Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Первичные внутримозговые кровоизлияния - состояние проблемы 12
1.1 Общие сведения о ПВМК 12
1.2 Рандомизированные клинические исследования лечения ПВМК 34
1.3 Результаты отдельных нерандомизированных исследований 42
1.4 Резюме 49
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 50
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 50
2.2. Характеристика методов лучевой диагностики и интраоперационнои навигации 55
2.2.1 Компьютерная томография и спиральная компьютерная ангиография. 55
2.2.2 Церебральная ангиография 60
2.2.3 Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография 60
2.2.4 Интраоперационные методы диагностики 63
2.3. Общая характеристика лечебных мероприятий 65
2.4. Оценка исходов лечения 70
2.5. Методы статистической обработки 71
ГЛАВА III І Клинико-инструментальная характеристика групп 73
3.1 Клинико-инструментальная характеристика больных I группы 73
3.2 Клинико-инструментальная характеристика больных II группы 81
Глава IV Результаты консервативного лечения пациентов ПВМК. модель прогнозирования исхода лечения 91
4.1 Факторы, повлиявшие на исход заболевания 91
4.2 Анализ факторов, повлиявших на 30-суточную выживаемость больных ПВМК I группы 94
4.2.1. Качественные факторы 94
4.2.2. Количественные факторы 122
Глава V Результаты хирургического лечения пациентов ПВМК 146
5.1 Сравнительный анализ исходов хирургического метода лечения 146
5.2 Оценка качества жизни выживших пациентов 178
Заключение 187
Выводы 195
Практические рекомендации 195
Список литературы 198
- Общие сведения о ПВМК
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Клинико-инструментальная характеристика больных I группы
- Факторы, повлиявшие на исход заболевания
Введение к работе
Первичные внутримозговые кровоизлияния (ПВМК) составляют от 70 до 80% от всех внутричерепных кровоизлияний и чаще всего связаны с разрывом мелких сосудов, стенка которых поражена вследствие артериальной гипертензии или амилоидной ангиопатии. Они возникают из-за разрыва внутримозгового сосуда или повышенной проницаемости его стенки, при отсутствии связи с травмой, терапией или оперативным вмешательством [2, 10, Вопрос тактики лечения пациентов с ПВМК не теряет своей актуальности, не смотря на достижения современной медицины. Исследования, направленные на оптимизацию лечения таких больных, проводятся во всем мире, и большое количество стран принимает участие в масштабных проектах, обобщающих опыт неврологов и нейрохирургов. Систематизация полученных данных, их анализ должны стать базой для выработки единой стратегии поведения врача при поступлении больных с ПВМК. Если вопросы методики обследования не вызывают острой дискуссии и речь идет лишь о выработке и утверждении стандартов, базирующихся на возможностях конкретного стационара, то выбор метода лечения - вопрос открытый по сей день. А стабильно высокий уровень заболеваемости (12-15 случаев на 100 000 населения в год) и неудовлетворительные исходы, лишь поддерживают высокий уровень заинтересованности специалистов в получении объективных данных [2, 10, 13, 22, 47, 59, 76].
Актуальность проблемы.
Сегодня в мире более 10 миллионов человек страдают сосудистомозговыми заболеваниями. Основное место среди них занимают инсульты, каждый год поражающие от 5.6 до 6.6 миллионов человек и уносящие 4.6 миллиона жизней. Смертность от сосудисто-мозговых заболеваний уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11-12%. Большинство выживших - становятся инвалидами [2, 10, 52, 69-73].
Заболеваемость инсультом в России среди лиц старше 25 лет за 2001- 2003 годы составила 348±0,2 на 100 000 населения в год. При этом частота инфарктов мозга составила 65,6%, первичных внутримозговых гематом (ПВМК) - 14,1%, субарахноидальных кровоизлияний - 3,0%. По причинам инвалидизации в структуре неврологической заболеваемости ПВМК как в России, так и в других странах занимает первое место, а в структуре общей смертности - третье место [10, 13].
Общая летальность у больных инсультом в мегаполисах Российской Федерации варьирует в пределах 28.1-42.1%. В Санкт-Петербурге в 2001 году она составила 40.4%, значительно преобладая при кровоизлияниях в мозг по сравнению с инфарктами (61.4% и 21.8%, соответственно) [13]..
