Гнойные заболевания верхней конечности Рутенбург, Дмитрий Григорьевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Аналитический обзор литературы. Этиопатогенез, диагностика и хирургическое лечение гнойных заболеваний верхней конечности 16

Глава 2. Материалы и методы 48

2.1. Материалы исследования 48

2.2. Методы исследования

2.2.1. Общая методология исследования (дизайн исследования) 59

2.2.2. Клинические методы обследования состояния больного 63

2.2.3. Инструментальная диагностика

2.2.3.1. Ультразвуковое исследование лимфоузлов подмышечной области и микроциркуляции в дистальных сегментах верхней конечности 65

2.2.3.2. Тепловизионное исследование дистальных отделов верхней конечности 67

2.2.3.3. Рентгенологическое исследование 69

2.2.3.4. Оценка текущего состояния психики 70

2.2.3.5. Фотографическая оценка гнойно-воспалительного очага 73

2.2.4. Лабораторная диагностика 74

2.2.4.1. Клинический и биохимический анализы крови 74

2.2.4.2. Бактериологическое исследование 75

2.2.4.3. Изучение цитокинового профиля больных с гнойными заболеваниями пальцев 79

2.2.4.4. Верификация механизма действия неоперативных методик лечения гнойных заболеваний верхней конечности з

2.214.5. Исследование этиологии и иммунопатогенеза хронических рецидивирующих гнойно-воспалительных заболе ваний верхней конечности 82

2.2.5. Статистические методы 83

2.3. Методылечения и реабилитации 84

2.311. Методы оперативного лечения гнойных заболеваний верхней конечности 84

2.3.1.1. Вскрытие и хирургическая санация гнойного очага 84

2.З.Г.2. Реконструктивно-восстановительное оперативное лечение 84

2.3.2. Методы неоперативного лечения гнойных заболеваний верхней конечности 85

2.3.2.1. Регионарная малообъемная гемоперфузия 85

2.3.2.2. Световая терапия с применением лампы «Биоптрон» (Zepter, Швейцария) 87

2.3.2.3. Лазерное воздействие на рану 87

2.3.2.4. Лазерная интерстициальная локальная гипертермия 88

2.3.3. Психологическая и социальная реабилитация 88

2.4. Оценка результатов лечения 91

Глава 3. Клинико-эпидемиологические особенности,гнойных заболеваний верхней конечности 93

3.1. Анализ методов лечения гнойных заболеваний верхней конечности и эффективности их применения на догоспитальном этапе 93

3.2. Клиническая картина гнойных заболеваний верхней конечности 100

3.3. Этиология гнойных заболеваний верхней конечности 107

3.4. Этиология хронических рецидивирующих гнойных заболеваний верхней конечности 116

3.4.1. Иммуноферментный анализ в диагностике хронических рецидивирующих гнойных заболеваний верхней конечности 116

3.4.2. Полимеразнаяцепная реакция в диагностике хронических рецидивирующих гнойных заболеваний верхнейконечности 118

Глава 4. Отдельные механизмы развития гнойных заболеваний верхней конечности 123

4.1. Общие механизмы развития осложненных гнойных заболеваний верхней конечности 123

4.1.1. Роль текущего состояния психики в развитии гнойных заболеваний верхней конечности 123

4.1.2. Роль некоторых клеточных и гуморальных факторов в развитии гнойных заболеваний верхней конечности 131

4.2. Механизмы развития осложненных форм панариция 138

4.2.1. Роль ультраструктуры костной ткани и цитокинового профиля в клиническом течении костно-суставного панариция 139

4.2.2. Роль микроциркуляторных расстройств в патогенезе осложненных форм панариция 143

4.2.2.1. Тепловизионное и ультрасонографическое исследования микроциркуляции пальца 144

4.2.2.2. Исследование вазотропных метаболитов арахидоновой кислоты 146

4.3. Иммунопатогенез гнойного воспаления подмышечных лимфатических узлов и фурункулеза 149

4.3.1. Ультразвуковое исследование лимфатических узлов подмышечной области 149

4.3.2. Иммунологическое обследование пациентов с хроническими рецидивирующими гнойными заболеваниями верхней конечности .163

Глава 5. Двухэтапное хирургическое лечение гнойных заболеваний верхней конечности 158,

5.1 .Первый этап хирургического лечения гнойных заболеваний верхней конечности 159

5.1 1. Вскрытие и І хирургическая, санация гнойного очага 159

5.1.2. Антимикробная терапия 161

5.1.2.1. Техника выполнения регионарного введения антибиотиков 163

5.1.3. Местное лечение гнойной раны верхней конечности: 167

5.1.4. Клиническая оценка эффективности первого этапа хирургического лечения 168

5.2. Второй этап хирургического лечения гнойных заболеваний верхней конечности 171

5.2.1. Остеонекрэктомия в хирургическом лечении костного панариция 175

5.2:2. Резекция сустава кисти в хирургическом лечении костно-суставного панариция 177

