Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Острый билиарный панкреатит. Клиника диагностика и лечебная тактика. Обзор литературы 10
Глава II. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 40
Глава III. Тактика лечения больных острым панкреатитом билиарного ге-неза в основной и контрольной группе .
3. 1. Тактика лечения пациентов контрольной группы 65
3.2. Тактика лечения пациентов основной группы 77
Обсуждение 92
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Библиографический указатель 110
- Острый билиарный панкреатит. Клиника диагностика и лечебная тактика. Обзор литературы
- Общая характеристика клинического материала и методов исследования
- Тактика лечения пациентов контрольной группы
- Тактика лечения пациентов основной группы
Введение к работе
Острый панкреатит является одним из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости. Число больных острым панкреатитом в последнее время существенно возросло и на 2007 год по Санкт-Петербургу составило около 1300 - 1500 больных в год на 1 млн. населения. Если в середине XX века удельный вес острого панкреатита в общей структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составлял 0,83%, то в начале XXI столетия он достиг 35% - 40%. В настоящее время в стационары Санкт-Петербурга ежегодно госпитализируются более 10000 больных острым панкреатитом и он стабильно занимает первое место среди группы заболеваний, составляющих «острый» живот. Общая летальность при остром панкреатите на протяжении последних 10 лет находится примерно на одинаковом уровне и колеблется, в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, в пределах 3% - 6%. В тоже время летальность при тяжелых формах острого панкреатита остается очень высокой, достигая 30 - 55% (Багненко С.Ф. и соавт., 2007)
Главными из перечисленных выше причин развития острого панкреатита являются алкоголь и патология внепеченочных желчных протоков, чаше всего - желчнокаменная болезнь. В большинстве стран определена роль различных факторов в генезе острого панкреатита. Так в Греции, Италии ведущую роль среди этиологических факторов острого панкреатита занимает желчнокаменная болезнь, в Германии, Венгрии — алкоголь, во Франции — алкоголь и другие причины. В сводной статистике по странам ЕЭС на первом месте среди причин развития острого панкреатита находится алкоголь, втором - желчнокаменная болезнь и третьем — прочие причины (Gullo L. et al., 2002). В нашей стране подобные эпидемиологические исследования отсутствуют.
Основным пусковым механизмом при билиарном панкреатите является протоковая гипертензия при ущемлении камня в большом дуоденальном сосоч-
ке, сдавление устья Вирсунгового протока камнем или рубцовой стриктурой дистального отдела холедоха. Разделение острого панкреатита по этиологическому принципу имеет немаловажное значение, поскольку требует принципиально различных тактических решений при лечении пациентов на различных этапах клинического острого панкреатита.
В европейских странах наибольшая летальность отмечается при билиарном панкреатите, второе место занимает идиопатический панкреатит. Причинами идиопатического панкреатита считают дискинезига сфинктера Одди (31%), pancreas divisium (21%), микрохоледохолитиаз (20%), опухоли панкреатодуоденальной зоны (8%), невыясненные причины (20%) (Coule W.J. et al., 2002; Kaw M. et al., 2002). По мнению авторов, при эндоскопическом ультразвуковом исследовании внепеченочных желчных протоков время приступа острого панкреатита у 40% больных наблюдаются различные изменения в билиарной системе. Эпидемиологическое исследование по изучению этиологии и смертности при остром панкреатите, проведенное в пяти европейских странах показало, что наиболее частыми причинами панкреатита являются алкоголь и желчнокаменная болезнь (41% и 37%). При этом имеются значимые отличия между различными странами в преобладании той или иной формы панкреатита. В Германии алкогольный и билиарный генез панкреатита наблюдался примерно с одинаковой частотой (37% и 34%), в Венгрии отчетливо доминировал алкоголь (60 и 24%), во Франции частота алкогольного и билиарного панкреатита составляла соответственно 38 и 24%, в Греции и Италии отмечено значительное преобладание билиарного панкреатита над алкогольным (соответственно 71% и 6% и 60% и 13%). Общая летальность от панкреатита во всех пяти странах составила 7,8%. При первой атаке панкреатита летальность была одинаковой при алкогольном и билиарном генезе. При остром рецидивирующем панкреатите летальность от алкогольных форм была значимо ниже, чем при билиарных или идиопатических (соответственно 6%, 30% и 25%>) (Gullo L. et al., 2002).
