Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I . Патогенетические, диагностические и хирургические аспекты проблемы электродассоциированных осложнений постоянной электрокардиостимуляции (обзор литературы) 14
1.1. Медико-статистическое обоснование проблематики 14
1.2. Историческое развитие интервенционного и хирургического подхода 19
1.3. Современные высокотехнологичные методы экстракции эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции 32
1.4. Показания к удалению скомпрометированных эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции 37
1.5. Хирургический риск и осложнения при удалении эндокардиальных электродов...42
1.6. Перспективы развития кардиостимуляционной техники, устройств для удаления эндокардиальных электродов и оснащения хирургической службы 47
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 53
2.1. Объем исследований и клиническая характеристика больных 53
2.2. Эндоваскулярная экстракция эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции посредством механической дезоблитерации с последующей котртракцией 63
2.3. Трансфеморальный способ экстракции эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции 73
2.4. Хирургические методы деимплантации эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции 82
2.5. Особенности хирургического вмешательства, направленного на удаление эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции с использованием искусственного кровообращения 89
2.6. Гибридные кардиохирургические вмешательства у пациентов с сопутствующей кардиоваскулярной патологией 96
2.7. Статистическая обработка материалов исследования 99
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 102
3.1. Непосредственные результаты деимплантации эндокардиальных электродов для постоянной ЭКС с использованием эндоваскулярных и хирургических методов... 102 3.2. Результаты гисто-морфологических исследований 106
3.3. Результаты бактериологических исследований 112
3.4. Результаты иммунокоррегирующей терапии в группе пациентов с инфекционными осложнениями постоянной электрокардиостимуляции 116
3.5. Отдаленные результаты деимплантации эндокардиальных электродов для постоянной ЭКС с использованием эндоваскулярных и хирургических методов... 124
ГЛАВА IV . Осложнения вмешательств, направленных на удаление эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции 133
4.1. Клиническая классификация осложнений деимплантации эндокардиальных электродов 133
4.2. Осложнения эндоваскулярной методики удаления эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции 140
4.3. Осложнения хирургического метода удаления эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции 150
4.4. Требования к обеспечению безопасности и организации вмешательств, направленных на удаление постоянных эндокардиальных электродов 155
ГЛАВА V . Хирургическая тактика при клинических ситуациях, требующих деимплантации эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции 163
5.1. Показания к деимплантации эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции 163
5.2. Алгоритм хирургического пособия, направленного на удаление постоянных эндокардиальных электродов 172
5.3. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий при инфекционных осложнениях постоянной электрокардиостимуляции 178
Заключение 187
Выводы 197
Практические рекомендации 199
Указатель литературы 202
- Историческое развитие интервенционного и хирургического подхода
- Эндоваскулярная экстракция эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции посредством механической дезоблитерации с последующей котртракцией
- Непосредственные результаты деимплантации эндокардиальных электродов для постоянной ЭКС с использованием эндоваскулярных и хирургических методов... 102 3.2. Результаты гисто-морфологических исследований
- Осложнения эндоваскулярной методики удаления эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции
Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре смертности России и большинства развитых стран мира на сегодняшний день доминирует сердечно-сосудистая патология (ССП) - по различным оценкам от 52 до 54% причин всех смертей приходится на эту группу заболеваний. В свою очередь, нарушения ритма сердца (НРС) среди больных с ССП встречаются настолько часто, что их популяционная частота не поддается точной оценке. Лечение больных с брадиаритмиями (БА) с момента внедрения в клиническую практику претерпело впечатляющие изменения, отразившиеся на клинических результатах. Указанная проблема считается решенной, однако, как и любой другой хирургический метод, имплантация постоянных устройств для электротерапии аритмий сопровождается определенным процентом осложнений.
Значимость проблемы удаления эндокардиальных электродов (ЭЭ) имплантируемых электрокардиостимуляторов (ЭКС) и кардиовертеров-дефибрилляторов (КД) неуклонно возрастает. В начале XXI столетия в мире выполняется около 800,000 имплантаций указанных устройств ежегодно (Shectranetics.Annual Report,2004 г.). Только в России в течении 2004 г. было имплантировано более 15,4 тыс. ЭКС и КД (Бокерия Л.А. и др..,2005 г.). С учетом постоянно возрастающей доли двухкамерных ЭКС, бивентрикулярных ресинхронизирующих устройств и КД пятого поколения, становится понятно, что количество ежегодно имплантируемых ЭЭ существенно превышает приведенные цифры.
