Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема нарушения
панкреатодуоденального транзита определяется распространённостью холелитиаза, папиллита, хронического дуктулярного панкреатита, дуоденостаза, а также осложнениями этих заболеваний, угрожающими жизни больного - панкреонекроз, острый холецистит, холедохолитиаз [Я.С Циммерман, 2002; ВБ.Гриневич, 2004; ИАЧекмазов, 2004, ML.Freeman и соавт, 1996; SLoperfido и соавт, 1998, CHJonson, C.W Інше, 1999] Наличие осложнений во многих случаях предполагает их хирургическое лечение с комплексом до- и послеоперационных мероприятий
Дооперационное ведение больных острым холециститом общепризнанно [А В Калинин, А И Хазанова, 2007, А.А Ильченко, 2004], данных же об эффективности дооперационного ведения больных с синдромом нарушения панкреатодуоденального транзита (СНПДТ) и холангиогенным панкреатитом недостаточно Летальность при выполнении папиллотомии по поводу острого панкреатита остается высокой - 2% [В И Малярчук и соавт., 2002, M.L.Freeman и соавт, 1996, 2001] В связи с дуоденостазом и рефлюксными состояниями, характерными для холангиогенного панкреатита, ухудшающими прогнозы результатов папиллотомии, обсуждается возможность замены папиллотомии баллонной дилатацией протоков - манипуляцией, в меньшей мере травмирующей большой дуоденальный сосок (БДС) [Н В.3аруцкая и соавт, 2006], становится очевидной необходимость совершенствования методов до- и послеоперационного ведения
Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось обоснование необходимости папиллотомии и оптимизация ведения больных с ургентным холангиогенным панкреатитом.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Охарактеризовать функциональные и морфологические причины СНПДТ у больных, подвергнутых экстренной папиллотомии по поводу панкреатита (деструктивный панкреатит - ДП, отечный панкреатит - ОП, осложненный хронический панкреатит - ОХП) методами эндоскопической гастродуоденоскопии, ультразвукового исследования органов брюшной полости, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, гистологической оценки биоптатов большого дуоденального соска, лабораторных показателей крови и секреции поджелудочной железы (ПЖ).
Разработать зонд для длительной послеоперационной декомпрессии главного панкреатического протока (ГГШ)
Применить эффект обратного торможения панкреатической секреции интрадуаденальным введением трипсина в качестве лечебной процедуры дооперационного и послеоперационного ведения больных, подвергнутых экстренной папиллотомии.
Провести сравнительный анализ лечебной эффективности схем до- и послеоперационного ведения больных с использованием октреотида, интрадуоденально вводимого трипсина, декомпрессии ГПП и полости двенадцатиперстной кишки (ДПК)
Оценить диагностическую значимость прямых и опосредованных исследований функционального состояния поджелудочной железы в условиях ургентного панкреатита.
Новизна результатов исследования. У больных ургентным холангиогенным панкреатитом установлена высокая частота (89%) хронических морфологических изменений БДС, которые сопровождаются острыми отечно-деструктивными процессами, характерными для фазы обострения заболевания, то есть имеется длительная доклиническая фаза заболевания, сопровождающаяся выраженными нарушениями функции БДС
Установлена и научно обоснована высокая эффективность до- и послеоперационного ведения больных холангиогенным панкреатитом с использованием интрадуоденального введения трипсина Эффективность интрадуоденального трипсина обусловлена не только торможением секреции поджелудочной железы, но и повышением детоксикационной функции печени и иммунной системы (выраженное снижение концентрации в крови молекул средней массы и катионного компонента, повышение фракций у- и р-глобулинов).
Показана прогностическая важность учета активности амилазы крови, щелочной фосфатазы, молекул средней массы (МСМ) в динамике лечения. Установлено снижение, интенсивности секреции ПЖ и признаки дестабилизации состава панкреатического секрета, связанные с выраженностью её патологии
Теоретическая значимость исследования. Полученные факты позволили с новых позиций оценить и интерпретировать причины малоэффективного ведения больных с ургентным холангиогенным панкреатитом, ограничивавшегося устранением препятствий оттоку секретов печени и ПЖ, то есть папиллотомией В коррекции СНПДТ не учитывалась важность предоперационной декомпрессии ДПК и ГПП, фармакоингибиции секреции ПЖ интрадуоденальным введением трипсина, эффекты ферментов ПЖ на метаболическую и детоксикационную функции печени.
Практическая значимость исследования заключается в обосновании целесообразности отсроченных папиллотомий и высокой эффективности предоперационного и послеоперационного лечения включающего декомпрессию ДПК, декомпрессию протоков ПЖ и фармакотерапию интрадуоденальным введением трипсина (на фоне традиционной послеоперационной терапии, включающей спазмолитики, антибиотики,
ингибиторы солянокислой секреции и детоксикационный комплекс инфузионной терапии).
Разработан и внедрён зонд оригинальной конструкции, предназначенный для длительной декомпрессии ГТШ Наконечник зонда, выполненный в виде усеченного конуса, снабжен спиралью и надежно «ввинчивается» в панкреатический проток, проксимальная часть наконечника снабжена отверстиями и поэтому не препятствует оттоку секрета из протоков головки ПЖ
Установлена высокая эффективность отсроченной папиллотомии (в среднем на два дня) при остром холангиогенном панкреатите - в результате комплексных мероприятий койко-день снизился почти в два раза
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 221 странице, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав с описанием методики и результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, библиографии (179 источника на русском и 253 на иностранных языках) и 4-х приложений Работа содержит 31 рисунок, 8 таблиц
