Введение к работе
Актуальность темы
За последние годы наметилась тенденция увеличения частоты гаст-родуоденальных кровотечений (ГДК) среди населения (Замятин В.В. и соавт., 1998; Толстокорое А.С., 2000). Исследования показывают, что причиной такого роста являются не только язвенная болезнь, рак и портальная гипертензия, но и эрозивные эзофагит и гастрит, синдром Меллори-Вейса и другие заболевания (Шапкин Ю.Д. и соавт., 2003).
Тяжесть состояния больного с ГДК обусловливается интенсивностью и объемом кровопотери, сопутствующими заболеваниями и его возрастом (Лещенко И.Г. и соавт., 2000; Будылин И.Н., 2004). Среди заболеваний, на фоне которых ГДК протекает особенно тяжело, острый инфаркт миокарда (ОИМ) занимает особое место (Исаев Д.Н., 2004). При ОИМ гастродуоденальные кровотечения развиваются у 10-15 % больных, а летальность при этом доходит до 90% (Бурлака А.П. и соавт., 2003). Лечение ГДК у больных с острым инфарктом миокарда представляет собой трудную задачу, что обусловлено тяжестью состояния больного, факторами взаимного отягощения двух заболеваний; нестабильностью центральной гемодинамики, выраженной анемией и необходимостью проведения терапии,- которая по ряду позиций носит разнонаправленный характер: С одной стороны, больному показана интенсивная заместительная инфузионная терапия, но на фоне сердечной недостаточности она должна носить ограниченный характер. С другой стороны, больному необходимо проведение гемостатической терапии при наличии показаний к назначению антикоагулянтов.
Кроме того, при продолжающемся и рецидивном гастродуоденаль-ном кровотечении на фоне массивной кровопотери больному показано оперативное лечение, проведение которого в условиях инфаркта миокарда является большим риском.- В связи с этим важное значение приобретают вопросы выбора способа операции у данной категории больных, оценки их эффективности, обоснованности и надежности (Алмазкин В.Ю, 2000; Афанасенко В.П., 2001). В литературе четкого ответа ни на один из перечисленных выше вопросов получить пока нельзя. Поэтому
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ о
C-nrnptyp ДуЛ
изучение особенностей клинических проявлений ГДК на фоне острого инфаркта миокарда, обоснование способов консервативного и оперативного лечения его имеет важное практическое значение.
Цели исследования — улучшить результаты лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями при остром инфаркте миокарда путём; выявления особенностей, клинической, картины, обоснования, тактики и способов консервативного и хирургического лечения.
Задачи исследования
Установить частоту и патоморфологические причины развития гастродуоденальных кровотечений при остром инфаркте миокарда.
Выявить особенности клиники гастродуоденальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда.
Обосновать подходы консервативного лечения, оценить и усовершенствовать тактику и способы оперативных вмешательств при гастродуоденальных кровотечениях у больных с острым инфарктом миокарда.
Разработать критерии прогноза гастродуоденального кровотечения у больных с острым инфарктом миокарда..
Научная новизна исследования Установлено, что ведущие симптомы гастродуоденального кровотечения (снижение показателей артериального давления,- учащение пульса, нестабильность гемодинамики, болевой синдром) маскируются симптомами острого инфаркта миокарда, имеющего сходные проявления.
Выявлено, что причиной кровотечений в стенке желудка и ДПК при остром инфаркте миокарда являются острые эрозии, острые язвы и обострение хронических язв.
Показано, что консервативная терапия является основой лечения гастродуоденальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда.. При продолжающемся кровотечении или его рецидиве независимо от объема кровопотери показана вынужденная экстренная операция, несмотря на высокий риск возможного неблагоприятного исхода.
Предложено два устройства для мобилизации краев слизистой вокруг язвы, облегчающих ее ушивание, при выполнении органосохра-няющих вмешательств (решения о выдаче патента на полезные модели по заявке № 2004118926, №2004118927).
Разработаны прогностические критерии исхода гастродуоденально-го кровотечения у больных с острым инфарктом миокарда. Практическая значимость работы
Установлено, что при остром инфаркте миокарда у каждого пятого больного имеются морфологические изменения в желудке и ДПК, которые являются источником гастродуоденального кровотечения, поэтому вероятность его чрезвычайно высока на фоне проводимой анти-коагулянтной терапии. Снижению риска развития кровотечения способствует назначение Н2-блокаторов, блокаторов водородной помпы. Подтвердить гастродуоденальное кровотечения у больных с острым -инфарктом миокарда можно только путем фиброгастродуоденоскопии. Исследование должно быть непродолжительным по времени, что ограничивает возможности проведения остановки кровотечения малоин-вазивными способами. Продолжающееся и рецидивное кровотечение с критическим снижением гемоглобина и эритроцитов усугубляет течение инфаркта миокарда и требует выполнения вынужденной экстренной операции. При язвах ДПК операцией выбора является стволовая ваготомия с пилоропластикой и обработкой язвы. При пенетрации язвы, пилородуоденальном стенозе, циркулярной язве ДПК, язвах желудка, распространенном массивном эрозивном гастрите больному показана резекция желудка в зависимости от типа язвы в объеме не менее 2/з с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта по способу Бильрот-1.
Положения, выносимые на защиту
Клиническая картина гастродуоденального кровотечения у.боль-ных с острым инфарктом миокарда имеет сглаженное течение, обусловленное фоновым заболеванием и проводимым по поводу него лечением.
Причинами гастродуоденальных кровотечений у больных с острым инфарктом миокарда являются эрозии слизистой, острые язвы и обострение хронических язв, а также их сочетание.
3. При продолжающемся гастродуоденальном кровотечении у
больных с острым инфарктом миокарда тактика лечения должна быть
аналогичной лечению ГДК у пациентов без ОИМ: У больных с острым
инфарктом миокарда показанием к экстренной операции является не
только продолжающееся кровотечение тяжелой степени, но и кровоте-
чения средней и легкой степени тяжести. При язвах ДПК операцией выбора является ваготомия с пилоропластикой и обработкой язвы, а при язвах желудка - резекция по способу Бильрот-1.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на II Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003); на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Саратов, 2003); научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Самарского воєнно-медицинского института (Самара, 2004).
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр хирургических болезней № 2, общей хирургии с курсом оперативной хирургии, кардиологии и кардиохирургии ИПО, факультетской хирургии, детской хирургии, хирургии ИПО СамГМУ, кафедры военно-полевой хирургии, амбулаторно-поликлинической помощи, военно-полевой терапии СамВМИ 28 апреля 2004 года:
Внедрение в практику
Предложенная тактика лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями при остром инфаркте миокарда внедрена в работу 6-го и 7-го хирургических отделений Самарской городской клинической больницы № 1 имени Н.И. Пирогова, на базе которой с 1988 года функционирует специализированный центр по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями, в отделении неотложной хирургии клиники военно-полевой хирургии СамВМИ.
Публикации'
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, получено 2 решения о выдаче патента на полезную модель по заявке (№2004118926, №2004118927).
Структура и объем диссертации