При исследовании всех случаев ПВМК и субарахноидальных кровоизлияний в течение года в Цинциннати, США было отмечено, что первые встречаются в 2 раза чаще, чаще заболевали мужчины и риск заболевания возрастал с возрастом. В течение первого года после ПВМК погибло более 62% пациентов [66]. Интересен тот факт, что в Соединенных Штатах ПВМК ежегодно выявляют у 37000 - 52400 пациентов и, по прогнозам, их количество удвоится к 2050 году [70, 73, 74, 152, 153].. Такая динамика связана с тенденцией к старению населения индустриально развитых стран и изменением демографической ситуации, что актуально и для нашей страны.
Первичные внутримозговые кровоизлияния составляют от 70 до 80% от всех внутричерепных кровоизлияний и чаще всего связаны с разрывом мелких сосудов, стенка которых поражена вследствие артериальной гипертензии или церебральной амилоидной ангиопатии [10].
Несмотря на высокий уровень заболеваемости, всемерное понимание и признание важности проблемы, значительное повышение научноисследовательской активности в этой области за последнее десятилетие, до сих пор не выработан единый протокол тактики ведения больных ПВМК, отсутствуют общепринятые стандарты диагностики, лечения, прогнозирования исходов. Исходы же лечения пациентов с ПВМК, несмотря на применение передовых методик консервативного и хирургического лечения, остаются неудовлетворительными во всем мире [10, 73, 74, 80, 82, 173].
Рекомендации, основанные на персональном опыте отдельных авторов и попытки систематизировать клинические и лабораторные показатели, пока не привели к качественному улучшению результатов лечения больных, повышению качества их жизни. Нет доказательной базы, которая может стать руководством к созданию единого алгоритма действий. Давно назрела необходимость разработки стратегии лечения этих пациентов, которая была бы оправдана с медицинской, общечеловеческой и экономической точек зрения [81,94,95].
Предпринимаются попытки выявить прогностические факторы неблагоприятных исходов ПВМК, что представляет практический интерес для выработки оптимальной тактики лечения. В настоящее время, факторами, влияющими на исход заболевания считают: объем гематомы, неврологический статус и, прежде всего, степень угнетения сознания при поступлении, наличие сопутствующего внутрижелудочкового кровоизлияния, развитие окклюзионной гидроцефалии, прием антикоагулянтов, выраженность отека мозга, дислокационного синдрома, но аргументация данных положений не всегда статистически верифицирована [52, 69, 80, 86, 89, 104, 122, 162, 168,].
Таким образом, проблема поиска доказано эффективных методов лечения пациентов с первичными внутримозговыми кровоизлияниями до настоящего времени не решена и требует проведения дальнейших исследований. В связи с этим изучение факторов риска неблагоприятного течения заболевания, исходов лечения при различных вариантах лечебного пособия, в том числе с применением малоинвазивных вмешательств, является чрезвычайно актуальным.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных геморрагическим инсультом на основании обоснованного выбора хирургической тактики с применением модели прогноза 30-суточной выживаемости.
Задачи исследования.
1. Выявить факторы, характеризующие тяжесть заболевания, состояния больного, особенности внутричерепного кровоизлияния и реакции мозга на него, влияющие на течение и исход геморрагического инсульта.
2. Разработать математическую модель, позволяющую прогнозировать 30-суточную выживаемость больных геморрагическим инсультом на фоне консервативной терапии.
3. Провести сравнительный анализ исходов консервативного и хирургического лечения больных геморрагическим инсультом с применением прогностической модели и оценить качество жизни выживших больных.
4. Разработать алгоритм выбора метода лечения больных первичным внутримозговым кровоизлиянием с обоснованием вида и объема оперативного вмешательства.
Научная новизна.
Впервые доказательно определены факторы, влияющие на исходы лечения больных геморрагическим инсультом. Проведен анализ влияния этих факторов на 30-суточную выживаемость. Разработана модель, позволяющая прогнозировать 30-суточную выживаемость по ряду информативных признаков.
Впервые предложена и апробирована прикладная программа, позволяющая прогнозировать исход геморрагического инсульта, по результатам объективного и инструментального обследования пациента.