Билиарный панкреатит отличается непредсказуемым характером течения. Возможно спонтанное устранение обструкции и выздоровление пациента. Однако, в случае если причина панкреатита не устранена, рецидив наступает в течение 6-8 недель после первого приступа у 33 — 66% больных. Летальность при остром билиарном панкреатите достигает 15 - 30% (Gullo L. et al., 2002)
Традиционная тактика лечения острого панкреатита билиарного генеза, принятая в Санкт-Петербурге, инфузионная терапия и холецистэктомия с наружным дренированием холедоха. Выполнение ЭПСТ рекомендуется без предварительной ЭРХГ лишь при наличии убедительных признаков наличия вклиненного конкремента (Протоколы лечения острого панкреатита, 2006). В то же время наши зарубежные коллеги широко и с успехом применяют эндоскопические транспапилярные вмешательства при остром билиарном панкреатите уже в течение длительного времени. (Neoptolemos J.P. et al., 1988). При этом раннее использование ЭПСТ позволяет снизить летальность до 1,5% и предотвратить развитие гнойно-септических осложнений
Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных острым билиарным панкреатитом путем выполнения эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке на ранних сроках заболевания.
Задачи исследования
Определить удельный вес билиарного генеза в структуре больных острым панкреатитом.
Разработать диагностический алгоритм острого билиарного панкреатита.
Обосновать показания и оптимальные сроки выполнения контрастной ретроградной холангиографии и папилосфинктеротомии при остром билиарном панкреатите.
Произвести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов с острым билиарным панкреатитом
Научная новизна исследования
На основании анализа большой группы больных определен удельный вес больных панкреатитом билиарного генеза. Обоснованы показания и противопоказания к контрастным эндоскопическим вмешательствам на большом дуоденальном сосочке и внепеченочных желчных протоках как к окончательному виду хирургического пособия, так и эффективного способа составляющего терапии «обрыва». Определены оптимальные сроки выполнения этих вмешательств. Обоснованы показания к пункционным вмешательствам под УЗИ-контролем при остром билиарном панкреатите. Изучены непосредственные результаты лечения пациентов острым билиарным панкреатитом, пролеченных по традиционной методике и предлагаемой схеме
Разработаны методики пункции жидкостных образований сальниковой сумки посредством эндоскопических вмешательств через просвет желудка и чрескожной пункции путем применения датчиков без специальных адаптеров.
Практическая ценность работы
Предложен лечебно-диагностический алгоритм при остром билиарном панкреатите. Усовершенствованы методика и технические приемы выполнения ретроградной холангиографии и пункций полостных образований.
Установлено, что лечение жидкостных образований в проекции поджелудочной железы и парапанкреатическои клетчатки посредством применения пункционных эндоскопических методик и под УЗИ-контролем у больных с острым билиарным панкреатитом способствует снижению оперативной активности, расходов на лечение и летальности.
Основные положения, выносимые на защиту:
Удельный вес пациентов с острым билиарным панкреатитом среди больных острым панкреатитом составляет 29,3%. Диагностическими признаками панкреатита билиарного генеза являются быстро нарастающая гипербилирубинемия, с повышением уровня ферментов поджелудочной железы, сонографические признаки протоковой гипертензии печени, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы
Эндоскопические вмешательства при остром панкреатите билиарного генеза должны выполняться в первые 24 часа с момента госпитализации. Критерием эффективности эндоскопических методов лечения является снижение тяжести состояния пациента, выражающееся в улучшении результатов лабораторных исследований, параметров функций различных органов и систем, которые наиболее удобно отображать по балльной системе АРАСНЕ-П.
Эндоскопические манипуляции при остром панкреатите билиарного генеза способствуют регрессии симптомов острого панкреатита, снижению тяжести состояния пациента и способствуют снижению летальности более чем в 2 раза. Контрастирование внепеченочных желчных протоков не ведет к усугублению тяжести панкреатита.
