Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время по-прежнему остается актуальным вопрос о методах и способах борьбы с эндогенной интоксикацией у наиболее тяжелой категории хирургических больных (Петров В.П. с соавт. 1986; В.К. Гостищев с соавт., 1993; Буянов В.М., 1997; B.C. Савельев с соавт., 1997; Фаттахов В.Л. с соавт., 1997; Стойко Ю.М., 2000; Шуркалин Б.К. с соавт., 2000; Майоров М.И. с соавт., 2005). Летальность при тяжелой степени эндотоксикоза перитонеального генеза колеблется от 28,9 до 87,3% (Толстокорое А.С. с соавт., 2000; Маскин С.С. с соавт., 2005; Sourkati Е.О. et al., 1996), а панкреатогенного - от 26,4 ло 66,8% (Савельев B.C. с соавт., 2001; Филимонов М.И., Бурневич С.З., 2003; Совцов С.А., 2005;). Интоксикация с выраженными метаболическими нарушениями отрицательно влияет на деятельность таких жизненно важных органов, как почки и печень, нарушая их детоксикационную и экскреторную функцию, что, в свою очередь, приводит к накоплению и циркуляции в организме токсических метаболитов и угнетению функций всех органов и систем больного (Симонян К.С., 1971; Уманский М.А. с соавт., 1979). Поэтому в лечении больных с тяжелыми формами эндотоксикоза должны быть использованы комплексные подходы с обязательным использованием наиболее эффективных методов детоксикации организма, существенным компонентом которых являются лимфогенные методы (лимфосорбция, лимфаферез, совмещение этих процедур) (Панченков Р.Т. с соавт., 1982; Ярема И.В., 1988; Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Неймарк И.И., 1989; Луцевич Э.В., 1998; Выренков Ю.Е. 1999).
Обоснованием к активному применению лимфогенных методов лечения больных с выраженной эндогенной интоксикацией явились следующие соображения. Известно, что лимфатическая система играет важную роль в переносе токсических веществ, в том числе и бактериальных клеток, крупных осколков белковых молекул из резорбцирующих зон брюшной полости (брюшины, диафрагмы, слепой кишки) и межклеточного пространства внутренних органов (Зубарев П.Н., 1974; Васильев И.Т., 1995; Сапин М.Р., 1995; Выренков Ю.Е. 1999). При ургентных хирургических заболеваниях, таких как перитонит, острый панкреатит, кишечная непроходимость, механическая желтуха, протекающих с тяжелым эндотокискозом, концентрация токсических веществ в лимфе всегда выше, чем в крови. Поэтому поступление в кровь лимфы, насыщенной ферментами и токсическими метаболитами, создает «порочный круг» в нарастании эндогенной интоксикации, ферментемии, ацидоза, активации калликреин-кининовой системы крови. Канюляция грудного протока (ГП) с последующей детоксикацией лимфы позволяет разорвать «порочный круг» и создать оптимальные условия в продуктивном снижении эндогенной интоксикации
(Баллюзек Ф.В., 1974; Уртаев Б.М., 1977; Шиманко И.И. с соавт. 1986; Пугаев А.В., 1994). Это способствует снижению летальности и обеспечивает ожидаемый положительный успех в лечении больных с тяжелыми эндотоксикозами. (Луцевич Э.В. с соавт., 1984; Буянов В.М., Алексеев А.А., 1990).
Ранее проводимые способы детоксикации лимфы отличались не столь выраженным лечебным эффектом из-за получения малых объемов центральной лимфы, проведения кратковременных сеансов ее очищения (Савельев B.C. с соавт., 1977; Алексеев А.А. с соавт., 1981; Брискин Б.С. 1986), достаточно частого самопроизвольного прекращения лимфооттока из ПТ по разным причинам (Савельев B.C. с соавт., 1977; Панченков Р.Т. с соавт., 1977; Алексеев А.А. с соавт., 1978; Брискин Б.С. 1986) и неправильного выбора самого метода детоксикации (Бондарев В.И. с соавт., 1989). Кроме того, проведение детоксикации лимфы связано с большими трудозатратами врачебного и сестринского персонала. Из-за этого к середине 90-х годов прошлого столетия в большинстве крупных клиник интерес к применению этого метода в комплексном лечении тяжелых эндотоксикозов значительно снизился (Полинчук И.С., Полинчук И.М. 2002; Бокерия Л.А., Абалмасов К.Г., 2003).
В последующие годы многие методы детоксикации лимфы претерпели целый ряд изменений и усовершенствований, что повысило эффективность их использования (Кукушкин А.А. с соавт., 1990; Пирцхалава Т.Л., 2004; Руденков М.Н. с соавт., 2004). Появились первые работы, сообщающие об автоматизации отдельных процессов проведения детоксикации лимфы, что упрощало использование метода в клинике (Выренков Ю.Е. с соавт., 1998; Ермолов А.С. с соавт., 2001; Александрова И.В. с соавт., 2004). В связи с этим возникла необходимость вновь оценить эффективность различных способов детоксикации лимфы при лечении тяжелых эндотоксикозов, систематизировать их и определить показания к применению, что и явилось основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования: разработка комплекса мероприятий, направленных на повышение эффективности метода экстракорпоральной детоксикации центральной лимфы в лечении больных с тяжелыми эндотоксикозами.