Разработан алгоритм лечения больных ПВМК с использованием прогностической модели. Определены критерии отбора пациентов для хирургического лечения и группы больных, которым показана консервативная терапия.
Обоснованы наиболее перспективные направления дальнейших исследований по проблеме.
Практическая значимость.
Разработана и апробирована в клинике модель прогнозирования исходов лечения пациентов с ПВМК при консервативном лечении. Это позволило оптимизировать и документировать процесс принятия решения о необходимости выполнения операции. Предложена простая, интуитивно понятная схема, которая может быть отражена в медицинской документации, объективизирующая процесс принятия решения о тактике лечения.
Разработана прикладная программа в среде Microsoft Excel, которая позволяет, используя стандартный компьютер или его портативный аналог получить прогноз исхода консервативного лечения больного ПВМК. Использование предложенной модели позволило ускорить и документировать формулировку показаний к оперативному лечению, либо отказа от него.
Выработаны показания к оперативному лечению по витальным и функциональным показаниям, критерии отбора больных, основанные на анализе данных, которые могут быть получены в специализированном нейрохирургическом отделении в течение первых часов пребывания больного в стационаре.
Обоснован выбор оптимального варианта операции, проанализированы результаты применения минимально инвазивных вмешательств, в том числе с применением различных средств интраоперационной навигации.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Основными факторами, позволяющими прогнозировать исход консервативного лечения больных геморрагическим инсультом, являются тяжесть состояния пациента при госпитализации (по шкале комы Глазго), величина смещения срединных структур, объем внутримозговой гематомы, выраженность вентрикулярного кровоизлияния и возраст больного.
2. Разработанная дискриминантная модель прогнозирования исхода первичного внутримозгового кровоизлияния позволяет достоверно прогнозировать 30-суточную выживаемость больных при проведении им только консервативной терапии.
3. Недифференцированное применение хирургического метода лечения пациентов геморрагическим инсультом, не обеспечивает лучших исходов, по сравнению с консервативным лечением.
4. Хирургическое лечение больных ПВМК в избранных группах пациентов, дифференцированных по объему гематомы, тяжести вентрикулярного кровоизлияния, степени латеральной дислокации и тяжести состояния по шкале комы Глазго позволяет достоверно улучшить как выживаемость, так и качество жизни больных.
5. Прогноз исхода геморрагического инсульта при консервативном лечении может быть использован при обосновании необходимости хирургических вмешательств по жизненным и функциональным показаниям, направленным как на сохранение жизни, так и её приемлемого качества.
Реализация результатов исследования.
Основные положения работы внедрены в практику работы клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, неврологического и II нейрохирургического отделений ГМПБ №2, г. СанктПетербург, ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ».
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации доложены: на 592 заседании СанктПетербургской Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С.Бабчина; Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения», (Санкт-Петербург, 2007, 2008); XI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008); научной конференции «Организация и содержание высокотехнологичной медицинской помощи по нейрохирургии в условиях военно-лечебных учреждений МО РФ» (Санкт-Петербург, 2008); научной конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов (Санкт-Петербург, 2005, 2006).
По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе две в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено два удостоверения на рационализаторские предложения (11047/2 от 26.02.08г - интраоперационное применение безрамной навигации при хирургическом лечении первичных внутримозговых гематом; 11046/2 от 26.02.08г — способ хирургического лечения первичных внутримозговых гематом).
Общие сведения о ПВМК
Внутримозговое кровоизлияние - клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), возникающая вследствие разрыва внутримозгового сосуда или повышенной проницаемости его стенки, приводящая к образованию гематомы или геморрагического пропитывания паренхимы мозга, при отсутствии связи с травмой, терапией или оперативным вмешательством [10, 69]. Согласно международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, ВК включены в рубрику «Цереброваскулярные болезни», раздел 161 [10].
Первичные внутримозговые кровоизлияния составляют от 70 до 80% от . всех внутричерепных кровоизлияний и чаще всего связаны с разрывом мелких сосудов, стенка которых поражена вследствие артериальной гипертензии или церебральной амилоидной ангиопатии.