При невозможности выполнения эндоскопических вмешательств, больным острым билиарным панкреатитом показано оперативное лечение, направленное на санацию и дренирование внепеченочных желчным протоков, обеспечивающее адекватный пассаж желчи и панкреатического сока. Наиболее оптимальными являются эндовидеохирургические вмешательства и операции посредством мини-доступа, с обязательной интраоперационной холангиоскопи-ей. 5. Внедрение предложенной тактики лечения острого панкреатита билиарного генеза, позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений острого панкреатита средней и тяжелой степени интоксикации с 26,3% до 11,8%, общей летальности - с 7,3% до 3,1% и послеоперационной летальности - с 10,1 до 2,4%.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором определены основные идеи исследования, выполнены
статистическая обработка и анализ полученных результатов. Автор
самостоятельно оперировал значительную часть больных с применением
малоинвазивных технологий.
Реализация работы и ее апробация
Основные положения диссертационной работы доложены на Международном конгрессе хирургов-гепатологов в Санкт-Петербурге (2007), Казани (2008), на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО (2008) и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАЛО (2008). Результаты работы внедрены в клиническую практику и учебный процесс кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава, а также используются в практической деятельности Санкт-Петербургской городской Александровской больнице.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, входящих в список рекомендуемый ВАК.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 130 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 20 рисунками, 29 таблицами, тремя выписками из историй болезни. В обзоре литературы использовались 208 литературных источников, в том числе 100 — отечественных и 108 - зарубежных авторов.
Острый билиарный панкреатит.
Клиника, диагностика и лечебная тактика.
Обзор литературы
Острый панкреатит является одним из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости. Число больных острым панкреатитом в последнее время существенно увеличилось и на 2007 год по Санкт-Петербургу составляет около 1300-1500 больных в год на 1 млн. населения. Если в середине XX века удельный вес острого панкреатита в общей структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составлял 0,83%, то в начале XXI столетия он достиг 35% - 40%. В настоящее время в стационары Санкт-Петербурга ежегодно госпитализируются более 10000 больных острым панкреатитом и он стабильно занимает первое место среди группы заболеваний, составляющих «острый» живот [3, 13, 21]. Общая летальность при остром панкреатите на протяжении последних 10 лет находится примерно на одинаковом уровне и колеблется, в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, в пределах 3% - 6%. В тоже время летальность при тяжелых формах острого панкреатита остается очень высокой, достигая 30 - 55% [3, 13, 45, 74, 83, 101, 104, 113, 125, 138] .
Классификация острого панкреатита В связи с наличием значительной разницы в методологических подходах ведущих российских и зарубежных хирургических школ, в Волгограде (2000), на Всероссийском съезде хирургов, была принята оптимальная на сегодняшний день редакция классификации острого панкреатита, основанная на опыте различных хирургических школ страны [61, 80]. В ее основу положено понимание стадийной трансформации зон некротической деструкции и развития осложнений в зависимости от масштаба, характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки под влиянием факторов инфицирования. Важнейшей основой практического применения этой классификации является представление о динамичности деструктивного и воспалительного процесса в поджелу-
дочной железе в ранние сроки заболевания. Не вызывает сомнений факт существования прямой зависимости между масштабом поражения железы, его инфицированием и тяжестью состояния больного, а также исходом заболевания [1, 100, 102, 158].
Ниже представлена классификация острого панкреатита принятая на съезде хирургов в Волгограде (2000). I. Панкреатит отечный (интерстициальный). П. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный:
по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный;
по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый;
по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов ПЖ. Ш. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный. Осложнения острого панкреатита
I. Парапанкреатический инфильтрат. П. Панкреатогенный абсцесс.
III. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный.
IV. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической,
параколической, паранефральной, тазовой.
V. Аррозивное кровотечение.
VII. Механическая желтуха.
VIII. Псевдокиста: стерильная, инфицированная.
IX. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта.
В зависимости от этиологического фактора различают:
билиарный панкреатит (обычно как осложнение желчнокаменной болезни);
алкогольный панкреатит;
гастрогенный панкреатит (вызывается каким-либо заболеванием верхних отделов желудочно-кишечного тракта: язвой желудка или двенадцатиперстной кишки и т.д.);
ишемический панкреатит (является следствием системной или местной ишемии, в том числе и «шоковая поджелудочная железа» из-за тяжёлого расстройства микро циркуляции при травме и шоке без прямого повреждения поджелудочной железы;
травматический панкреатит (при повреждении поджелудочной железы);
послеоперационный панкреатит (после операций на органах брюшной полости);
токсический панкреатит (в том числе и лекарственный);
инфекционный панкреатит (при паротите);
панкреатиты при гормональном дисбалансе (например, панкреатит беременных) [1, 19,25,37,51, 113,136, 159].