5.2.3. Селективная лимфодиссекция подкрыльцовой и/или субпекторальной областей в хирургическом лечении персистирующей лимфаденопатии 179

5.2.4. Клиническая и микробиологическая оценки эффективности второго этапа хирургического лечения 182

Глава 6. Неоперативные методы лечения гнойных заболеваний верхней конечности 186

6.1. Лазерная интерстициальная локальная гипертермия 186

6.2. Регионарная малообъемная гемоперфузия 192

6.2.1. Спонтанная миграция лейкоцитов как показатель функциональной активности иммунокомпетентных клеток в перфузируемом регионе 193

6.2.2. Биоцидные факторы нейтрофилов при малообъемной гемоперфузии 199

6.2.3. Изменения содержания веществ средней и низкой молекулярной массы при малообъемной гемоперфузии 207

6.3. Влияние РМОГ, лазерного воздействия на рану и световой терапии лампой «Биоптрон» на содержание вазотропных метаболитоварахидоновой кислоты 213

6.3.1. Влияние комплексного лечения гнойных заболеваний кисти и пальцев с использованием РМОГ на вазотропные метаболиты арахидоновой кислоты 215

6.3.2. Влияние комплексного лечения гнойных заболеваний кисти и пальцев с использованием гелий-неонового лазера на вазотропные метаболиты арахидовной кислоты 218

6.3.3. Влияние комплексного лечения гнойных заболеваний кисти и пальцев с использованием световой терапии лампой «Биоптрон» на вазотропные метаболиты арахидоновой кислоты 2 6.4. Клинические результаты использования неоперативных методов лечения гнойных заболеваний верхней конечности 225

6.5. Алгоритм диагностики и комплексного лечения гнойных заболеваний верхней конечности 232

Обсуждение 237

Выводы 260

Практические рекомендации 262

Список литературы

• Общая методология исследования (дизайн исследования)
• Методы неоперативного лечения гнойных заболеваний верхней конечности
• Этиология гнойных заболеваний верхней конечности
• Иммунопатогенез гнойного воспаления подмышечных лимфатических узлов и фурункулеза

Введение к работе

Актуальность темы

Гнойные заболевания верхней конечности являются серьезной медицинской, организационной и социальной проблемой. Так, отмечено, что пациенты с хирургической инфекцией верхней конечности составляют 45-50% больных, обращающихся в подразделения амбулаторного звена (Конычев А.В., 2002; Чадаев А.П., 2001). При этом определяется возрастание количества случаев, связанных с гнойным поражением глубоких тканей верхней конечности (костного, костно-суставного и/или сухожильного аппаратов, лимфатических узлов) (Протченков М.А., 2001; Воробьев В.В., Лисицин А.С., Безуглый А.В. и др., 1997). В результате развития гнойной инфекции возникают значительные анатомические, косметические и функциональные дефекты верхней конечности, нарушающие трудоспособность больных. В ряде случаев больные вынуждены сменить привычное место работы или получить группу инвалидности (Девятов В.А., Петров С.В., 1993; Барский А.В., 1987).

Эффективность диагностических мероприятий, которые проводятся в поликлиниках и неспециализированных стационарах при гнойных заболеваниях верхней конечности, остается неудовлетворительной (Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А., 2004). Так, число больных с гнойно-некротической стадией хирургической инфекции составляет около 67% (Бычкова Е.Н., Рыбаченкова М.А., Филиппова Т.Д. и др., 1988). Более 15% больных с гнойным воспалением подмышечных лимфоузлов на момент поступления в стационар страдают данным заболеванием более одного года (Ковалева Л.Г., Наумова Г. А., Бычкова Е.Н. и др., 1987).

Регистрируется неадекватное использование современных методов верификации этиологии и основных механизмов развития гнойных заболеваний верхней конечности. Так, распространенность ультразвуковой, тепловизионной диагностики, иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции, цифрового анализа рентгенологических снимков остается крайне низкой. Причинами нерациональной диагностики осложненной хирургической инфекции верхней конечности являются как недостаточная квалификация специалистов амбулаторного звена, так и организационные факторы (Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А., 2003; Пьяных О.С., 2004).

Отмечен ряд широко распространенных ошибок, допускаемых при лечении гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности. Зарегистрированы необоснованное использование липофильных мазей для лечения недренированных гнойников и гнойных ран, находящихся в первой фазе раневого процесса, нерациональная антибиотикотерапия, применение средств народной медицины. Выявлен комплекс погрешностей, допущенных при выполнении дренирующей операции и первичной хирургической обработки ран верхней конечности (Градусов Е.Г., Дудкин Б.П., Епачинцев Ф.Ф., 2001; Воробьев В.В., Протченков М.А., Пименов П.В., 2001).

