Введение к работе
Актуальность проблемы
Патологические состояния, развивающиеся после эзофагопластики и этиологически связанные с ней, представляют в своей совокупности большую и разнообразную группу болезней искусственного пищевода (БИЛ). Причинами их возникновения служат не только конструктивное несовершенство искусственного пищевода, но и тактические ошибки при выборе способа и объема эзофагопластики, применение устаревших и порочных операций, а также грубые технические погрешности при выполнении стандартного вмешательства. Контингент больных с хирургическими осложнениями эзофагопластики справедливо считают одним из самых сложных как в диагностическом, так и в лечебном плане. Часто единственным эффективным способом лечения пациентов с БИЛ оказывается повторное реконструктивное вмешательство.
БИП развиваются в разные сроки после эзофагопластики с частотой от 21,4 до 55,0% (Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А., 1971; Николаев И.О., 1972; Маль-ян СР., 1978; Харитонов Л.Г., 1979; Погодина А.Н., Абакумов М.М., 1991; Задорожный А.А. и др., 1991; Бейсебаев А.А. и др., 1995; Чикинев Ю.В. и др., 2005). В отдаленном периоде после эзофагопластики от 23,5 до 47,0% больных нуждаются в повторном вмешательстве на искусственном пищеводе (Кролевец И.П. и др., 1972; Масюкова Е.М. и др., 1983; Фомин П.Д., 1983; Бакиров А.А., 2001). Проблема БИП всегда была актуальной и будет оставаться таковой, пока в клинической практике находит применение эзофаго-пластика. БИП представляют собой закономерный продукт растущей активности хирургов. К сожалению, до сих пор не исключены осложнения, возникающие как в процессе формирования искусственного пищевода, так и в ближайшем послеоперационном периоде. В результате неудач образуется то или иное количество больных, нуждающихся в повторной реконструкции. С ростом числа больных, живущих с искусственным пищеводом, закономерно возрастает количество пациентов с его болезнями. В отдаленном периоде после эзофагопластики БИП существенно снижают качество жизни пациентов, иногда сводя на нет все предшествующие усилия хирургов. Судьба больных всецело зависит от того, насколько быстро и качественно будет восстановлено полноценное питание через рот. В связи с этим проблема БИП имеет значимый социальный контекст.
Тактическая неопределенность и сложность многих аспектов диагностики и лечения БИП предопределили необходимость этого исследования. Сегодня в рамках БИП накопилось немало нерешенных научных, диагностических и лечебных проблем. Во-первых, отсутствуют единая концепция и системный подход к БИП, которые позволили бы объединить их в современной клинической классификации. Научная литература представлена широким спектром исследований функции различных трансплантатов или отдельных осложнений эзофагопластики при отсутствии единых дифференциально-диагностических критериев нормы и патологии, неспецифических послеоперационных ослож-
лпя ГЧп-птгф^у, НЄОПрЄДЄЛЄННОСТЬ В
:й?ЙкЗ,АйАеШ*з*гйьпищевода приводи БЛИОТЕКА
нений и болезней искусственного пищев вопросах этиологии и патогенеза болезн
дит к существенным разногласиям при выборе лечебной тактики, делая его полностью бессистемным. С одной стороны, предпринимают упорные попытки симптоматического лечения «функциональных состояний» искусственного пищевода, подчас и вовсе не являющихся болезнями, с другой — практикуют длительные и необоснованные отсрочки повторного вмешательства при тяжелых органических расстройствах. Современный опыт эзофагопластики, давно превысивший в ряде специализированных клиник тысячи наблюдений, требует выработки системного подхода к болезням искусственного пищевода, как к нозологически самостоятельным патологическим состояниям, с возможностью обоснованного выбора лечебной тактики в каждом случае. Сегодня, как никогда, необходима предельная четкость в установлении клинического диагноза и ясность в вопросах выбора способов лечения и мер профилактики любой БИП. В-третьих, нет уверенности в том, что эзофагопластика, каким бы способом она не выполнялась, достигла предела своего совершенства, несмотря на то, что многие ее технические аспекты детально разработаны. Только анализ всех осложнений позволит выявить и устранить существующие конструктивные недостатки. Сегодня чрезвычайно важен системный подход с консолидацией разрозненных аспектов последствий эзофагопластики в единых рамках БИП.
Большой вклад в развитие отечественной хирургии пищевода внес академик Б.В. Петровский и его хирургическая школа. За 40 лет в Российском научном центре хирургии (РНЦХ) РАМН накоплен уникальный в мировом масштабе опыт первичной и повторной эзофагопластики более чем у 1100 больных. Настоящая работа призвана обобщить его и интегрировать с данными современных научных исследований по проблеме БИП.
Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения болезней искусственного пищевода и эзофагопластики.