Главными из перечисленных выше причин развития острого панкреатита являются алкоголь и патология внепеченочных желчных протоков, чаше всего — желчнокаменная болезнь [136, 177]. В большинстве странах изучена роль различных факторов в структуре причин развитии острого панкреатита. На рисунке 1 представлена структура причин развития острого панкреатита в некоторых странах Европы.
Алкоголь
Желчнокаменная болемь
D Другие причины
Обшж Германия Венгрия Франция Греция Ига
Рис. 1. Этиология острого панкреатита. (Gullo L. et al., 2002). Как видно из данных таблицы причины острого панкреатита в различных странах существенно различаются. Так в Греции, Италии ведущую роль среди
этиологических факторов острого панкреатита занимает желчнокаменная болезнь, в Германии, Венгрии - алкоголь, во Франции - алкоголь и другие причины. В сводной статистике по странам ЕЭС на первом месте среди причин развития острого панкреатита находится алкоголь, втором - желчнокаменная болезнь и третьем - прочие причины [137, 139, 147]. В нашей стране подобные эпидемиологические исследования отсутствуют. Если основным пусковым механизмом при билиарном панкреатите является протоковая гипертензия при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке, сдавление устья Вирсун-гового протока камнем или стриктурой дистального отдела холедоха [126], то при алкогольном панкреатите на фоне мощной стимуляции панкреатического сока отмечается отек и спазм большого дуоденального сосочка, вызывающие протоковую гипертензию [2, 8, 53, 54, 62, 128, 177, 195].
Острый билиарный панкреатит. Клиника диагностика и лечебная тактика. Обзор литературы
Острый панкреатит является одним из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости. Число больных острым панкреатитом в последнее время существенно увеличилось и на 2007 год по Санкт-Петербургу составляет около 1300-1500 больных в год на 1 млн. населения. Если в середине XX века удельный вес острого панкреатита в общей структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составлял 0,83%, то в начале XXI столетия он достиг 35% - 40%. В настоящее время в стационары Санкт-Петербурга ежегодно госпитализируются более 10000 больных острым панкреатитом и он стабильно занимает первое место среди группы заболеваний, составляющих «острый» живот [3, 13, 21]. Общая летальность при остром панкреатите на протяжении последних 10 лет находится примерно на одинаковом уровне и колеблется, в зависимости от удельного веса деструктивных форм заболевания, в пределах 3% - 6%. В тоже время летальность при тяжелых формах острого панкреатита остается очень высокой, достигая 30 - 55% [3, 13, 45, 74, 83, 101, 104, 113, 125, 138] Классификация острого панкреатита В связи с наличием значительной разницы в методологических подходах ведущих российских и зарубежных хирургических школ, в Волгограде (2000), на Всероссийском съезде хирургов, была принята оптимальная на сегодняшний день редакция классификации острого панкреатита, основанная на опыте различных хирургических школ страны [61, 80]. В ее основу положено понимание стадийной трансформации зон некротической деструкции и развития осложнений в зависимости от масштаба, характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки под влиянием факторов инфицирования. Важнейшей основой практического применения этой классификации является представление о динамичности деструктивного и воспалительного процесса в поджелудочной железе в ранние сроки заболевания. Не вызывает сомнений факт существования прямой зависимости между масштабом поражения железы, его инфицированием и тяжестью состояния больного, а также исходом заболевания [1, 100, 102, 158].