Применение традиционной одноэтапной методики хирургического лечения гнойных заболеваний верхней конечности приводит к значительному удлинению сроков стационарного и амбулаторного лечения, формированию грубых, деформирующих рубцов верхней конечности, которые ограничивают объем движений пораженного сегмента (Конычев А.В., 2006). Кроме того, обнаруживается редкое использование современных малоинвазивных способов лечения хирургической инфекции верхней конечности (лазерного и светового воздействий, контактной гемомодуляции и др.) как в амбулаториях, так и в подразделениях стационарного звена (Кузнецов С.И., 2005; Венков А.А., 2001).

Таким образом, выявлено, что в настоящее время отсутствует единая система диагностики, комплексного лечения гнойных заболеваний верхней конечности. Недостаточно разработаны методики, показания к реконструк- тивно-восстановительным вмешательствам при гнойно-воспалительном поражении тканей верхней конечности. Определено нерациональное применение неоперативных способов коррекции хирургической инфекции верхней конечности. Приведенные обстоятельства послужили причиной проведения данного исследования.

Цель исследования

Разработать комплексное хирургическое лечение гнойных заболеваний верхней конечности на основе изучения этиологии, эпидемиологии, отдельных механизмов патогенеза и особенностей клинического течения хирургической инфекции верхней конечности.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности, организационные и социальные предпосылки развития гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности.

2. Разработать новые подходы к диагностике хирургической инфекции верхней конечности с учетом сосудистых, обменных и иммунологических нарушений.

3. Оценить роль психологического фактора в течении гнойных заболеваний верхней конечности.

4. Обосновать использование неоперативных методик в комплексном лечении и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности (лазерного воздействия, регионарной малообъемной гемопер- фузии (РМОГ), световой терапии).

5. Разработать тактику рационального хирургического лечения гнойных заболеваний верхней конечности.

6. Выработать алгоритм комплексного лечения гнойных заболеваний верхней конечности.

Научная новизна исследования

Разработана комплексная диагностика гнойных заболеваний верхней конечности с учетом этиологических, иммунологических, обменных и сосудистых изменений, роли психологического фактора в развитии хирургической инфекции. При изучении этиологии гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности выявлены причины возникновения хронической рецидивирующей гнойной инфекции (персистирующей лимфа- денопатии и фурункулеза). Установлена высокая информативность современных методов экспресс-диагностики этиологии гнойных заболеваний (иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции). Впервые, с применением способа объективной верификации, определено значение психологического фактора в течении гнойного воспалительного процесса. На основе использования комплекса инструментальных и лабораторных методов (тепловизионного исследования, ультрасонографии с применением цветного доплеровского картирования, эффекта энергетического доплера и изучения концентраций вазотропных метаболитов арахидоно- вой кислоты — простагландина E₂, 6-кето-простагландина F_1a, лейкотри- енов С₄/D₄/E₄, тромбоксана B₂) выявлена отягчающая роль микроцир- куляторных расстройств в патогенезе осложненных форм панариция. Установлено участие иммунопатологических реакций в развитии хронических гнойных заболеваний верхней конечности и осложненных форм панариция. Определены информативные и доступные для использования в повседневной клинической практике предикторы тяжести и стадии течения хирургической инфекции, для чего выявлены корреляционные связи между клинической семиотикой гнойного заболевания и структурой костной ткани, гематологическими параметрами, психологическими показателями.

В рамках методики двухэтапного хирургического лечения гнойных заболеваний успешно разработаны неоперативные методы коррекции осложненной хирургической инфекции верхней конечности в виде РМОГ, лазерного воздействия на рану, лазерной интерстициальной локальной гипертермии и световой терапии лампой «Биоптрон». В результате проведенного исследования разработан алгоритм диагностики и комплексного лечения гнойно- воспалительных заболеваний верхней конечности.

Практическая значимость

При выборе тактики лечения пациентов с гнойными заболеваниями верхней конечности определена значимость верификации этиологии гнойной инфекции верхней конечности, комплексной диагностики с использованием ультразвукового, тепловизионного и лабораторных методов исследования, цифрового анализа рентгенологических снимков.

На основе анализа ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями верхней конечности, выработаны рекомендации по лечению хирургической инфекции, направленные на улучшение прогноза заболевания.

Разработана и патогенетически обоснована комплексная методика двух- этапного лечения гнойных заболеваний верхней конечности с включением неоперативных методов воздействия на течение гнойного воспалительного процесса.

Обоснована эффективность применения неоперативных методов лечения хирургической инфекции верхней конечности (регионарной малообъемной гемоперфузии, лазерного воздействия на рану, лазерной интерстициальной локальной гипертермии, световой терапии лампой «Биоптрон») в комплексной терапии гнойного воспаления тканей верхней конечности.

Разработан алгоритм диагностики и лечения больных с гнойными заболеваниями верхней конечности.