Несмотря на высокий уровень заболеваемости (12-15 случаев на 100 000 населения в год), всемерное понимание и признание важности проблемы, значительное повышение научно-исследовательской активности в этой области за последнее десятилетие, до сих пор не выработано единой тактики лечения больных первичными внутримозговыми кровоизлияниями (ПВМК), отсутствуют общепринятые стандарты диагностики, лечения, прогнозирования исходов. Исходы же лечения пациентов с ПВМК, несмотря на применение передовых методик консервативного и хирургического лечения, остаются неудовлетворительными во всем мире [2, 10, 13, 22, 47, 52, 59, 69-73, 76, 130].
Предпринимаются попытки выявить прогностические факторы неблагоприятных исходов ПВМК, что представляет практический интерес для выработки оптимальной тактики лечения. В настоящее время факторами, влияющими на исход заболевания, считают: объем гематомы, неврологический статус и, прежде всего, степень угнетения сознания при поступлении, наличие сопутствующего внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК), развитие окклюзионной гидроцефалии, прием антикоагулянтов, выраженность отека мозга, дислокационного синдрома [52, 69, 80, 86, 89,.122, 162, 168]. Наиболее простым для диагностики и понятным с точки зрения формальной логики прогностическим фактором является объем гематомы. Механическое уменьшение объема гематомы в результате операции уменьшение масс-эффект, снижает внутричерепное давление, приводит к уменьшению выраженности отека и помогает сохранить жизнеспособность и функциональную активность части клеток мозга и проводящих путей [104, ПО, 118, 170, 177].
Лечение внутричерепной гипертензии является одним из общепринятых направлений терапии, но не известно, является ли гипертензия самостоятельным фактором риска неблагоприятного исхода. С одной стороны, высокое внутричерепное давление (ВЧД) производит прямое повреждающее воздействие на паренхиму мозга, с другой, при экспериментальном ПВМК, уменьшает выраженность вазогенного отека [46, 104, 118, 120,128, 129, 170].
Несмотря на то, что первые сообщения о хирургических вмешательствах по поводу ПВМК относятся еще к концу XIX века, в среде специалистов сложилось пессимистическое отношение к перспективам развития хирургия первичных внутримозговых гематом. Это косвенно подтверждается тем фактом, что к 1995 году было проведено всего четыре малых рандомизированных клинических исследования по результатам хирургического и четыре - консервативного лечения ПВМК, тогда как по проблеме ишемического инсульта и субарахноидального кровоизлияния за тот же период времени выполнено 315 и 78 исследований, соответственно [69].
Об опыте ранних операций сообщил J.Guillaume с соавт. (1957). Важным аргументом, в защиту ранних вмешательств при геморрагическом инсульте, была высокая летальность в первые дни, связанная чаще всего с быстрым нарастанием внутричерепной гипертензии. Послеоперационная летальность при операциях в течение первых трех суток после кровоизлияния оказалась выше (45%), чем при выполнении операций в более поздние сроки (25%).
Большее распространение получила тактика отсроченного хирургического лечения больных с внутримозговыми кровоизлияниями. Предпочтение отдавали операциям, проводимым не ранее 4-5 суток после инсульта, т.к. подобная тактика обеспечивала большую частоту благоприятных исходов [131, 135].
В последнее время все шире используют минимально-инвазивные методы лечения пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями. В их ряду видное место занимает оперативное лечение с местным применением фибринолитиков. Локальный фибринолиз в лечении нетравматических внутримозговых кровоизлияний с введением препаратов непосредственно в гематому, впервые применил K.Matsumoto с соавторами (1984) [115]. Авторы описывают применение урокиназы в дозе 6000МЕ для введения в остатки гематомы после ее стереотаксической аспирации у 51 больного.
В нашей стране проблему геморрагического инсульта активно изучали Арутюнов А.И., Быковников Л.Д., Верещагин Н.В., Галанкина И.Е., Дашьян Г.Г., Исаков Ю.Л., Кандель Е.И., Кондаков Е.Н., Крылов В.В., Лебедев В.В., Мисюк Н.С., Павловец М.В., Педанченко Г.А., Переседов В.В., Ромоданов А.П., Сарибекян А.С., Скворцова В.И. и др.