Ниже представлена классификация острого панкреатита принятая на съезде хирургов в Волгограде (2000). I. Панкреатит отечный (интерстициальный). П. Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный: - по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный; - по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый; - по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов ПЖ. Ш. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный. Осложнения острого панкреатита I. Парапанкреатический инфильтрат. П. Панкреатогенный абсцесс. III. Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный. IV. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой. V. Аррозивное кровотечение. VII. Механическая желтуха. VIII. Псевдокиста: стерильная, инфицированная. IX. Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта. В зависимости от этиологического фактора различают: билиарный панкреатит (обычно как осложнение желчнокаменной болезни); алкогольный панкреатит; гастрогенный панкреатит (вызывается каким-либо заболеванием верхних отделов желудочно-кишечного тракта: язвой желудка или двенадцатиперстной кишки и т.д.); ишемический панкреатит (является следствием системной или местной ишемии, в том числе и «шоковая поджелудочная железа» из-за тяжёлого расстройства микро циркуляции при травме и шоке без прямого повреждения поджелудочной железы; травматический панкреатит (при повреждении поджелудочной железы); послеоперационный панкреатит (после операций на органах брюшной полости); токсический панкреатит (в том числе и лекарственный); инфекционный панкреатит (при паротите); панкреатиты при гормональном дисбалансе (например, панкреатит беременных) [1, 19,25,37,51, 113,136, 159]. Главными из перечисленных выше причин развития острого панкреатита являются алкоголь и патология внепеченочных желчных протоков, чаше всего — желчнокаменная болезнь [136, 177]. В большинстве странах изучена роль различных факторов в структуре причин развитии острого панкреатита. На рисунке 1 представлена структура причин развития острого панкреатита в некоторых странах Европы.
Общая характеристика клинического материала и методов исследования
Диссертационное исследование основано на сравнительном анализе непосредственных результатов лечения больных острым панкреатитом средней и тяжелой степени интоксикации, госпитализированных в Александровскую больницу Санкт-Петербурга за 2002 - 2007 гг. включительно. За это время в госпитализировано 7406 больных острым панкреатитом Удельный вес острого панкреатита среди семи форм «острого» живота составил 37 - 41%. В большинстве случаев наблюдался острый панкреатит легкой степени интоксикации. Удельный вес больных панкреатитом средней и тяжелой степени интоксикации составил, в среднем, 20,4%. Распределение пациентов по годам представлено в таблице №1.
Как следует из данных таблицы, количество больных острым панкреатитом за данный отрезок времени остается высоким. В конце двадцатого, в начале двадцать первого века практически по всем регионам России наблюдался скачкообразный рост числа больных острым панкреатитом. Наибольшая заболеваемость отмечалась в 2003 - 2005 годах. Причинами столь существенного роста числа больных острым панкреатитом явилось употребление различных спир-тсодержащих жидкостей, недоброкачественных пищевых продуктов, а также желчнокаменная болезнь. Довольно часто в качестве причины развития острого панкреатита (в том числе у лиц мало употребляющих спиртные напитки) оказывалось применение даже небольшого количества джин-тоника.
Все же в последние годы отмечается некоторое снижение заболеваемости тяжелым панкреатитом, что, вероятно, связано с усилением контроля за производством спиртсодержащих продуктов.
Основанием для подтверждения билиарного генеза панкреатита считали отсутствие факта употребления алкоголя или нарушения диеты, а также лабораторные данные и результаты инструментальных исследований, подтверждающие внутрипротоковую гипертензию панкреатобилиарного тракта. Удельный вес больных острым панкреатитом билиарного генеза представлен в таблице 2.
Несмотря на значительное колебание числа заболевших острым панкреатитом абсолютное количество больных панкреатитом билиарного генеза существенно не менялось. Мы практически не наблюдали панкреатита легкой степени интоксикации в случае его билиарного генеза. В среднем за анализируемый период удельный вес панкреатита билиарного генеза, подтвержденного различными инструментальными исследованиями, среди пациентов острым панкреатитом средней и тяжелой степени интоксикации составил 29,3%. Половозрастной состав больных представлен в таблице 3. Как видно из данных таблицы мужчин было 10,8%, женщин - 89,2%). Пациенты до 60 лет составили 23%. У мужчин превалировали больные в возрасте 51—70 лет (52,1%), у женщин - в возрасте 51—70 лет (50,7%). Удельный вес больных старше 70 лет составил 21,7%. За последние 15 лет отмечается рост числа больных острым панкреатитом старших возрастных групп. Такая тенденция характерна практически для всех мегаполисов и обусловлена высокой концентрацией жителей пенсионного возраста в крупных городах.
Удельный вес жителей в возрасте 60 и более лет в Санкт-Петербурге составляет около 33%. Аналогичные соотношения отмечаются и в других мегаполисах страны. В развитых странах, в силу большей средней продолжительности жизни, этот показатель доходит до 40%.