Задачи исследования:
-
Усовершенствовать известные способы детоксикации лимфы и предложить новые с целью повышения эффективности этих способов и удобства применения их в клинической практике.
-
Уточнить показания к выбору различных способов детоксикации лимфы, выработать оптимальный режим их проведения.
-
Усовершенствовать способы и технику канюляции грудного протока с целью достижения стабильного функционирования канюли и получения адекватного лимфооттока.
-
Определить критерии достаточности снижения токсичности лимфы в процессе детоксикации для уточнения пригодности ее к реинфузии в вену.
-
Дать оценку эффективности применения детоксикации лимфы у больных деструктивным панкреатитом и послеоперационным перитонитом с использованием современных динамичных интегральных клинико-лабораторных критериев.
-
Определить перспективы совершенствования метода детоксикации лимфы с целью уменьшения доли ручного труда, автоматизации выполнения основных процессов детоксикации и возможности применения фильтрационных способов очищения лимфы.
Научная новизна
Научно обоснованы принципы канюляции грудного протока, соблюдение которых всегда обеспечивает получение достаточных объемов лимфы для проведения эффективной детоксикации организма больного. Предложены три варианта собственного способа канюляции протока (патент на изобретение № 2266059, бюллетень № 35 от 20.12.2005г.), позволяющего сохранить его функциональные свойства после извлечения из протока.
Уточнены возможности использования всех известных способов детоксикации лимфы, определены показания к их применению с учетом тяжести состояния пациента, уровня токсичности и суточного дебита лимфы, сорбционных качеств сорбентов. Дана собственная классификация применяющихся способов детоксикации лимфы по механизму их проведения. Предложен собственный способ непосредственной статической лимфосорбции, отличающийся высокой эффективностью очищения лимфы и удобством практического использования.
Разработана общая схема проведения детоксикации лимфы, создан ее алгоритм, с помощью которого всегда можно определить целесообразность применения разных методов детоксикации, возможность и необходимость замены одного способа детоксикации другим, критерии продолжительности лечения.
Проведено комплексное изучение метода экстракорпоральной детоксикации лимфы при лечении больных послеоперационным перитонитом и панкреонекрозом с использованием современных динамичных интегральных клинико-лабораторных критериев. Доказана высокая эффективность этого метода, применение которого позволяет значительно улучшить окончательные результаты лечения.
Практическая значимость
Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости более широкого использования метода экстракорпоральной детоксикации лимфы в комплексном лечении заболеваний, протекающих с тяжелым эндотоксикозом. При определенных навыках и знании принципов проведения этот метод с успехом может быть применен не только в клинических больницах, но и хирургических отделениях общего профиля.
Показано, что наилучшие результаты лечения достигаются при раннем применении этого метода, до развития тяжелых форм ПОН, длительном проведении самого курса детоксикации и правильном выборе способа детоксикации. Правильное и своевременное применение метода в комплексной терапии тяжелых эндотоксикозов позволяет в значительном числе случаев пережить кризис декомпенсации функций важных органов и систем и продолжить интенсивную терапию.
Предложенный собственный способ непосредственной статической лимфосорбции обладает наибольшей эффективностью и наш опыт позволяет рекомендовать его при лечении тяжелых эндотоксикозов.
Метод экстракорпоральной детоксикации лимфы отличается малой травматичностью, его применение не вызывает каких-либо серьезных осложнений и не имеет противопоказаний при лечении наиболее тяжелой категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Проведение эффективной детоксикации лимфы у больных с тяжелыми эндотоксикозами возможно только при обработке достаточных объемов лимфы.
-
Стабильное получение достаточного количества лимфы обеспечивается выполнением определенных правил и принципов канюляции ГП и поддержанием волемического состояния организма.
-
Применение детоксикации лимфы в комплексном лечении больных с тяжелыми эндотоксикозами значительно улучшает результаты лечения больных.
Внедрение результатов исследования в практику и публикации
Результаты исследования внедрены в практику хирургических и реанимационных отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, З ЦВКГ им. А.А. Вишневского, ГКБ №40 г. Москвы (имеется 3 акта о внедрении).
Получено 12 авторских свидетельств и 1 патент на изобретение.
По результатам научно-исследовательской работы опубликовано 19 работ в центральной печати и сборниках.
Апробация результатов исследования
Основные положения работы обсуждены на заседании Научно-методического совета ЦВКГ им. А.А. Вишневского. Результаты исследования доложены: на научно-практической конференции в ЦВКГ им. А.А. Вишневского (г. Красногорск, 1984), на XXXI Всесоюзном съезде хирургов (г. Ташкент, 1986), на заседании хирургического общества Москвы и Московской обл. № 2225 29.05.1986 г., на научной конференции в ГВГ им. Н.Н. Бурденко (г. Москва, 1986), на XX научной конференции в ЦВКГ им. А.А. Вишневского (г. Красногорск, 1988), на XXII научной конференции в ЦВКГ им. А.А. Вишневского (г. Красногорск, 1990), на XXV научной конференции в ЦВКГ им. А.А. Вишневского (г. Красногорск, 1994), на конгрессе лимфологов России (г. Москва, 2000), на II съезде лимфологов России с международным участием (г. Санкт-Петербург, 2005).
Структура и объем диссертации