Как правило, выводы их работ свидетельствуют о необходимости оперативного лечения большинства больных в ранние сроки: первые часы и сутки после инсульта при отсутствии противопоказаний таких, как декомпенсированный сахарный диабет, гемофилия, выраженная почечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, терминальное состояние, кровоизлияние в ствол мозга, множественные геморрагические очаги и др.
Общая характеристика клинических наблюдений
Материалом настоящего исследования явились результаты клинического наблюдения за 361 пациентом, которые находились на лечении с 1994 по 2005г.г. в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии (76 пациентов), в нейрохирургическом центре и I неврологическом отделении ГУЗ Санкт-Петербурга ГМПБ №2 (250 пациентов), в нейрохирургическом отделении ГУЗ Санкт-Петербурга ГБСП №26 (35 пациентов). Для исследования отобраны пациенты, которые поступили в стационар в течение первых 21 суток после ПВМК. При этом, в первые 24 часа поступили 263 (72,8%) больных. В исследование включены пациенты, диагноз которых был подтвержден клинически и инструментально. Таким образом, настоящее исследование относится к III классу достоверности клинических исследований. Возраст больных варьировал от 23 до 98 лет, а в среднем составил 60,6+0,6 года. Мужчин было 212, женщин - 149 человека или 58,7% и 41,3%, соответственно. По признаку выбора способа лечения все больные ретроспективно были разделены на две группы: I. - получавшие только консервативную терапию и II. - оперированные по поводу внутричерепных гематом и их осложнений. Распределение больных по полу и возрасту отражено в таблицах 5, 6. По возрасту все пациенты были разделены на 6 групп. Возраст пациентов I группы варьировал от 23 до 98 лет и в среднем составил 61,3±0,72 года. Мужчины составили 56,7% (156 пациентов), женщины - 43,3% (119 пациентов). Соотношение мужчин и женщин составило 1,3 : 1. Распределение больных группы I по полу и возрасту показано в таблице 7. При анализе распределения больных по возрасту на момент дебюта заболевания выяснилось, что в работоспособном возрасте (до 60 лет у женщин и 65 - у мужчин) в стационар поступили 54 пациента (19,6%). При этом у мужчин этот показатель составил 26,3%, а у женщин 10,9%. Таким образом, четверть заболевших мужчин находились в трудоспособном возрасте. Возраст больных группы II варьировал от 28,2 до 85,3 лет, а в среднем составил 58,2 ± 1,29 года. В данной выборке мужчины составили 65,1% (56 пациентов), женщины - 34,9% (30 пациентов). Распределение больных по полу и возрасту отражено в таблице 8. Из них на момент дебюта заболевания в работоспособном возрасте находились 44 пациента (51,2%). При этом у мужчин этот показатель составил 73,2% (41 из 56), а у женщин 43,3% (13 из 30). Таким образом, более половины из всех оперированных пациентов находились в трудоспособном возрасте. В хирургической группе количество пациентов, находившихся в трудоспособном возрасте, в 2,5 раза превысило этот показатель в группе консервативного лечения. Соотношение мужчин и женщин во второй группе составило 1,9 : 1. Таким образом, во второй группе преобладали мужчины трудоспособного возраста - около половины всех больных, а в первой — мужчины и женщины пенсионного возраста (73,7% и 89,1%, соответственно). Тем не менее, достоверного отличия групп по признаку возраста больных не выявлено - группы сравнимы. Первичные внутримозговые гематомы различных локализаций диагностированы во всех наблюдениях в результате проведенного комплексного обследования. В подавляющем большинстве наблюдений (93%) локализация гематомы была супратенториальной, в 7% они локализовались в задней черепной ямке, стволе головного мозга. Диагностика, проводилась в соответствии с принятыми стандартами верификации острых внутримозговых кровоизлияний с учетом диагностических возможностей стационара. РІнформационная карта включала 37 признаков (приложение 1). Оценивался неврологический статус пациентов при поступлении и в последующем на 1, 3, 5, 7, 14 сутки пребывания на отделении и при выписке. Помимо оценки сознания по шкале комы Глазго, использовали шкалу бальной оценки сознания, а также, выраженность общемозговых и очаговых неврологических симптомов [43, 97, 117]. В последующем показатели разбиты на группы для проведения статистической обработки. Таким образом, выделено 98 показателей. У всех пациентов был изучен анамнез, проведены необходимые диагностические манипуляции, направленные на верификацию основного и сопутствующих заболеваний. Особое внимание уделялось возможным факторам риска развития геморрагического инсульта. Нами проанализировано распределение больных по