Рост числа пациентов старших возрастных групп формирует целый ряд проблем для практического здравоохранения. Особенно это касается организации лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в частности острым панкреатитом. Совершенно очевидно, что с увеличением удельного веса жителей преклонного возраста будет расти и число больных этими заболеваниями. Наиболее часто такая причинно-следственная связь наблюдается при желчнокаменной болезни, которая, с большой вероятностью, приводит к развитию острого билиарного панкреатита. Общепринятые стандарты и тактические решения при лечении этих пациентов, в силу наличия различных тяжелых сопутствующих заболеваний, неприемлемы. Об этом свидетельствует тот факт, что летальность в этой группе пациентов в десятки раз выше, чем среди больных более молодого возраста. Поэтому, наряду с организационными мероприятиями, направленными на санацию желчнокаменной болезни в более молодом возрасте, улучшение качества диспансерного обслуживания, снижение сроков догоспитального периода при остром панкреатите, необходимо продолжить поиск альтернативных способов лечения, предусматривающих снижение оперативной активности и широкое применение различных малоинвазивных методик лечения острого панкреатита би-лиарного генеза.
Тактика лечения пациентов контрольной группы
Контрольная группа пациентов (219 человек) находилась на лечении в хирургических отделениях Александровской больницы в 2002 - 2004 году включительно. Лечение пациентов этой группы осуществлялось в соответствии с протоколами, разработанными Ассоциацией хирургов Санкт-Петербурга. В этот временной отрезок возможности лечебного учреждения для диагностики билиарного генеза острого панкреатита были сведены только к ультразвуковым исследованиям. Кроме того, оно не располагало возможностью выполнения эндоскопических, пункционных вмешательств или технологией мини-доступа, что существенно ограничивал выбор той или иной тактики лечения больных острым панкреатитом. Оно сводилось к интенсивной консервативной терапии в условиях реанимационного отделения с применением препаратов, угнетающих экзокринную функцию железы, ингибиторов протеолиза, форсированного диуреза и различных способов экстракорпоральной детоксикации и мониторной очистки кишечника. Показанием к выполнению срочных хирургических вмешательств считали разлитой перитонит, деструктивный холецистит, доказанная обструкция камнем дистального отдела холедоха, механическая желтуха. Во всех остальных случаях лечение начинали с консервативной терапии, которая подразумевала назначение антибактериальной и инфузионной терапии, спазмолитиков. Мы полагаем, что назначение антибиотиков при остром панкреатите средней и тяжелой степени интоксикации любого генеза является обязательным, так как в результате ферментной атаки происходит разрушение сурфак-тантных полей и интерстициальный отек легких с высоким риском развития пневмонии в ранние сроки заболевания. В качестве базовой антибактериальной терапии назначали цефалоспорины третьего поколения (или фторхинолоны), амикацин и метронидозол. У 53 пациентов сразу была предпринята деэскалаци- онная антибактериальная терапия. 23 больных получали максипим + метрони-дозол, 11 — сульперазон + метронидозол и 19 — тиенам в стандартных дозировках. В качестве ингибиторов экзокринной функции поджелудочной железы у 87 больных использовали 5-фторурацил (суточная доза 10мг на кг массы тела), у 45 - рибонуклеазу (Змг на кг массы тела однократно), у 28 — даларгин (по 4 мг через каждые 2 часа) и у 59 - сандостатин или октреотид (суточная доза 400-600 мкгр). С целью обезболивания улучшения микроциркуляции, стимуляции кишечника 192 больным была выполнена катетеризация эпидурального пространства на уровне Th-7, 10 — пролонгированная новокаиновая блокада по Роману. 17 больным, в связи с неустойчивой гемодинамикой или крайней тяжестью состояния, регионарные блокады не применяли. Тяжесть состояния и эффективность проводимой терапии в динамике оценивали по шкале АРАСНЕ-П, Желчный пузырь в разные сроки до поступления в клинику с приступом острого панкреатита был удален у 28 пациентов. Из них у 11 больных до поступления в нашу клинику какого либо дискомфорта, связанного с холецистэктомией, не отмечено, хотя при обследовании у всех был выявлен холедохолитиаз. 