Положения, выносимые на защиту

6. 1. Причиной возникновения гнойных заболеваний верхней конечности в большинстве случаев является смешанная микробная флора, проникающая через дефекты кожного покрова и/или гематогенным, лимфогенным путями. При переходе патологического процесса в хроническую форму установлено участие вирусных и/или грибковых возбудителей.

   2. Патогенез хирургической инфекции верхней конечности является сложным и многофакторным процессом, включает в себя микроциркуля- торные, иммунологические, биохимические механизмы и нарушение текущего состояния психики. Между отдельными центральными, локальными механизмами развития гнойных заболеваний верхней конечности и клинической семиотикой инфекции существуют значимые зависимости, что позволяет использовать показатели лабораторного и инструментального обследований в качестве предикторов тяжести и стадии течения гнойного воспаления.

   3. Двухэтапное хирургическое лечение гнойных заболеваний верхней конечности с использованием реконструктивно-восстановительных операций позволяет в сжатые сроки купировать гнойный воспалительный процесс в тканях верхней конечности и обеспечить заживление раны по типу первичного натяжения.

   4. Лазерная интерстициальная локальная гипертермия является высокоэффективной неинвазивной методикой профилактики рецидивов гнойного воспаления подмышечных лимфатических узлов при умеренной выраженности патологического процесса.

   5. Регионарная малообъемная гемоперфузия обладает мощным иммуно- модулирующим и дезинтоксикационным эффектами и может быть применена для лечения первой, второй и третьей фаз раневого процесса.

   6. Регионарная малообъемная гемоперфузия, лазерное воздействие на рану и световое лечение лампой «Биоптрон» активизируют репаративный потенциал раны верхней конечности, находящейся в фазе активного

   роста грануляций, и могут быть использованы как самостоятельные

   способы неоперативного лечения или для подготовки к выполнению

   оперативной реконструкции.

   Личное участие автора в проведении исследования

   Участие автора выразилось в определении основной идеи работы, проведении первичных и реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств, неоперативных методов лечения, осуществлении диагностических мероприятий, выполнении статистической обработки и анализе полученных данных.

   Апробация работы

   Материалы работы были доложены на II Съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005), IX Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге. Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2005), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), XI Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2007), XIII Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009), Российской научной конференции «Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирургов» (Санкт-Петербург, 2009), Третьем съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2009).

   Реализация результатов работы

   Научные разработки по теме диссертации внедрены в работу Санкт- Петербургского центра по лечению хирургических инфекций (Городская больница № 14, Санкт-Петербург), отделения гнойной остеологии Городской больницы Петра Великого (Санкт-Петербург), III хирургического отделения Городской больницы № 3 (Санкт-Петербург), хирургического отделения больницы г. Переяславль-Залесский. Кроме того, научные разработки по теме диссертации использованы в учебном процессе кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО «Санкт-

   Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова.

   Публикации

   По теме диссертации опубликована 41 печатная работа, отражающая особенности эпидемиологии, этиопатогенеза, клиники и лечения гнойных заболеваний верхней конечности, в том числе 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 патент на изобретение № 2339321 (2008) и одна монография.

   Объем и структура диссертации

   Диссертация изложена на 299 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 328 работ, из них 231 — отечественных и 97 — иностранных авторов. Текст иллюстрирован 28 таблицами и 28 рисунками.

   Общая методология исследования (дизайн исследования)

   Кроме того, повреждение кисти, нарушение функции «зрячих пальцев» приводили к возникновению вторичных соматопсихических изменений, «атаке на личность» [19, 36, 74, 89]. Так, был описан так называемый «симптом кармана», при котором пациент предпочитал держать пораженную кисть в кармане, что значительно ограничивало возможность трудовой и социальной реабилитации больных [29]. Подобные функциональные расстройства психики, возникавшие при травме и/или гнойной инфекции кисти, чаще развивались у индивидуумов с тревожно-мнительным характером и, в ряде случаев, требовали специализированной психотерапевтической помощи [29, 118].

   Таким образом, гнойные заболевания верхней конечности существенно снижали качество жизни пациентов, приводили к расходованию личных и общественных материальных ресурсов, что, в конечном итоге, негативно влияло на экономику страны [25, 119].

   По некоторым данным выявлялось два возрастных пика заболеваемости хирургической инфекцией верхней конечности среди взрослых: 21—30 и 51— 60 лет, что соответствовало биполярному социально-экономическому устройству жизни в современном крупном городе [18, 20, 78].

   Однако инфицированность некоторыми лимфотропными возбудителями выявлялась преимущественно в детском возрасте. Так, инфекционным мононуклеозом чаще страдали дети в возрасте от 2 до 10 лет (50%), заболеваемость в возрасте старше 40 лет — менее 1% [39, 47, 90, 178]. Среди больных фелино-зом до 75% составляли дети, что объяснялось их частыми контактами с домашними кошками [214].

