Введение к работе
">'>T
Актуальность темы
Хроническая туберкулезная эмпиема плевры остается одним из наиболее тяжелых осложнений туберкулезного поражения плевры, обусловленного поздней диагностикой, несвоевременно начатым или неадекватным лечением туберкулезного плеврита, резистентностью микобактерий к химиопрепаратам, снижением сопротивляемости организма больного к инфекции (Наумов В.Н. и соавт.,1990; Стрельцов В.А., Скорняков В.В., 2001; Матус И.Я. и соавт.,2002; Sahn S.A., Iseman M.D.,1999). Научный и практический интерес к данной проблеме обусловлен значительной распространенностью эмпиемы плевры, недостаточной эффективностью применяемых методов лечения, отсутствием тенденции к снижению заболеваемости и летальности, что создают значительные трудности к широкому использованию хирургического лечения при данной патологии (Иванов А.В. и соавт.,1987; Перельман М.И. и соавт.,2000; Гребенников СВ. и соавт.,2003; Okada М. et al., 2000). Кроме того, в связи с ростом хирургической активности при лечении больных туберкулезом и, следовательно, увеличением числа операций на легких, отмечается значительное количество послеоперационных эмпием плевры (Наумов В.Н., Токаев К.В., 2000; Перельман М.И. и соавт., 2000; Джунусбеков А.Д. и соавт., 2001; Shimizu J et al., 1993).
Больные хронической туберкулезной эмпиемой плевры являются одной из наиболее тяжелых категорий пациентов хирургических туберкулезных отделений, требующих длительного лечения, служащих источником внутрибольничной инфекции. Оперативное лечение этих больных - один из самых сложных разделов торакальной хирургии.
Эффективность хирургического лечения больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры, осуществленного в течение 6-12 месяцев от начала заболевания, составляет 80-87,7%, а при более поздних сроках - не превышает 63% (Дадабаев В.В.,1989; Овчарик Н.Л., 1999; Стрельцов В.П., Воробьев А.А., 1999; Soysal О. et al., 1998). Применение в послеоперационном периоде современных антибиотиков, специфических интенсивных методов лечения не всегда снижает активность туберкулезного воспаления, и летальность при эмпиемах достигает 5-22% (Гиллер Д.Б., и соавт., 1997;
ь«;-)ЬитхА
Наумов В.Н., и соавт.,1998; Сабиров Ш.Ю. и соавт.,2003; Stamatis et al.,1992). Причины неблагоприятных исходов обусловлены нарушением принципа преемственности в работе фтизиатров и хирургов, что приводит к позднему направлению больных к хирургу, хронизации гнойного воспалительного процесса, усугублению исходной тяжести заболевания и развитию грубых расстройств гомеостаза. Существо проблемы обусловлено и отсутствием единых, взглядов на патогенез и морфогенез хронической туберкулезной эмпиемы плевры, что затрудняет ее своевременную диагностику и проведение адекватного лечения (Богуш Л.К.,1979; Сиваков А.Е.,1987; Наумов В.Н. и соавт., 1990; Light R.W., 1983).
Многообразие легочно-плевральной туберкулезной патологии, необходимость учета фаз воспалительного процесса, анатомических особенностей полости эмпиемы и развития таких грозных осложнений, какими являются бронхиальные свищи, требуют строгой систематизации и индивидуализации в определении сроков оперативного лечения, его характера и объема (Добкин В.Г.,2001; Радионов Б.В. и соавт.,2001; Воробьев А.А., и соавт.,2003; Haraoka G et al.,2000). Поэтому выбор тактики хирургического лечения больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры (ХТЭП) является исключительно актуальной проблемой, для решения которой и предпринято настоящее исследование.
Цель и задачи исследования.
Изложенные соображения послужили основанием для проведения клинических исследований, главной целью которых была оптимизация хирургической тактики лечения больных хронической туберкулезной эмпиемой плевры.
В соответствии с указанной целью в работе были поставлены следующие задачи:
-
Изучить клинико-функциональные изменения со стороны органов дыхания у больных ХТЭП в зависимости от причин развития, особенностей проявлений и течения заболевания.
-
Рассмотреть возможности современных методов диагностики в оценке характера плевральной патологии и на их основе разработать диагностический алгоритм раннего выявления ХТЭП у больных.
-
Определить общие принципы хирургической тактики и сформулировать показания к оперативным вмешательствам при ХТЭП на основе объективной оценки тяжести заболевания.
-
Разработать программу хирургического лечения военнослужащих, больных ХТЭП, направленную на стабилизацию патологического процесса в предоперационном периоде, сочетающую специфическую химиотерапию туберкулеза и местное воздействие на полость эмпиемы, и сроки ее выполнения.
-
Проанализировать результаты радикальных оперативных вмешательств, выполненных больным ХТЭП, и составить алгоритм хирургической тактики при лечении данной категории больных.
Научная новизна.
На большом клиническом материале обосновано, что
хроническая туберкулезная эмпиема плевры являясь тяжелым
осложнением различных клинических форм туберкулеза легких,
приобретает отдельную, самостоятельную форму плевральной
туберкулезной патологии, которая протекает годами и
характеризуется длительным гнойно-деструктивным процессом в
плевральной полости, грубыми необратимыми
морфофункциональными специфическими изменениями плевры и специфическим клиническим течением.
Показана взаимосвязь развития хронической туберкулезной эмпиемы плевры с образованием остаточных плевральных полостей, формирующихся вследствие экссудативного плеврита, спонтанного пневмоторакса, искусственного пневмоторакса, бронхоплевральных осложнений после резекций легких и пневмонэктомий.