17 пациентов ранее были госпитализированы в различные клиники города от одного до восьми раз с приступами болей в верхнем этаже живота или в правом подреберье. Все они лечились консервативно, в большинстве случаев с диагнозом постхолецистэктомический синдром, без соответствующего углубленного обследования. Конкременты в желчном пузыре выявлены у 189 больных (по данным УЗИ), у 2 больных в желчном пузыре камни не выявлены. Результаты исследования амилазы и липазы пациентов контрольной группы на момент госпитализации представлены в таблице 20. Чувствительность теста определения амилазы в плане диагностики острого панкреатита составила 57%, липазы -62%. Их уровень далеко не всегда не коррелирует со степенью тяжести состояния пациента, объемом поражения ткани поджелудочной или формой панкреатита. Так, среди 88 пациентов с тяжестью состояния до 8 балов по шкале АРАСНЕ-П у 23 больных уровень амилазы и липазы был выше 1500 ед., тогда как среди 27 больных с тяжестью состояния более 14 баллов, у 8 пациентов уровень этих ферментов был менее 600 ед. В тоже время корреляция между уровнем билирубина и тяжестью состояния более четкая, т.е. чем выше уровень билирубина, тем тяжелее состояния пациента (р 0,05, критерий U)
При ультразвуковом исследовании выпот в брюшной полости в количестве более 150 мл был выявлен у 81 (37%) больного, что считаем абсолютным показанием к лапароскопии. Из них клинические признаки местного перитонита в области эпигастрия и правого подреберья наблюдали у 15 (18,5%) и разлитого перитонита - у 66 (81,5%) больных. 72 больным этой группы на основании результатов клинико-инструментального и лабораторного исследования был поставлен диагноз острый панкреатит. 9 пациентам диагноз до лапароскопии не был установлен и они подавались в операционную с диагнозом разлитой перитонит.
Перитонеальный выпот с высокой концентрацией ферментов является важной составляющей эндогенной интоксикации острого панкреатита, поэтому его эвакуация из брюшной полости должна выполняться как можно раньше. С этой задачей довольно успешно справляется лапароскопия, которая, наряду с диагностическими, позволяет выполнить различные лечебные манипуляции, такие как дренирование брюшной полости, сальниковой сумки и, при необходимости, внепеченочных желчных протоков. При лапароскопии серозный выпот в брюшной полости был выявлен у 11,1% больных, мутный выпот с фибрином - у 13,6%, геморрагический выпот - у 75,3%, стеатонекрозы - у 58%, стекловидный отек корня брыжеек или клетчатки боковых каналов - у 100%, геморрагическое пропитывание корня брыжеек или клетчатки боковых каналов — у 46,9%, инфильтрат в области поджелудочной железы - у 100%, инфильтрация парапанкреатической клетчатки - у 93,8%, геморрагическое пропитывание железы - у 76%, и деструктивный холецистит — у 2,5%о. Диагноз острого панкреатита был верифицирован во всех случаях. Таким образом, чувствительность лапароскопии при диагностике острого панкреатита составил 100%. Однако при ясном диагнозе и отсутствии выпота в брюшной полости лапароскопия не показана, так как даже при визуальном осмотре поджелудочной железы судить об объеме ее поражения не представляется возможным.
Тактика лечения пациентов основной группы
Основная группа пациентов (224 больных) проходила лечение в Александровской больнице с 2005 по 2007г.г. включительно. При лечении пациентов основной группы широко применялись эндоскопические операции, пункционные вмешательства под УЗИ-контролем, которые позволяли существенно снизить оперативную активность в этой группе больных. Эти процедуры выполнялись течение первых 24 часов с момента поступления пациента, при отсутствии показаний к срочной операции.
С целью улучшения результатов лечения пациентов с острыми хирургическими заболеваниями в Александровской больнице была разработана и осуществлена программа широкого внедрения малоинвазивных технологий в хирургическую практику. Она подразумевала полную реорганизацию эндоскопической службы, отделения лучевой диагностики с обучением специалистов, которое проводилось на базе одной из клиник Федеративной Республики Германии. Было приобретено соответствующее оборудование. Кроме того, все хирурги стационара прошли обучении по лапароскопической хирургии, технологии мини-доступа и методикам пункций под УЗИ-контролем внепеченочных желчных протоков и патологических жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства.