В то же время, только инфекционными осложнениями раннего послеоперационного периода сопровождаются от 0,02 до 12(!) % имплантаций. ( Yaraoz M.D. et al., 1974 г., Bernstein A. et al., 2001 г., Ревишвили А.Ш.,2005 г.). Кроме того, если на этапе внедрения электрокардиостимуляции в клиническую практику основополагающим считался тезис полной биологической совместимости ЭКС и ЭЭ с тканями пациента, то сегодня, с развитием биомедицинских технологий и накоплением
7 огромного клинического опыта, стало понятно, что биофизическое взаимодействие ЭЭ с организмом пациента неизбежно повышает риск осложнений и, следовательно, все лишние ЭЭ должны быть удалены (Bilgutay A.M. et al., 1969 г., Imparato A. et al.,1972 г., Retting G. et al., 1979 г., Byrd C.L. et al., 1985 г., 1992 г., 1999 г.,2001 г.,2004 г.).
Современный уровень развития электрокардиостимуляционной техники позволяет огромному количеству пациентов десятилетиями вести активный образ жизни. Однако имплантация ЭЭ, как и любое другое медицинское вмешательство, связана с развитием побочных эффектов и осложнений, в ряду которых наиболее значимыми являются септицемия, эндокардит, нарушение запирательной функции трехстворчатого клапана, разрушение и дислокация электрода. В подобной ситуации необходимость замены (удаления) ЭЭ ставит перед клиницистом сложную задачу, поскольку в местах механического контакта электрода с эндокардом и эндотелием нередко формируется фиброзная ткань, препятствующая деимплантации ЭЭ (Lee М.Е. et al.,1980 г., Dalvi J.J. et al.,1990 г., Wilkoff B.L. et al.,1999 г., 2000 г., 2001 г.).
Ключ к решению задачи деимплантации ЭЭ находится в разделении рубцовых сращений, связывающих ЭЭ с внутренней стенкой магистральных вен и структурами сердца в местах непосредственного контакта ЭЭ с эндотелием и эндокардом. Механизм формирования инкапсулирующей ЭЭ фиброзной ткани реализуется через организацию микротромбов, образующихся в местах травмирования эндотелия и/или эндокарда, нарушения ламинарного кровотока вокруг ЭЭ, а также по типу формирования пролежня сосудистой (сердечной) стенки (Byrd C.L. et al., 1985 г., Furman S. et al.,1987 r. , Garcia-Jimenez A. et al.,1992 г.).
К настоящему времени разработан ряд методов, позволяющих удалять ЭЭ с высокой эффективностью. В их число входят эндоваскулярные подходы с использованием подключичного или трансфеморального доступа, миниинвазивные хирургические методики, а также «гибридные» кардиохирургические вмешательства, когда помимо
8 удаления ЭЭ пациент нуждается, например, в выполнении протезирования трикуспидального клапана или аортокоронарного шунтирования. Несмотря на успехи, достигнутые в области совершенствования интервенционных методик удаления ЭЭ, в 2-
3% наблюдений их применение не позволяет безопасно выполнить процедуру деимплантации и приводит к возникновению жизнеугрожающих осложнений (Panday S.R. et al.,1971 г., Love C.J. et al.,1995 г., 1999 г., 2002 г.).
Анализ литературных данных обнаруживает острый интерес к затронутой проблеме, но не позволяет проследить четкого алгоритма в реализации задачи по удалению ЭЭ. Многообразие интервенционных, эндоваскулярных, хирургических, в том числе с использованием искусственного кровообращения (ИК), методов приводит к выводу о значимости традиций и предпочтений различных клиник при выборе способа деимплантации ЭЭ.
Остается ряд существенных вопросов, требующих дальнейшего исследования: недостаточно изучена патофизиология и клиническая значимость структурных и функциональных изменений правых камер сердца при наличии в них множественных ЭЭ, не выработаны доказательно аргументированные показания к удалению ЭЭ, ведется поиск оптимальных диагностических методик для прогнозирования жизнеугрожающих осложнений процедуры деимплантации ЭЭ, не определены критерии выбора и последовательность хирургических методик, направленных на удаление ЭЭ, нет ясных указаний по методике трансторакальной деимплантации ЭЭ off pump.