Задачи исследования:
-
Выработать единую морфологическую концепцию болезней искусственного пищевода.
-
Систематизировать болезни искусственного пищевода по нозологическому принципу и создать их клиническую классификацию.
-
Выяснить причины возникновения и механизмы развития болезней искусственного пищевода.
-
Доказать этиопатогенетическую связь болезней искусственного пищевода с предшествующей эзофагопластикой.
-
Описать семиотику каждой болезни искусственного пищевода и стандартизировать алгоритм их клинической и инструментальной диагностики.
-
Обосновать выбор лечебной тактики при каждой нозологии, критически пересмотреть устаревшие тактические установки.
-
Стандартизировать выбор доступа и объема повторного вмешательства в зависимости от характера болезней искусственного пищевода.
-
Оценить эффективность хирургического лечения каждой нозологии, путем анализа его ближайших и отдаленных результатов.
9. Указать пути снижения травматичности и обеспечения безопасности
повторных хирургических вмешательств, а также разработать систему мер
профилактики болезней искусственного пищевода.
10. Сформулировать единые принципы эзофагопластики, найти рацио
нальное решение ключевых тактических и технических аспектов создания
искусственного пищевода с указанием частых ошибок.
Научная новизна
Проведен ретроспективный анализ уникального опыта хирургического лечения болезней искусственного пищевода, включающего 387 наблюдений. Сформулирована морфологическая концепция болезней искусственного пищевода, утверждающая их органическую природу. На ее основании создана единая нозологическая классификация болезней искусственного пищевода с критическим пересмотром ранее существовавших. Номенклатура болезней искусственного пищевода дополнена новыми нозологическими группами и патологическими состояниями. Каждая болезнь искусственного пищевода представлена в полной совокупности нозологических атрибутов: этиологии, патогенеза, семиотики, способов лечения и профилактики. Произведена стандартизация тактики хирургического лечения каждой нозологии на основании объективных критериев, учитывающих особенности предшествующей эзофагопластики и тяжесть состояния больного. Разработаны критерии оценки результатов повторных вмешательств на искусственном пищеводе. Создана система мер этио-тропной профилактики болезней искусственного пищевода. Сформулированы единые принципы эзофагопластики, определены особенности повторных вмешательств на искусственном пищеводе. С позиции болезней искусственного пищевода критически пересмотрен ряд тактических установок эзофагопластики, указаны способы совершенствования ее отдельных технических приемов.
Практическая ценность:
-
Созданная нозологическая классификация болезней искусственного пищевода позволяет устанавливать клинический диагноз в каждом случае.
-
В результате систематизации разработаны дифференциальные критерии, которые позволяют различать нормальные и патологические отклонения в состоянии больных после эзофагопластики, болезни искусственного пищевода и послеоперационные осложнения, а также неспецифические болезни, не относящиеся к эзофагопластике.
-
Подробное описание семиотики болезней искусственного пищевода и созданный алгоритм их инструментальной диагностики не только облегчили установление диагноза, но и сделали обоснованным выбор тактики лечения в каждом случае.
-
Подтверждение органической природы болезней искусственного пищевода позволило выбрать патогенетически обоснованный способ их хирургического лечения и оказаться от бесперспективной симптоматической терапии.
-
Разработана методология повторного вмешательства при каждой болезни искусственного пищевода и критерии оценки его результатов.
-
Опыт лечения болезней искусственного пищевода позволил пересмотреть технические аспекты первичной эзофагопластики, касающиеся выбора пластического материала, ее объема, способа размещения трансплантата и судьбы собственного патологически измененного пищевода.
-
Обоснованы оптимальные способы завершения операции в случае неудачной эзофагопластики.
-
Разработаны основные способы сохранения и рационального использования висцерального резерва эзофагопластики, включая методики органосо-храняющих питательных стом, рациональных способов дренирования желудка и его резекции.
-
Соблюдение разработанных принципов и методических стандартов эзофагопластики служит основной мерой профилактики болезней искусственного пищевода.
10. Указаны конкретные меры профилактики каждой нозологии.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертации используются в практической работе отделения хирургии пищевода и желудка РНЦХ РАМН и могут быть рекомендованы для применения в других специализированных клиниках.
Апробация работы
Апробация работы проведена на научной конференции отделения хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ РАМН. Основные положения диссертации доложены на 3-ей Московской международной конференции по торакальной хирургии 17—19 января 2005 г. в виде двух тематических сообщений «Повторная эзофагопластика» и «Ремобилизация трансплантата как способ завершения эзофагопластики». И на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова 27—28 октября 2005 в г. Махачкала в виде доклада «Выбор способа реэзофагопластики».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, из которых 24 в центральных изданиях.
Структура диссертации
Диссертация изложена на русском языке на 400 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 393 отечественных и 382 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 61 таблицей.