   Отмечали преобладание мужчин среди больных с осложненными формами панариция и флегмонами верхней конечности, что, по-видимому, было связано с большей частотой возникновения бытовых и профессиональных травм верхней конечности [96, 99]. При этом доля женщин среди больных пер-систирующей подмышечной лимфаденопатией составляла около 54-64%. Преимущественная инфицированность женщин объяснялась их активным участи ем в приготовлении пищи, частыми контактами с сырым мясом, привычкой к дегустации мясного фарша [83, 137]. Наиболее широко данная нозология была распространена средирабочих столовых, магазинов, строек, складов [146, 195, 223].

   Регистрировали сезонность в развитии гнойных заболеваний верхней конечности. Так, частота выявления хирургической инфекции резко увеличивалась в период с мая по сентябрь, что было сопряжено с гиперергическим течением воспалительного процесса на фоне возрастания атмосферной температуры, большей частотой травматизации кожного покрова верхней конечности в сезон садово-огородных работ [179]. При этом было определено, что персистирующая лимфаденопатия чаще выявлялась в осенне-зимний период. Данный факт обусловливался большей устойчивостью возбудителей во внешней среде в холодное время года [15, 195]. Кроме того, грызуны и птицы (природные резервуары микроорганизмов) в осенне-зимний период ближе подходили к человеческому жилью и чаще подвергались нападениям домашних кошек [137].

   Отмечены семейные случаи заболевания хроническими рецидивирующими гнойными заболеваниями верхней конечности [8, 83].

   Значительный интерес представлял вопрос о путях инфицирования тканей верхней конечности, механизмах формирования «входных ворот» гнойной инфекции. Выявлено, что в большинстве случаев проникновение возбудителя происходило через дефект кожного покрова верхней конечности. При этом в последние годы отмечено изменение характера травматизма. Ранее большая часть травм носила производственный характер [40, 115]. В настоящее время возросла роль травматизации верхней конечности в быту [196]. Более чем у 70-80% пациентов причиной развития гнойно-воспалительного заболевания верхней конечности служила микротравма [24, 36, 201].

   Нерациональное лечение поверхностных неосложненных форм хирургической инфекции, возникавших в результате инфицирования микротравм верхней конечности, приводило к развитию вторичных тяжелых гнойных заболеваний [157]. Так, определено,1 что 75% случаев костного и костно-су ставного панарициев являлись результатом неадекватного лечения подкожной формы [19, 24]. Первичный костно-суставной панариций был зарегистрирован лишь в. 6% эпизодов-[9, 17]. Наряду с этим было выявлено увеличение количества случаев инфицирования глубоких тканей конечности (костного и/или костно-суставного, сухожильного аппаратов) при травмах, что приводило к возникновению остеомиелитического процесса или воспалению сухожилий [33, 274]. Значительно увеличилась доля травм, полученных при контакте с зубами («дентиктулярных травм») и бытовым электроинструментом [99].

   Выявлено, что одной из ведущих причин гнойного поражения костно-суставного аппарата кисти являлись переломы, вывихи фаланг пальцев, и серозные артрозо-артриты подагрического или другого происхождения [160]. Кроме того, признается второстепенная роль гематогенного и/или лимфогенно-го путей диссеминации смешанной инфекции с участием атипичных вирусных и грибковых возбудителей [39, 137, 195].

   Источниками герпесвирусов для больных с гнойно-воспалительным поражением подмышечных лимфоузлов! являлись носители вируса и/или больные с манифестными формами вирусной инфекции. Заболевание передавалось различными путями. Частое обнаружение вирусов в слюне больных говорило о возможности воздушно-капельного пути передачи. Возбудители обладали стойкостью во внешней среде, поэтому была возможна передача контактно-бытовым (общее белье, посуда, игрушки), пищевым путями. Кроме того, гер-песвирусы диссеминировали половым путем, при переливании инфицированной крови, пересадке органов от инфицированных доноров, вертикальным путем [47, 90, 195].

   Методы неоперативного лечения гнойных заболеваний верхней конечности

   Одной из причин низкой эффективности традиционных методов лечения персистирующих лимфаденопатий являлась недостаточная чувствительность атипичных возбудителей к широкораспространенным химиопрепаратам и невозможность полного освобождения организма от инфекционных агентов [39, 319,322].

   При лимфаденопатиях, сопряженных с герпесвирусами и грибами родов Candida и Aspergilla, успех проводимого лечения во многом зависел от распознавания возбудителей заболевания. Выявление этиологического агента позволяло проводить специфическую антибактериальную химиотерапию [47, 174].

   На фоне современного комплексного лечения смешанной инфекции лимфоузлов в 60% случаев определяли регрессию патологических изменений [20, 309].