Цель исследования:
Разработка показаний, хирургических методик и оценка клинических результатов деимплантации эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции. Для достижения этой цели поставлены следующие конкретные задачи:
1. Определить круг абсолютных и относительных показаний к деимплантации эндокардиальных электродов.
Изучить сонографические феномены и клинико - патофизиологические процессы, сопровождающие ремоделирование правых отделов сердца у больных с множественными эндокардиальными электродами.
Разработать и внедрить в клиническую практику трансторакальный патентозащищенный способ удаления эндокардиальных электродов без остановки кровообращения.
4. Определить показания к деимплантации эндокардиальных электродов в условиях искусственного кровообращения среди пациентов, имеющих сопутствующую клапанную и коронарную патологию.
Разработать алгоритм хирургических мероприятий, направленных на удаление эндокардиальных электродов.
Провести сравнительную оценку осложнений и результатов деимплантации эндокардиальных электродов при использовании различных хирургических методик.
Научные положения, выносимые на защиту
Динамическое амбулаторное наблюдение за пациентами с имплантированными устройствами для лечения аритмий позволяет своевременно диагностировать осложнения, связанные с эндокардиальным позиционированием электропроводящих электродов.
Жизнеугрожающие осложнения со стороны ЭЭ (инфицирование, периэлектродное тромбообразование, электрод-индуцированные тахиаритмии и др.) являются абсолютными показаниями к удалению ЭЭ.
3. Комплексное предоперационное обследование пациентов, имеющих скомпрометированные ЭЭ, позволяет не только установить соответствующие медицинские показания к их деимплантации, но и определить предпочтительный метод хирургической экстракции ЭЭ.
4. Эндоваскулярная деимплантация ЭЭ с использованием приемов противодавления и контртракции из подключичного или трансфеморального доступа является высокоэффективной методикой первого выбора в случаях удаления ЭЭ, не имеющих структурных повреждений.
Наиболее надежным и безопасным методом удаления ЭЭ является хирургическое вмешательство с использованием ИК.
Реализацию принципа комплексного лечебного подхода к пациентам с инфицированными ЭЭ и сопутствующей кардиоваскулярной патологией необходимо осуществлять посредством выполнения «гибридных» кардиохирургических вмешательств
7. Основным организационным условием для безопасного выполнения вмешательств, направленных на удаление ЭЭ, является взаимодействие и взаимная поддержка интервенционной, кардиохирургической, анестезиолого- реанимационной и др. служб клиники.
8. Отдаленный послеоперационный период у пациентов, перенесших деимплантацию ЭЭ, сопровождается процессами ремоделирования правого желудочка, приводящих к нормализации его структурно-функциональных характеристик.
Научная новизна работы:
Впервые будут получены данные о структурно-функциональных особенностях ПЖ и расширены представления о патогенезе ремоделирования правых отделов сердца у пациентов с множественными ЭЭ в условиях длительной электростимуляции сердца. На основании многофакторного анализа будут выявлены наиболее значимые диагностические критерии, позволяющие оценить степень хирургического риска процедуры экстракции ЭЭ и разработаны мероприятия, направленные на их предупреждение. Расширятся клинические возможности в области деимплантации ЭЭ за счет внедрения в практическое здравоохранение патентозащищенного универсального стабилизатора миокарда для трансторакального удаления ЭЭ off pump и лазерной технологии выполнения эндоваскулярной экстракции ЭЭ.
Все упомянутое позволит оптимизировать отбор пациентов для хирургического вмешательства, установить показания к использованию различных методов деимплантации ЭЭ в конкретных клинических ситуациях, прогнозировать исход операции и течение ближайшего послеоперационного периода, а также совершенствовать результаты хирургического лечения этой категории пациентов.
Практическая значимость работы
Предложена научно-практическая классификация электродных осложнений постоянной ЭКС, учитывающая различный тактический подход, направленный на устранение инфекционных, тромбоэмболических, аритмогенных и других осложнений со стороны ЭЭ как компонента ЭКС системы.