основным факторам риска неблагоприятного исхода заболевания и локализации гематомы. По времени поступления в клинику с момента кровоизлияния выделено 3 группы: поступившие в течение первых 24 часов с момента кровоизлияния — 263 пациента (72,8%), поступившие в срок с 24 до 72 часов - 45 (12,5%), поступившие в более поздние сроки (более 72 часов) - 53 (14,7%). По варианту дебюта заболевания выделяли: 1) апоплектиформный, 2) прогредиентный с нарастающим угнетением сознания, 3) прогредиентный с нарастанием очаговой симптоматики. Степень угнетения сознания при поступлении оценивали по традиционной системе, предусматривающей выделение семи степеней угнетения сознания: ясное, умеренной и глубокое оглушение, сопор, умеренная, глубокая и запредельная кома. Параллельно мы оценивали тяжесть состояния больных по шкале комы Глазго [10, 38, 69]. По характеру доминирующего симптомокомплекса выделены три подгруппы больных: I - в клинической картине заболевания доминирует цефалгический синдром без грубых очаговых симптомов и угнетением сознания до глубокого оглушения; II — доминируют симптомы неполного поражения пирамидных путей (парезы конечностей), III - доминирует полное поражение пирамидных путей (параличи конечностей) и грубое нарушение сознания (сопор - кома). При поступлении, а также в ходе проведения диагностических мероприятий анамнестически и физикально оценивали факт наличия сопутствующей терапевтической патологии, усугубляющей состояние пациента. Также, принимали во внимание осложнения, развившиеся на фоне проводимых лечебных мероприятий. Все осложнения классифицировали на инфекционные и неинфекционные, внечерепные и внутричерепные.
Клинико-инструментальная характеристика больных I группы
Для выяснения факторов, повлиявших на исход заболевания у 90 инструментальный анализ данных обследования 275 пациентов, получивших комплексное медикаментозное лечение в условиях специализированного неврологического или нейрохирургического отделения (табл. 14). По срокам госпитализации пациенты первой группы распределились следующим образом: в течение первых суток госпитализировано 209 пациентов (76,0 %); от 24 до 72 часов - 30 (10,9%); позднее 72 часов - 36 (13,1%). Анамнестически, в 29,1% случаев (п=80) острое нарушение мозгового кровообращения возникло внезапно на фоне гипертонического криза и проявилось внезапной потерей сознания. Постепенное угнетение сознания и нарастание неврологического дефицита наблюдалось в 34,9% (п=96), а в 36% (п=99) заболевание протекало с прогрессированием неврологического дефицита без угнетения сознания. Распределение больных по доминирующему неврологическому синдрому представлено в таблице 15. і По уровню нарушения сознания при поступлении пациенты распределились следующим образом: в ясном сознании были 107 (38,9%) пациентов, умеренном оглушении - 55 (20,0%), глубоком оглушении - 33 (12,0%), сопоре 29 (10,5%), умеренной коме - 19 (6,9%), глубокой коме - 26 (9,5%), запредельной коме - 6 (2,2%). Данные представлены на рисунке 7. поступлении. Таким образом, при поступлении 70,9% больных имели угнетение сознания до уровня глубокого оглушения включительно, 29,1% - до сопора и комы. Параллельно мы оценили тяжесть состояния больных по шкале комы Глазго. С учетом количества пациентов в группе выделено семь подгрупп по тяжести состояния. Данные представлены в таблице 16. Взаимосвязь времени поступления в стационар от момента кровоизлияния и тяжести состояния пациентов представлена в таблице 17. Обращает на себя внимание тот факт, что пациенты, госпитализированные в более поздние сроки, чаще находились в компенсированном состоянии, что косвенно отразилось на исходах заболевания. Следует предположить, что больные, находившиеся в более тяжелом состоянии, поступили в стационар в течение первых суток. Тяжесть их состояния определялась массивностью кровоизлияния, выраженностью гипертензионного синдрома, сопутствующей патологией. Прожившие более трех суток без медицинской помощи — находились в компенсированном состоянии, и первичное повреждение мозга у них носило более «мягкий» характер, что отразилось на исходе. У ряда больных были диагностированы сопутствующие заболевания. Сахарный диабет II типа выявлен в 20 (7,3%) случаях, в анамнезе уже перенесли геморрагический инсульт 12 (4,4%) пациентов, язвенная болезнь выявлена у 9 (3,3%), ишемический инсульт - 8 (2,9%), хронические заболевания почек - 8 (2,9%), сердечная недостаточность — 7 (2,5%), хронические неспецифические заболевания легких - 5 (1,8%), алкоголизм - 5 (1,8%), заболевания печени - 5 (1,8%), злокачественные опухоли — 3 (1,1%), инфаркт миокарда - 2 (0,7%), сахарный диабет I типа - 1 (0,4%).