   Отличительными особенностями персистентных вирусных инфекций, влиявшими на эффективность лечения данных заболеваний, являлись: широкая распространенность латентных форм и сопутствовавшая депрессия факторов неспецифической защиты и иммунологической резистентности. При лечении вирусных лимфаденопатий рекомендовалось комбинированное применение противовирусных химиотерапевтических и иммуномодулирующих препаратов. Некоторыми авторами отмечалась низкая эффективность известных на сегодняшний день противовирусных химиопрепаратов [47, 125].

   На современном этапе значительное внимание уделялось поиску путей оптимизации антимикробного эффекта и снижению частоты встречаемости и выраженности побочных эффектов антибиотикотерапии. Данные задачи реали-зовывались. при-создании регионарных методов введения антимикробных препаратов, (внутриартериального, ретроградного внутривенного, лимфотропного, внутрикостного и др.) и- применении, альтернативных эфферентных методов лечения гнойных заболеваний (оксибаротерапии, ультрафиолетового облучения, контактной гемомодуляции и др.) [37, 72]:

   В ряде случаев в лечении осложненных гнойных заболеваний конечностей применяли оксибаротерапию, которая способствовала устранению тканевой гипоксии, нормализации трофических и иммунных процессов в гнойной ране. Теоретической предпосылкой для использования данного метода являлись данные о снижении обеспечения кислородом тканей, пораженных гнойным процессом, на 30-80% [226, 231].

   Обращали на себя внимание данные о высокой эффективности ультрафиолетового облучения крови при хирургической инфекции верхней конечности. При этом у 1,3% больных были отмечены тромбозы экстракорпоральной системы, у 0,5-0,7% больных — ознобы и лихорадка, падение артериального давления и носовые кровотечения после проведения данной процедуры [21, 231].

   К числу наиболее современных и эффективных методов эфферентного лечения относилась лазерная фотомодификация крови, оказывавшая выраженное иммуномодулирующее действие. Так, под действием внутрисосудистого лазерного облучения примерно на 85% возрастали концентрации всех субпопуляций Т-лимфоцитов, до 118% увеличивалась активность фагоцитоза. Однако был отмечен ряд серьезных недостатков применения данного способа неоперативного лечения: высокая стоимость оборудования, необходимость участия высококвалифицированных специалистов, недостаточная целенаправленность оказываемого эффекта и, следовательно, значительная длительность лазерной терапии [58 , 150, 226]. Одним из действенных способов влияния на хронический гнойно-воспалительный процесс в области верхней конечности являлась рентгенотерапия. При этом обнаружено, что длительное воздействие рентгеновских лучей значительно снижало пластические способности раны, удлиняло сроки лечения и реабилитации пациентов. Применение рентгенотерапии ограничивало возможности использования других методов хирургического лечения в течение 1,5 месяцев [203]. Отмечена низкая эффективность лечения рентгеновскими лучами при сухожильном и суставном панарициях [103, 162].

   Особого внимания заслуживал метод малообъемной гемоперфузии, в основе которого лежал принцип твердофазной гемомодуляции [106, 107, 143, 145]. Данный принцип постулировал, что при взаимодействии гемоконтактно-го препарата и крови в гуморальных и клеточных компонентах последней индуцировались биологические цепные реакции, что приводило к значительному возрастанию эффекторно-регуляторного потенциала крови [105, 154]. Попадание активированной крови, в которой присутствовали разнообразные биоцид-ные и регуляторные молекулы, в очаг поражения сопровождалось сначала стабилизацией, а затем и нормализацией обменных процессов [6, 106, 108, 120].

   Отмечалась низкая эффективность и высокая частота прогрессирования гнойной хирургической инфекции при использовании физиотерапевтических процедур в лечении острой фазы гнойно-воспалительных заболеваний [96, 99].

   Таким образом, гнойные заболевания верхней конечности представляли собой серьезную медицинскую, организационную и социальную проблему. Трудности в диагностике и лечении осложненной хирургической инфекции верхней конечности были обусловлены полиэтиологической структурой заболевания, сложным, многофакторным механизмом развития патологического процесса, неудовлетворительной организацией амбулаторной и стационарной помощи пациентам данного профиля и отсутствием единой доктрины специализированного лечения гнойно-воспалительных заболеваний. В результате описанных объективных трудностей в диагностике и лечении изучавшихся нозологических форм и неквалифицированного хирургического лечения возникали значительные анатомические, косметические и функциональные дефекты. Наиболее эффективной методикой медицинской помощи при гнойных заболеваниях верхней конечности являлось двухэтапное хирургическое лечение, сочетавшееся с современными неинвазивными способами коррекции, что способствовало скорейшему выздоровлению пациента, достижению оптимального реабилитирующего эффекта.

   Этиология гнойных заболеваний верхней конечности

   Исследовали 165 рентгенограмм больных с патологией костно-суставного аппарата кисти. В качестве контроля использовали рентгенологические снимки интактной кисти тех же больных. Применяли аппарат «РУМ-20», пленку фирмы «Kodak».

