Введение к работе
Актуальность исследования. Актиномикоз - хроническое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое бактериями, принадлежащим к порядкам Actinomycetales и Bifidobacteriales, характеризующееся поражением различных органов и тканей с образованием плотных инфильтратов, которые затем нагнаиваются с появлением свищей. Актиномицеты распространены повсеместно. Широкое их распространение объясняется нетребовательностью к питанию и быстрым приспособлением к изменению внешних условий.
Актиномикоз встречается повсеместно в практике врачей различных специальностей и составляет до 2,5 - 10,0% всех хронических гнойных процессов различной локализации. Давно известно (Slack и Gerencser 1975, Pulverer и Schaal 1978, Schaal 1981, Schaal и Beaman 1984) что типичный актиномикоз случается в 2,5-3,0 раза более часто у мужчин, чем у женщин. Кроме того, эпидемиологические данные, показывают, что неравное распределение заболевания по полу ограничено только больными половозрелого возраста. До полового созревания и в климактерическом периоде, актиномикоз распределен между полами равномерно (Pulverer и Schaal 1978, Schaal 1981). Это говорит о том, что заболевание может случаться во всех возрастных группах (Slack и Gerencser 1975, Pulverer и Schaal 1978, Schaal 1981). Наиболее высокая частота случаев актиномико-за наблюдается у мужчин в возрасте от 21 до 40 лет и у женщин от 11 до 30 лет (Pulverer и Schaal 1978, Schaal 1981, 1992, Schaal и Beaman 1984).
Хотя спорадический актиномикоз встречается по всему миру, тем не менее, частота изменяется от континента к континенту, от страны до страны, или даже от региона к региону, возможно отражая изменяющиеся различия в количестве и типах используемых антибиотиков. Такие факторы могут объяснять более редкое наличие шейно-лицевого актиноми-коза в США по сравнению с Европой, но более высокую распространенность торакальных и абдоминальных инфекций на североамериканском континенте.
Актиномикоз крестцово-копчиковой и перианальной областей -тяжелое прогрессирующее заболевание, приводящее больного к крайнему истощению, протекает оно тяжело, трудно диагностируется, плохо поддается лечению и приводит к длительной потере трудоспособности. В настоящее время актиномикоз составляет примерно 6,0-7,5% среди больных с воспалительными заболеваниями параректальной и ягодичной областей. Большинство хронически протекающих поражений крестцово-копчиковой и перианальной областей диагностируются обычно как хронический парапроктит пиококковой этиологии, туберкулез, рецидивы пилонидаль-
ной кисты. Очень часто это заболевание протекает с образованием стриктуры прямой кишки, множественных свищевых ходов, возможно недержание кала. К сожалению, большинство практических врачей, к которым такие больные обращаются, недостаточно знакомы с сущностью этой болезни, ее диагностикой и современными методами лечения. Тем более, что среди широкого круга врачей до сих пор существует мнение об акти-номикозе крестцово-копчиковой и перианальной областей как о крайне редко встречающемся заболевании.
Несмотря на то, что актиномикоз (как заболевание) насчитывает уже более чем столетнюю историю изучения, так и не удалось прийти к единому мнению в вопросе лечения актиномикоза в общем и актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей в частности. До сих пор не разработаны вопросы комплексной диагностики и комплексной терапии, а так же нет данных когда нужно применять консервативные методы лечения, а когда оперативные или их сочетание.
Имеющаяся весьма разнообразная литература по актиномикозу далеко не освещает всех сторон данной проблемы. Все эти работы были написаны и опубликованы до 1960-х годов, что делает их малоинформативными в современном аспекте. В современной литературе имеются журнальные статьи, но это, как правило, работы с описанием отдельных клинических наблюдений. Вышеизложенные данные указывают на то, что проблема выбора метода лечения больных актиномикозом в проктологии еще далека до своего завершения. Поэтому все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую ценность.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей путем внедрения современных методов диагностики актиномикоза, оптимизации предоперационной подготовки больных, составление алгоритма показаний при выборе метода оперативного лечения и разработки дифференцированного подхода к выбору метода оперативного лечения.
Основные задачи исследования:
1.Внедрить микробиологический, патогистологический методы диагностики актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей.