Впервые в условиях специализированного военного лечебного учреждения изучены патогенетические особенности течения ХТЭП у больных разных возрастных групп.
Получены данные о высокой эффективности компьютерной томографии с контрастированием эмпиемного мешка для диагностики анатомической распространенности эмпиемы, ее связи с грудной стенкой, легким, бронхиальным деревом.
Поэтапная оценка результатов хирургического лечения больных позволила выявить важную роль сочетания общей специфической химиотерапии и местного воздействия на туберкулезный процесс в полости эмпиемы с радикальным оперативным вмешательством.
При разработке программы лечения ХТЭП установлена высокая эффективность комплексного применения современных протеаз, специфических антибиотиков (рифампицина, изониазида), ультразвуковой кавитации через раствор антибактериальных средств, пневмоперитонеума, временной окклюзии бронхов и аспирации содержимого эмпиемной полости.
При определении показаний к различным методам оперативного пособия в условиях ХТЭП показана необходимость проведения их в зависимости от фазы, характера и распространенности специфического процесса. На этой основе в работе получил обоснование разработанный алгоритм хирургической тактики лечения больных с ХТЭП.
Изучение морфологических препаратов, приготовленных из удаленных участков плевры и легкого, впервые позволило установить, что необратимые изменения морфофункциональных свойств плевры наступают через 3-5 месяцев от начала заболевания. Оперативные вмешательства, выполненные у больных с учетом сроков развития необратимых изменений, имеют наилучшие клинико-функциональные результаты.
Практическая значимость работы.
Проведенные исследования с использованием современных
инструментальных методов (полипозиционной рентгенографии,
компьютерной томографии и ультразвуковых исследований с
контрастированием эмпиемного мешка, торакоскопии,
видеоторакоскопии) позволяют максимально объективизировать ХТЭП, более полно оценить ее характер и распространенность, степень коллапса легкого, диагностировать наличие бронхиального свища (бронхо-легочной патологии), уточнить показания к тому или иному виду операции.
Разработанная тактика лечения больных ХТЭП позволила определить основные направления санации путем создания высоких концентраций лекарств в полости эмпиемы с целью стабилизации специфического гнойного процесса и подготовки к радикальной операции. Изученные результаты хирургических вмешательств при ХТЭП с различной длительностью течения процесса, морфологические исследования изменений плевры и легкого дали возможность рекомендовать хирургическое лечение на ранних
стадиях развития ХТЭП, то есть через 4-5 месяцев от начала заболевания.
Целенаправленное и комплексное применение методов общего лечения и местной санаїщи эмпиемнои полости с использованием современных протеаз, специфических химиопрепаратов, антибиотиков широкого спектра действия приводят к стабилизации воспалительного процесса и дают возможность подготовить больных к радикальным оперативным вмешательствам.
Показано, что у лиц пожилого возраста с ХТЭП, которым радикальная операция бьша противопоказана, при разработке комплексной тактики лечения, сочетающей общую химиотерапию и паллиативную местную санацию, возможно обеспечение удовлетворительных исходов лечения.
Разработанный алгоритм оказания специализированной хирургической помощи больным ХТЭП в специализированном военном лечебно-профилактическом учреждении позволил наметить дальнейшие перспективы развития хирургии ХТЭП в системе оказания медицинской помощи в Вооруженных Силах РФ.
Реализация результатов исследования.
Основные результаты проведенных исследований применяются в лечебно-диагностическом процессе в 4 Центральном военном клиническом туберкулезном госпитале, а также используются в учебном и лечебном процессе на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXI научной конференции ЦВКГ им. П.В.Мандрыка «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста» (Москва, 1996), 6-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 45-летию 4 ЦВКТГ «Актуальные вопросы военной фтизиатрии» (Пушкино, 1997), заседании секции Военно-полевой хирургии общества хирургов г. Москвы и Московской области (Москва, 1997), 7-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997), III (XII)
съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Екатеринбург, 1997), заседании подсекции туберкулеза терапевтической секции Ученого медицинского совета ГВМУ МО РФ «Перспективы совергаенствования противотуберкулезных мероприятий в условиях реформирования Вооруженных Сил РФ» (Пушкино, 1998), IV (XIV) съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999), научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Возможности и перспективы агрессивной инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии» (Москва, 1999), научно-практической конференции 4 ЦВКТГ с участием фтизиатров Московского региона «Физические методы в комплексном лечении больных туберкулезом» (Пушкино, 1999), Международной конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии» (Краснодар - п. Ольгинка, 2000), научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы оказания специализированной пульмонологической помощи в условиях многопрофильного лечебного учреждения» (Москва, 2000), научно-практической конференции Московского военного округа «Актуальные проблемы современной клинической медицины (Подольск, 2001), 1-ой Российской научно-практической конференции «Нозокомиальная туберкулезная инфекция» (Москва, 2001), на научной конференции посвященной 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы (Москва, 2001), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию 4 ЦВКТГ «Актуальные вопросы военной фтизиатрии (Пушкино, 2002), Ш Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины» (Москва, 2002), 12-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), заседании отделения Информатизации Здравоохранения Международной Академии Информатизации «Особенности хирургического лечения осложненных форм туберкулеза легких» (Москва, 2002), 13-ом Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), IV Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва, 2004), на заседании научно-методического бюро 4 ЦВКТГ 08.02.2001г. и 22.11.2004г.
Структура и объем работы.