   Выполняли рентгенологические снимки пораженного пальца в прямой и боковой проекциях. В ходе исследования кассету с пленкой совмещали с контрастной шкалой, которая состояла из рентгенонегативных микроконтейнеров с контрастным веществом «Омнипак» различных концентраций и проводимости для рентгеновских лучей. Проводили рентгенографию контралатеральной кисти, что позволяло получить данные о плотности интактных костных структур кисти и давало возможность сравнить различные сегменты кисти в режиме одного окна.

   Основные и контрольные рентгенологические снимки переводили в цифровой формат, используя оптический сканер фирмы «Canon». Дальнейший анализ цифровых рентгенограмм проводили при помощи программно-аппаратного комплекса «UNIPAC» (патент РФ № 6909436 от 2005 года) [167, 168, 169, 170].

   Программный комплекс по оценке ультраструктуры костной ткани «UN1PAC» позволял определить оптическую плотность кости в объективных величинах. Использование калибровки и шкалирования рентгеновского снимка при помощи образцов с рентгенконтрастным веществом различного разведения исключало влияние качества и свойств рентгенограммы на конечный результат (рис. 2.7).

   В ходе исследования проводили оценку врожденных и приобретенных анатомических особенностей кисти (выраженность мест костных креплений сухожилий, наличие остеофитов, очагов уплотнения, компактных островков и эностозов).

   Функциональное состояние психики верифицировали при помощи объективной методики оценки текущего психического состояния CMS (Current mental state), для чего использовали соответствующий программно-аппаратный комплекс [208, 268, 269] (рис. 2.8).

   Данная методика объединяла физиологический и клинический феноменологический подходы к оценке состояний психической деятельности, являясь, таким образом, феномено-физиологической. На программно-аппаратном комплексе осуществляли регистрацию ряда объективных показателей сердечной деятельности, выявленных при анализе вариаций интервала R-R. Запись соматических параметров проводили в течение десяти минут, при этом минимальное количество интервалов R-R, которое было необходимо для анализа данных, составляло 256. Полученные данные непрерывно сравнивали с эталонными результатами. При создании программно-аппаратного комплекса за эталон были приняты вариации R-R интервалов здоровых и больных с характерными клиническими картинами психиатрических патологий. Таким образом, существовала возможность для анализа шестнадцати характеристик психической деятельности. Результат представлялся в общепринятых психиатрических и медико-психологических терминах, в количественной форме. Цифровые данные отражали степень схожести тестируемого субъекта и феноменологических эталонов.

   Клинические эталоны, принятые на этапе разработки методики, были условно разделены на две категории: нозологическую (без учета синдрома) и синдромальную (без учета нозологии). В группу нозологических эталонов входили клинически здоровые и больные четырьмя нозологическими формами (шизофренией, невротическими, органическими и аффективными расстройствами). Соответствующие нозологические шкалы отражали способность к психофизиологической адаптации (адаптивность), интроверсию/экстра-версию, раздражительность/защищенность психики, ригидность/лабильность психических процессов и эмоциональную уравновешенность/отклонение эмоций. Эталоны, основанные на синдромальном принципе, включали в себя клинически здоровых людей (шкала здоровья) и пациентов с психическими расстройствами. В клинической картине синдромальных эталонов доминировали депрессия, тревога, мания, параноид, обсессия (навязчивость), ипохондрия, нарушение продуктивности мышления, ригидность эмоционально-волевой сферы, астения, истерия. На основе описанных феноменологических картин были созданы шкалы синдромальной адпативности/дезадаптивности, угнетения/покоя психической деятельности, тревожности, возбуждения/покоя психической деятельности, снижения/повышения критики, навязчивых мыслей, самочувствия, продуктивности/непродуктивности мышления, ригидности/подвижности эмоционально-волевой сферы, усталости и эгоцентричности переживаний и тенденций (рис. 2.9).

   Иммунопатогенез гнойного воспаления подмышечных лимфатических узлов и фурункулеза

   При изучении клинической семиотики хирургической инфекции верхней конечности во всех случаях были зарегистрированы следующие признаки гнойного воспаления мягких тканей: воспалительная гиперемия, местная гипертермия, отек, пальпаторная болезненность, индурация, положительные симптомы флюктуации и размягчения, гнойное раневое отделяемое. В случаях локализации патологического процесса в области суставов верхней конечности обнаруживали значительное ограничение объема активных и пассивных движений, связанное с болевым синдромом. Отмечена следующая максимальная глубина патологического процесса в области верхней конечности: подкожная жировая клетчатка — 37 (7,4%) пациентов, фасции и мышечная ткань — 351 (70,2%), костная ткань — 112 (22,4%) пациентов. Кроме того, был определен ряд местных симптомов прогрессирования хирургической инфекции: воспаление регионарных лимфатических сосудов (83 пациента — 16,6%), реактивное воспалительное поражение локтевых и/или подмышечных лимфатических узлов (71 пациент — 14,2%»), формирование обширных некрозов мягких тканей (20 пациентов — 4%). Таким образом, в состав основной группы входили пациенты с гнойными заболеваниями верхней конечности различной глубины и распространенности, которые в ряде случаев осложнялись формированием обширных некрозов и поражением регионарного лимфатического аппарата.