Разработать методику этапной предоперационной подготовки больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, в зависимости от стадии и распространенности воспалительного процесса.
Составить и внедрить в практическое здравоохранение алгоритм показаний при выборе метода хирургического лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей.
Разработать комплекс мероприятий по закрытию кожных де-
фектов анокопчиковой области и профилактике послеоперационных осложнений.
Научная новизна работы
Используя метод микробиологического исследования содержимого гнойных полостей и отделяемого из свищевых ходов у больных актино-микозом крестцово-копчиковой и перианальной областей существенно улучшили качество дооперационной диагностики, повысили эффективность лечения в до- и послеоперационном периодах этих больных.
Предложены и успешно использованы в клинической хирургии эффективные методы поэтапной предоперационной подготовки, включающие современные методы антибиотикотерапии, иммунотерапию препаратом «Полиоксидоний», санацию свищевых ходов, дренирование инфильтратов и бужирование стриктуры прямой кишки.
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм показаний при выборе метода хирургического лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, включающий комплекс оперативных вмешательств в зависимости от локализации и характера распространения патологического процесса.
Показаны преимущества метода свободной кожной пластики расщепленным кожным лоскутом в сочетании с кожной пластикой по методу Лимберга для закрытия обширных кожных дефектов на завершающем этапе хирургического лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей.
Разработанный лечебно-диагностический комплекс мероприятий у больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей позволил существенно повысить эффективность хирургического лечения этой категории больных.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.
Использованный метод микробиологического исследования отделяемого из свищевых ходов у больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей позволил существенно повысить качество дооперационной диагностики и соответственно эффективность оперативного лечения этих больных.
Разработанный алгоритм показаний при выборе метода хирургического лечения у больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей позволил значительно улучшить непосредственные и отдаленные исходы заболевания, снизить число рецидивов заболевания.
Использование метода свободной кожной пластики расщепленным кожным лоскутом в сочетании с кожной пластикой по методу Лимберга для
закрытия обширных кожных дефектов на завершающем этапе хирургического лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковои и перианальнои областей дает возможность сократить сроки пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде, снизить количество ближайших и отдаленных осложнений, получить хороший косметический эффект.
Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи больным актиномикозом крестцово-копчиковои и перианальнои областей дает возможность существенно повысить качество хирургической помощи этим больным, он прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения и может быть рекомендован хирургам общего профиля и проктологам.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Внедрение микробиологического, патогистологического методов диагностики актиномикоза крестцово-копчиковои и перианальнои областей позволяет более точно устанавливать диагноз.
Разработанный метод этапной предоперационной подготовки больных актиномикозом крестцово-копчиковои и перианальнои областей, в зависимости от стадии и распространенности воспалительного процесса обеспечивает сокращение сроков предоперационного периода и более качественную подготовку больного к операции.
Разработанный алгоритм показаний к выбору метода хирургического лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковои и перианальнои областей дает возможность осуществить индивидуальный подход к лечению, избрать оптимальный вид оперативного вмешательства в зависимости от степени распространения процесса и связи с прямой кишкой.
Внедрение результатов исследования.
Результаты лечения актиномикоза крестцово-копчиковои и перианальнои областей внедрены и используются в практике работы хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №2» г. Ставрополя, МУЗ «Кисловодской центральной городской больницы» г. Кисловодска.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, хирургических болезней факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы.
По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, которые достаточно полно отражают содержание работы.
Основные положения диссертационного исследования доложены на IV конференции гастроэнтерологов ЮФО (г. Кисловодск 2005г.), на VI
конференции гастроэнтерологов ЮФО (г. Ессентуки 2007г.), на XII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (г. Ставрополь, 2004г.).
Апробация работы проведена на межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, хирургических болезней ФПО Ставропольской государственной медицинской академии и сотрудников хирургических отделений МУЗ «2-я городская больница» г.Ставрополя (г. Ставрополь, 2006г.)
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 140 страницах стандартного текста, она иллюстрирована 3 диаграммами, 23 рисунками, 6 таблицами, изложенный материал убедительно подтвержден выписками из историй болезни. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 159 источников, в том числе 107 - на русском и 52 - на иностранных языках.
Диссертационное исследование выполнено на базе кафедры общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Хирургия» №31. Номер государственной регистрации - 01200406831.