Разработаны и внедрены следующие вмешательства, направленные на удаление скомпрометированных ЭЭ: эндоваскулярная дезоблитерация ЭЭ с последующей контртрацией посредством телескопической системы; эндоваскулярная трансфеморальная экстракция ЭЭ; удаление ЭЭ с помощью эксимерного лазера; миниинвазивная торакотомическая экстракция ЭЭ; хирургическое пособие, направленное на удаление ЭЭ с использованием ИК.
12 3. На основании данных клинической оценки и длительного динамического наблюдения за пациентами, перенесшими удаление скомпрометированных ЭЭ для постоянной ЭКС обоснована целесообразность использования предложенного алгоритма при организации и выполнении хирургического этапа лечения. Данный алгоритм предполагает переход от эндоваскулярных методов, в случае их неудачи, к хирургическим: эндоваскулярная дезоблитерация и контртракция ЭЭ из подключичного доступа; трансфеморальное удаление ЭЭ с помощью системы захвата; использование активных систем дезоблитерации ЭЭ (лазерная, электр охирургическая); миниинвазивное вмешательство; хирургическое вмешательство с использованием ИК.
Внедрение результатов работы.
Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практику лечебно-диагностической работы Ростовского областного центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ РОКБ и НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы научного исследования используются в учебном процессе кафедр Оперативной хирургии и топографической анатомии и КХБ № 4 ФПК Ростовского ГМУ. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в практической деятельности кардиохирургических, а также аритмологических и интервенционных отделений в клиниках сердечно-сосудистой хирургии Российской Федерации и СНГ. Работа может представить практический интерес для кардиологов и торакальных хирургов.
По разработанному способу временной вакуумной иммобилизации миокарда при удалении ЭЭ в условиях работающего сердца получен приоритет на изобретение
13 «Устройство для временной иммобилизации локального участка миокарда при операциях на работающем сердце» (регистрационный № 2005126993 от 26.08.2005 г.)
Апробация диссертационного материала.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.А. Бакулева РАМН (Москва, май 2004 г.), III Сибирской региональной научно-практической конференции с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, июнь 2004 г.), X Всероссиском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2004 г.), IX Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.А. Бакулева РАМН (Москва, май 2005 г.), Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, июнь 2005 г.),Х1 Всероссиском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2005 г.), VII Международном конгрессе «Кардиостим 2006» (Санкт-Петербург, февраль, 2006 г.), I Международном симпозиуме «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции и кардиоверсии-дефибрилляции» (Ростов-на-Дону, сентябрь 2006 г.).
Публикации по материалам диссерта
По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ (11 статей в центральной печати, 1 книга, получен приоритет на изобретение Российской Федерации (заявка № 2005126993 от 26.08.2005 г.), 15 тезисов.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 223 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 35 отечественных и 176 зарубежных источника. Иллюстративный материал представлен 31 рисунком и 23 таблицами.
Историческое развитие интервенционного и хирургического подхода
Первоначально, в 60-70-х годах прошлого столетия, проблема деимплантации эндокардиальных электродов для постоянной ЭКС вставала перед клиницистом достаточно редко и относилась к казуистическим наблюдениям. С одной стороны, метод постоянной эндокардиальной ЭКС переживал период развития, количество пациентов с имплантированными эндокардиальными ЭКС системами было относительно невелико, внимание к ним медицинского персонала было самым пристальным. С другой стороны, внедрение и совершенствование механизма пассивной фиксации ЭЭ, выполняющего роль «якоря», повысило надежность имплантации ЭЭ и уменьшило вероятность дислокаций, в то же время усложнив процедуру деимплантации ЭЭ и сделав ее во многих случаях невыполнимой без риска развития серьезных осложнений. На данном этапе развития метода хирург обнажал в условиях операционной внесосудистую порцию ЭЭ и пытался его извлечь с помощью простой тракции. При развитии осложнений - инвагинации верхушки ГОК, снижения сердечного выброса с соответствующими гемодинамическими проявлениями или развития опасных нарушений ритма сердца (вплоть до желудочковой тахикардии и фибрилляции), тракция прекращалась. От попыток удаления ЭЭ либо отказывались, либо прибегали к хирургическому вмешательству. Кроме того, в арсенале хирурга имелся метод пролонгированной во времени тракции с плавным увеличением усилия, направленного на экстракцию ЭЭ.