   В ходе клинической оценки общей реакции организма на наличие гнойного очага были отмечены следующие показатели: средняя температура в подмышечной области — 37,8 ±4,1 С, частота сердечных сокращений — 102 ± 9,4 в минуту, частота дыхательных движений — 22,3 ± 3,4 в минуту. Следовательно, выраженность системной воспалительной реакции на гнойно-воспалительное заболевание верхней конечности в исследуемой группе была умеренной и проявлялась лихорадкой и функциональным токсическим поражением сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

   Обращала на себя внимание большая интенсивность эндогенной интоксикации при гнойных заболеваниях верхней конечности, по сравнению с общей реакцией макроорганизма на хирургическую инфекцию нижней конечности. Данная особенность была обусловлена лучшей васкуляризацией, меньшей выраженностью лимфатических барьеров и, следовательно, большей иммунной реактивностью тканей верхней конечности.

   При анализе частоты встречаемости соматических заболеваний, сопутствовавших возникновению и развитию гнойной инфекции, были отмечены следующие наиболее клинически важные состояния: сахарный диабет (45 больных — 9%), подагра (23 больных — 4,6%), системные заболевания соединительной ткани (4 больных — 0,8%), ишемическая болезнь сердца (129 больных — 25,8%), хронические патологии легких (112 больных — 22,4%) и т. д. Выявленные сопутствующие соматические заболевания усугубляли тяжесть течения гнойно-воспалительных заболеваний и требовали целенаправленной коррекции.

   Средняя продолжительность стационарного лечения больных в изучаемой группе составила 12,8 ± 4,2 койко-дней.

   Особый интерес представлял вопрос о механизме формирования входных ворот гнойной инфекции верхней конечности. Большая часть пациентов (394 пациента — 78,8%) отмечала взаимосвязь механической травмы с развитием симптомов гнойно-воспалительной патологии. При этом средняя длительность инкубационного периода, проходившего с момента первич: !, альтерации до возникновения признаков хирургической инфекции, сос -х- -р» 2,5 ± 0,43 суток. Зарегистрированы следующие наиболее типичные .-тз а травматизации верхней конечности: колотые раны — 176 (35,2%) пах хз; укушенные — 95 (19%о), резаные — 39 (7,8%), ушибленные и постинт&,е;:Б_ ные (в том числе возникшие после инъекций немедицинских нарко-хг зг з: средств) — по 38 (7,6%), рубленые раны — 8 (1,6%) пациентов. Обр хл г—г,. себя внимание две редкие ситуации, приведшие к возникновению ив:ф т ванных ран: укол морским ежом и укус аквариумного сома. У 32 (6,4- 5-"o4 ентов обширное гнойное воспаление являлось результатом прогрессист от абсцедирующего фурункула. У 74 (14,8%) пациентов входные ворот . jjj, ции остались не выявленными. Можно предположить, что у ряда ix jrrj данной группы существовали незамеченные микротравмы конечностг з;. jj ключали гематогенный путь проникновения микроорганизмов из хро зів ї очагов инфекции и роль активизации внутриклеточной флоры на фо: ; „ снижения иммунореактивности организма. Необходимо отметить, что в 92 - Сл гнойных заболеваний верхней конечности, связанных с укусами и/ил JJ нами, полученными от кошек, были диагностированы компрес с си ишемические невропатии верхней конечности. Механизм поражение цЄг th рических нервов, по-видимому, был сопряжен с развитием ДИСТрОсЬцтар. изменений в оболочках нервных волокон, происходивших под ДЄЙСГ ВІЇЄІУГ будителей гнойной инфекции. Таким образом, важными моментами в профилактике возникног ецрт рых гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности являлась - с нение целостности кожных покровов, предупреждение профессиоіїа_ЛХЬн бытового травматизма, санация хронических очагов инфекции (хроіїцг, тонзиллит, кариес зубов и т. д.) и поддержание оптимального уровне HIVTMV реактивности организма.

   На основании анализа клинической картины гнойных заболеваний пациентов, входивших в состав основной группы, установили, что наиболее типичным представителем данной выборки являлся больной с гнойным поражением дистальных отделов правой верхней конечности, обусловленным травматическим повреждением кожного покрова и проявлявшимся типичными местными признаками гнойного воспаления на фоне умеренно выраженной общей реакции макроорганизма.

   Похожие диссертации на Гнойные заболевания верхней конечности

   Хирургическое лечение окклюзирующих заболеваний инфраингвинальных артерий с поражением периферического звена в стадии критической ишемии нижней конечности : Клиническое исследованиеСамодай, Валерий Григорьевич