Существенным подспорьем явилось внедрение пункционных методов вмешательств под УЗИ-контролем при лечении больных острым билиарным панкреатитом и механической желтухой, которые позволяли в ранние сроки санировать скопления жидкости в парапанкреатической клетчатке, выявить ее инфицирование в ранние сроки и проводить этиопатогенетическую антибактериальную терапию. Кроме того, эти методики у пациентов с высоким операци-онно-анестезиологическим риском позволяли малотравматичным способом дренировать внепеченочные желчные протоки с отведением желчи наружу. Все эти манипуляции позволяли уменьшить тяжесть интоксикации в довольно короткие сроки, способствуя снижению уровня операционно-анестезиологичес-кого риска и риска холемических кровотечений. Таким образом, при выборе тактики лечения больного острым билиарным панкреатитом могли обсуждаться эндовидеохирургические технологии, дополненные возможностями интраопе-рационной холангиоскопии, применение мини-доступа, эндоскопические вмешательства, способствующие восстановлению пассажа желчи, тем самым устраняющие механическую желтуху и снижающие операционно-анестезиологи-ческий риск либо пункционные методы лечения, которые позволяли снизить давление в билиарном тракте и панкреатических протоках, предотвращая дальнейшую деструкцию ткани поджелудочной железы. Кроме того, пункционные методы лечения позволяли отодвинуть выполнение оперативного вмешательства на более поздние сроки, т.е. безопасные сроки. Это время использовалось для проведения корригирующей терапии основного заболевания. Наличие в арсенале всего набора этих вмешательств позволяло подходить к лечению пациентов строго индивидуально. Традиционные вмешательства выполнялись только по очень узким показаниям.
При оценке тяжести состояния, которая проводилась по шкале АРАСНЕ-П, пациенты до 8 баллов включительно относили к средней степени тяжести, более 8 баллов - к тяжелой степени. Исходя из этого 92 (41,1%) больных были отнесены к группе со средней степенью тяжести и 132 (58, 9%) - с тяжелой степенью интоксикации. Эти данные практически совпадают с цифрами контрольной группы (п 0,05).
Желчный пузырь в разные сроки до поступления в клинику был удален у 31 пациента. Конкременты в желчном пузыре выявлены у 193 больных (по данным УЗИ),
Только консервативное лечение проводилось 4 пациентам основной группы. Инвазивные инструментальные вмешательства или оперативное лечение пациентам этой группы не выполнялись вследствие крайней тяжести состояния из-за сопутствующих заболеваний (IY - Y степень операционно-анестезиоло-гического риска) (2), или отказа от оперативного лечения (1) либо при хорошем эффекте от консервативной терапии и регрессии желтухи и симптомов интоксикации. Умерла 1 больная через 7 часов после госпита-лизай сшецистэктомия из традиционного доступа, холедохолитотомия, дренирование холедоха, сальниковой сумки и брюшной полости выполнено у двух больных, у которых, наряду с панкреатитом, диагностирован острый гангренозный перфоративный холецистит с развитием разлитого гнойного перитонита. Одна пациентка скончалась через 3 часа после операции вследствие тяжелой интоксикации на фоне недостаточности кровообращения III степени.
Лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, брюшной полости была выполнена 3 пациентам. Изначально лапароскопия выполнялась вследствие наличия жидкости в брюшной полости (по данным УЗИ). В ходе исследования выявлены признаки воспаления желчного пузыря и расширение холедоха более 1 см. Всем пациентам была выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу. Мы считаем, что методом выбора декомпрессии желчных протоков является дренирование по Керу, при внутреннем диаметре дренажа не менее 2 мм. Более тонкий диаметр дренажа не обеспечивает адекватную декомпрессию желчных протоков. Кроме того дренирование по Керу сопровождается меньшим количеством осложнений, таких как выпадение и перегиб дренажа или подтекание желчи мимо дренажа. Умерла 1 пациентка на 12 сутки вследствие нарастания полиорганной недостаточности на тяжелой сопутствующей патологии.
У 3 больных билиарным панкреатитом пожилого возраста с механической желтухой и тяжелыми сопутствующими заболеваниями (IY - Y степень опера-ционно-анестезиологического риска), при отсутствии ферментативного перитонита выполнена холецистэктомия из мини-доступа, холедохолитотомия, дренирование холедоха и подпеченочного пространства. У этих пациентов это вмешательство выполнено под эпидуральной анестезией. Мы полагаем, что для пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, при отсутствии перитонита, этот вид хирургического вмешательства является методом выбора, особенно если по разным причинам не удалось выполнить канюляцию большого дуоденального сосочка.