Факторы, повлиявшие на исход заболевания
Для создания математической модели прогноза исхода геморрагического инсульта на основании анализа различных показателей у больных I группы (п=275) нами выделены факторы, повлиявшие на исход заболевания. Анализируемые показатели разделены на факторы благоприятного и неблагоприятного исхода. Используя метод оценки связи между качественными признаками по критерию % Пирсона, факторы условно разделены на три группы: со значительной степенью влияния на исход, с умеренной степенью влияния и факторы, влияние которых на исход заболевания не доказаны. Данные представлены в таблице 32. Факторы можно условно разделить на три группы. Первая группа - факторы, характеризующие общее состояние больного. Среди них достоверно повлияли на исход степень угнетения сознания (2-2=128,9, df=6, р 0,0001), тяжесть состояния по ШКГ при поступлении (2 =127,5, df=4, р 0,0001), , клиническая картина на момент поступления в стационар (22=60,5, df=2, р 0,0001), манифестация заболевания (22=31,1, df=2, р 0,0001). Умеренная, но достоверная связь с исходом выявлена для возраста (2"2=16,8, df=5, р 0,005). Остальные показатели в нашей выборке влияния на исход не оказали. Вторая группа - факторы, прямо или косвенно характеризующие гематому и вызванные ею реакции мозга. Достоверно повлияли на исход лечения больных объем гематомы (22=Ю6,7, df=4, р 0,0001), выраженность латеральной дислокации (22=ЮЗ,0, df=3, р 0,0001), выраженность отека (22=73, df=4, р 0,0001), локализация гематомы (22=69,5, dj=9, р 0,0001). Также выявлена умеренная, но достоверная связь факта наличия и выраженности вентрикулярного кровоизлияния (2,2=24,2, df==10, р 0,007) с исходом заболевания. Третья группа факторов - наличие сопутствующей патологии и осложнений. Значимого влияния на исход в этой группе не выявлено. Умеренная, но достоверная связь выявлена для сопутствующих неспецифических заболеваний легких (22=4,5, df=l, р 0,03), осложнений: пневмонии (22=12,8, df=l, р 0,0003) и повторного кровоизлияния (22=7,6, df==l, р 0,005). Для остальных показателей достоверного влияния на исход не выявлено. Фактор срока госпитализации (2 -20,9, df=2, р 0,0001) анализирован отдельно, т.к. не смотря на сильное влияние на исход, значимость его представляется сомнительной. Не срок госпитализации, как таковой, а тяжесть состояния больных, доставленных в первые сутки от начала заболевания, была причиной худших исходов. В сроки более трех суток, как правило, были госпитализированы больные, находившиеся в компенсированном состоянии с незначительно выраженным неврологическим дефицитом. В связи с описанными обстоятельствами, поздние сроки госпитализации оказались фактором позитивного прогноза исхода заболевания. Факт наличия сопутствующих заболеваний и осложнений, в основном, не оказал достоверного влияния на исход, хотя логично предположить, что имел место синдром взаимного отягощения. В целом, можно сказать, что сравнительный анализ полученных результатов исследования подтвердил литературные данные [10, 69] о факторах, влияющих на исход лечения первичных внутримозговых кровоизлияний.
