Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на высокую эффективность катетерной аблации трепетания предсердий, медикаментозная терапия играет ведущую роль в лечении таких пациентов, особенно в России. Пациенты после хирургической коррекции пороков сердца считаются малоперспективными в плане радиочастотной аблации трепетания предсердий не только по причине высокого риска возникновения фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде, но также и из-за сложностей, возникающих во время катетерной аблации. У данной категории пациентов, как правило, наблюдается наличие нескольких кругов reentry, т.е. кроме наиболее частого типичного трепетания, имеет место атипичное инцизионное и атипичное левопредсердное трепетание предсердий. Что касается атипичного левопредсердного ТП, то в настоящее время нет возможности качественно и эффективно устранять данный вид трепетания стандартными катетерными методиками. Инцизионное трепетание, по нашему мнению, не представляет существенных проблем для его устранения. Методики катетерной аблации, разработанные в нашем институте и другими авторами, позволяют достаточно эффективно диагностировать, локализовать и прервать возможность циркуляции круга reentry (Kalman et al., 1996; Cosio et al., 2000; Ricard et al., 2002; Anselme et al., 2004; Bella et al., 2004). Таким образом, мы имеем возможность устранения reentry циркуляции при типичном и инцизионном трепетании предсердий, что не так уж мало. В итоге, только у небольшого числа пациентов, подвергшихся процедуре радиочастотной катетерной аблации, сохраняются атипичное левопредсердное трепетание и фибрилляция предсердий. Но в клиническом отношении это уже качественно другие пациенты. Как правило, у этих пациентов медикаментозная терапия всегда эффективна для поддержания синусового ритма. Таким образом, сочетание процедуры катетерной аблации типичного и инцизионного трепетания предсердий и медикаментозной терапии (гибридная терапия) позволяет добиться более чем у 80% пациентов синусового ритма. Однако во многих клиниках, особенно в России, данная категория пациентов остается без должного внимания. Как правило, сохранить синусовый ритм только с помощью медикаментозного лечения не удается, и в качестве терапии рассматривается возможность приведения сердечных сокращений к нормоформе, либо имплантация ЭКС с созданием искусственной атриовентрикулярной блокады. Мы противники формализованного подхода к данной категории пациентов. В своей практике мы максимально стараемся использовать возможности радикального устранения аритмии с помощью катетерных методик, что позволяет нам сохранить синусовый ритм у достаточно большой категории пациентов. В данной работе мы попытаемся обосновать перспективность методики катетерной аблации у одной из самой сложной категории пациентов - пациентов после хирургической коррекции пороков сердца.
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ[
3 БИБЛИОТЕКА 1
Цель исследования
Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику методику радиочастотной катетерной аблации трепетания предсердий, изучить ее эффективность у пациентов после ранее выполненной хирургической коррекции пороков сердца и у пациентов без пороков сердца.
Задачи исследования:
Изучить клиническую эффективность радиочастотной катетерной аблации у пациентов с трепетанием предсердий.
Провести сравнительную оценку эффективности использования различных методик радиочастотной аблации трепетания предсердий.
Оценить возможности радиочастотной катетерной аблации атипичного (инцизионного) трепетания предсердий.
Изучить рентгенанатомические особенности области кавотрикуспидального истмуса у пациентов с трепетанием предсердий.
Изучить электрофизиологические феномены кавотрикуспидального проведения в процессе радиочастотной аблации у пациентов с трепетанием предсердий.
Изучить эффективность оценки двунаправленного кавотрикуспидального блока проведения у пациентов после радиочастотной аблации трепетания предсердий различными методами.
Изучить клинические, эхокардиографические и электрофизиологические предикторы возникновения фибрилляции предсердий у пациентов в послеоперационном периоде после радиочастотной аблации трепетания предсердий.
Изучить возможность электрического ремоделирования миокарда предсердий у пациентов с пароксизмальной и хронической формой трепетания предсердий.
Изучить функциональное состояние проводящей системы сердца после радиочастотной катетерной аблации у пациентов с трепетанием предсердий.
Научная новизна
Впервые:
проведена оценка клинической эффективности радиочастотной катетерной аблации трепетания предсердий у пациентов после хирургической коррекции пороков сердца.
дан анализ факторов риска возникновения ФП и клиническая характеристика ФП в послеоперационном периоде у пациентов после РЧ аблации ТП. Оптимизировано лечение пациентов с высоким риском возникновения мерцательной аритмии после РЧ аблации ТП.
определены методологические подходы и оценена эффективность радиочастотной катетерной аблации инцизионного трепетания предсердий у пациентов после ранее выполненной коррекции порока сердца.
дана комплексная электрофизиологическая оценка состояния миокарда предсердий и проводящей системы сердца после радиочастотной аблации трепетания предсердий. Определена тактика в отношении постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с дисфункцией синусового узла после аблации постоянной формы ТП.
дана оценка рентгенанатомическим особенностям кавотрикуспидального истмуса у пациентов с трепетанием предсердий и определены подходы для проведения аблации у пациентов со сложной анатомией истмуса.
проведена сравнительная оценка эффективности различных методологических подходов для РЧ аблации кавотрикуспидального перешейка. Проведена сравнительная оценка эффективности использования орошаемых катетеров для создания блока проведения в кавотрикуспидальном перешейке.
проведена сравнительная оценка различных методов оценки блока проведения по кавотрикуспидальному перешейку у пациентов после РЧ аблации типичного ТП. Изучены электрофизиологические феномены кавотрикуспидального проведения в процессе радиочастотной аблации.
Практическая значимость
Полученные в процессе исследования факты развивают существующие представления об электрофизиологических механизмах трепетания предсердий у пациентов после коррекции порока сердца.
В результате проведенных исследований получены новые знания о тактике лечения пациентов с трепетанием предсердий после кардиохирургических вмешательств. Это позволит оптимизировать лечение данной категории больных, определить своевременность и объём хирургического вмешательства.
Положения, выносимые на защиту
Радиочастотная катетерная аблация является приоритетным методом лечения пациентов с трепетанием предсердий ранее перенесших коррекцию порока сердца.
Радиочастотная катетерная аблация является высокоэффективным методом лечения типичных и атипичных форм трепетания предсердий.
Использование орошаемых аблационных электродов для радиочастотной аблации трепетания предсердий значительно повышает эффективность оперативного вмешательства.
Использование рентгенконтрастных методов исследования для оценки анатомии кавотрикуспидального перешейка позволяет значимо повысить эффективность проводимого оперативного вмешательства.
5. Важной составляющей эффективности оперативного вмешательства является
получение двунаправленного кавотрикуспидального блока проведения.
Использование многополюсных диагностических электродов,
располагающихся вдоль перешейка и использование позиционной стимуляции необходимо для точной диагностики блока. 6. Постоянная форма трепетания предсердий вызывает электрическое ремоделирование миокарда предсердий, которое является обратимым на ранних стадиях заболевания.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 23 работы в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ.
Основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва 2002г.), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции» (г. Томск, 2003г.), на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва 2003г.), на VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (г. С - Петербург, 2004г.), на ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2004г.).
Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ГУ Новосибирского НИИПК им. академика Е.Н. Мешалкина МЗ РФ 9 июня 2004г.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 4 отечественных и 248 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и ПО рисунками.
