2. Большой гемоторакс (при поступлении до 2 часов с момента получения травмы), тотальный гемоторакс. 3. Интенсивное кровотечение в обе полости. 4. Тяжесть состояния более 12 баллов по APACHE II. Показаниями с торакотомии считаем: 1. Ранение сердца и органов средостения. 2. Большой гемоторакс (при поступлении до 2 часов с момента получения травмы), тотальный гемоторакс, то есть интенсивное внутриплев-ральное кровотечение. Показанием к лапаротомии является приоритет кровотечения в брюшную полость, перитонит при поступлении. После завершения абдоминального этапа операции выполняем видеоторакоскопию, гемо- и аэростаз, санацию, дренирование плевральной полости.
Показаниями для конверсии в торакотомию при выполнении ВТС являются: обнаруженное во время видеоторакоскопии ранение сердца, а также кровотечение, остановка которого эндохирургически затруднена либо может потребовать длительного времени.
После торакотомии лапаротомию для ревизии брюшной полости выполняем во всех случаях.
После ВТС лапаротомию для ревизии брюшной полости выполняем при поступлении раненого до 6 часов с момента травмы. При поступлении в сроки более 6 часов с момента получения травмы и отсутствии клинико-инструментальных данных внутрибрюшной катастрофы (отсутствие перитонита. кровотечения) ранение диафрагмы ушиваем при видеоторакоскопии, а для ревизии брюшной полости применяем лапароскопию. Поздние сроки поступления позволяют с большой долей вероятности говорить об отсутствии значительных повреждений брюшной полости и высокой вероятности их коррекции эндохирургически.
Осложнения и летальность при левосторонних колото-резаных торакоабдоминальных ранениях
В остальных случаях операцию заканчивали лапаротомией и дренированием плевральной полости. При возникновении в послеоперационном периоде внутригрудных осложнений проводили дополнительное дренирование плевральной полости, лечебные пункции плевральной полости, то-ракотомию, видеоторакоскопию. При подозрении на торакоабдоминальный характер ранения (наличие боли в животе, лальпаторная болезненность передней брюшной стенки при отсутствии объективных данных за повреждение органов брюшной полости, диафрагмы) применяли лапароскопию. При отсутствии каких-либо клинических и инструментальных признаков ранения органов брюшной полости и диафрагмы применяли динамическое наблюдение. В группе сравнения показания к торакотомии при поступлении имели 10 (18,2%) раненых. Их них у 3 показания к торакотомии были превышены, то есть торакотомии были необоснованными. Показания к торакотомии после лапаротомии обнаружены у 4 (7,3%) раненых. Таким образом, при поступлении торакотомия выполнена 14 (25,5%) раненым. Кроме того, 3 пострадавшим торакотомия потребовалась для коррекции внутригрудных осложнений. Общее число торакотомии в группе сравнения составило 17 (30,9%). Различные осложнения послеоперационного периода отмечены у 20 (36,4%) пострадавших, ранение диафрагмы не распознано у 4 (7,3%). У 5 (9,1%) раненых наблюдали неправильный выбор очередности хирургических доступов. Средняя продолжительности госпитализации составила 19,3±1,2 дня, летальность -7,3% (4 случая).
В основной группе применена разработанная нами хирургическая тактика, основанная на применении видеоторакоскопии в остром периоде травмы. При наличии раны в зоне торакоабдоминальных ранений вне зависимости от наличия жалоб со стороны брюшной полости всем раненым выполняли диагностическую видеоторакоскопию. Видеоторакоскопию выполняли только при исключении (по данным УЗИ) внутрибрюшного кровотечения. Показаниями к экстренной видеоторакоскопии были: проникающее ранение грудной клетки в зоне торакоабдоминальных ранений, в проекции сердца, малый, средний, большой (при поступлении спустя более 2 часов с момента травмы) гемоторакс, а также приоритет внутриплеврального кровотечения при установленном до операции диагнозе торакоабдоминального ранения. Видеоторакоскопию считали противопоказанной при клинико-инструментальных признаках ранения сердца, гемомедиастинуме, интенсивном кровотечении в плевральную полость, интенсивном кровотечение в обе полости, а также геморрагическом шоке. Признаками интенсивного внутриплеврального кровотечения считали гемоторакс более 1000 мл при поступлении раненого менее чем через 2 часа после травмы. Конверсию в торакотомию выполняли при выявлении во время видеоторакоскопии ранения сердца, а также кровотечения, остановка которого могла потребовать длительного времени. При видеоторакоскопии выполняли ревизию плевральной полости, коррекцию внутригрудных повреждений. После завершения грудного этапа операции выполняли лапаротомию для ревизии брюшной полости. Дважды во время видеоторакоскопии выполнили ушивание диафрагмы, для ревизии брюшной полости применили лапароскопию. При приоритете внутрибрюшного кровотечения операцию начинали с дренирования плевральной полости, лапаротомии, лишь затем производили видеоторакоскопию. В основной группе операция была начата в 29 (69,0%) случаях с видеоторакоскопии, в 13 наблюдениях - с лапаротомии. Конверсия в торакотомию потребовалась у 5 (11,9%) раненых. Осложнения послеоперационного периода встретились у 8 (19,0%) пострадавших. Случаев пропущенных ранений диафрагмы и неправильной очередности оперативных доступов не было. Средняя продолжительность госпитализации составила 11,6± 0,8 дней. Наблюдали 1 (2,4%) летальных исход.
Одной из задач нашего исследования было определение показаний к тому или иному виду оперативного вмешательства, исходя из объективной оценки степени тяжести состояния раненых, то есть разработка хирургической тактики, зависящей от степени тяжести состояния каждого конкретного раненого при поступлении. Для этого мы выявили зависимость между тяжестью состояния раненых и летальностью. Степень тяжести состояния пострадавших в нашем исследовании определяли по интегральной системе APACHE II. Было замечено, что с повышением тяжести состояния раненых при поступлении повышается и летальность. Статистическая обработка данных о летальности и степени тяжести состояния раненых при поступлении выявила, что при тяжести состояния пострадавших более 12 баллов по APACHE II летальность резко увеличивается. При ретроспективном анализе повреждений у этой группы раненых ни в одном случая применения каких-либо малоинвазивных технологий не находили возможным. Следовательно, если тяжесть состояния превышает 12 баллов по APACHE II, применение щадящих методик становится нецелесообразным.
Мониторинг внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде проводили 65 раненым. Измерения проводили с интервалом 6 часов. При отсутствии внутрибрюшных осложнений внутрибрюшное давление в первые несколько сутки после операции колебалось в пределах 10-15 мм рт. ст. При повышении уровня внутрибрюшного давления более 20 мм рт. ст. внутрибрюшные осложнения имелись во всех случаях. При повышении внутрибрюшного давления свыше 25 мм рт. ст., а также при градиенте роста внутрибрюшного давления 10 мм/сутки и более, во всех случаях потребовалась релапаротомия. Вышеприведенные данные свидетельствуют о возможности применения мониторинга внутрибрюшного давления как метода, позволяющего прогнозировать внутрибрюшные осложнения при неясности клинических либо инструментальных данных.
Таким образом, применение разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма позволило снизить летальность, уменьшить число осложнений, снизить среднюю продолжительность госпитализации, а