При использовании данного метода хирург эксплорировал внесосудистую порцию ЭЭ и фиксировал к ней груз 300-400 г., который подвешивался через блок, передавая за счет противовеса постоянное тянущее усилие на ЭЭ. Исходная масса груза подбиралась индивидуально эмпирическим путем до появления желудочковой экстрасистолии из области фиксации головки ЭЭ. В последующем груз увеличивали на 50-70 г. каждые 2-3 часа, пока звук упавшего груза не извещал об удалении ЭЭ (рис.2) Рисунок 2. Пролонгированная тракция с плавным увеличением тягового усилия. Метод не был лишен своих недостатков: в случае неудачи пролонгированной тракции дистальная порция ЭЭ оказывалась инфицированной, и врач был обязан удалить электрод хирургическим путем. Кроме того, высоким оставался процент осложнений в виде нарушений ритма, полных или частичных разрывов ЭЭ, повреждений стенок сердца в местах фиксации головки ЭЭ [42, 63, 106, 139]. Эти обстоятельства послужили толчком к дальнейшей эволюции методов деимплантации ЭЭ и привели к тому, что в 1990 г. компания COOK впервые разработала и выпустила на рынок медицинских изделий комплекс устройств для деимплантации ЭЭ, применение которого предусматривало использование методик противодавления (дезоблитерации ЭЭ) и контртракции. Дезоблитерация вьшолняется с помощью телескопической системы соответствующего диаметра, скользящей вдоль изоляционной оплетки ЭЭ. Благодаря плотному прилеганию внутренней трубки системы к поверхности электрода, контактирующая с ним рубцовая ткань раздвигается или разрывается посредством механического усилия. Последующее продвижение в проксимальном направлении наружного чехла телескопической системы уменьшает давление окружающей ткани на внутреннюю трубку и способствует ее дальнейшему продвижению. В идеале процедура дезоблитерации позволяет телескопической системе достигнуть головки ЭЭ. В тех случаях, когда удается продвинуть телескопическую систему до места контакта головки ЭЭ с эндокардом, дистальный срез наружной телескопической трубки упирается непосредственно в рубцовую ткань, покрывающую область фиксации катода ЭЭ к эндокардиальной поверхности сердечной стенки. В этом случае удаление ЭЭ представляется наиболее безопасным, поскольку тракция ЭЭ осуществляется одновременно с давлением на телескопическую систему в противоположном направлении. За счет реализации механизма контртракции предотвращается инвагинация сердечной стенки, уменьшается частота связанных с механическим воздействием аритмий, снижается риск разрыва сердечной стенки. Кроме того, удаление ЭЭ, помещенного в просвет телескопической системы, обеспечивает защиту створок трикуспидального клапана (ТК) от разрыва элементами пассивной фиксации ЭЭ. В тех случаях, когда имеет место кальцификация фиброзных сращений ЭЭ со стенкой вены или сердца, обтурация внутреннего просвета ЭЭ, перелом (разрыв) ЭЭ, используют трансфеморальный доступ, а также набор специальных инструментов, которые позволяют захватить электрод и удалить его с помощью приемов противодавления и контртракции. В основу метода эндоваскулярной деимплантации ЭЭ положены обязательные к выполнению технические этапы:
Эндоваскулярная экстракция эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции посредством механической дезоблитерации с последующей котртракцией
Эндоваскулярное удаление ЭЭ для постоянной ЭКС является наиболее распространенным вмешательством среди операций, обеспечивающих решение клинической задачи, направленной на освобождение пациента от нефункционирующих или скомпрометированных постоянных ЭЭ [10]/ Техническое обеспечение процедуры включает в себя наличие рентгеннавигационной флюороскопической системы ( нами использовалась флюороскопическая система РТС-612 производства ЗАО «Электрон», Санкт-Петербург, Россия), системы прямого мониторирования артериального давления (АД), парциального давления кислорода в артериальной крови, пульсметрии (нами использовалась мониторная система «Данко» производства НПФ «Монитор», Ростов-на-Дону, Россия).
Удаление ЭЭ может предприниматься как в условиях электрофизиологической лаборатории, так и в кардиохирургической операционной. Помимо указанного, нами использовалось следующее оборудование: электрокаутер ESC - 300 ( Eshmann Corp., GB) с биполярными режимами резки и коагуляции, наружный электрокардиостимулятор с комплектом эндокардиальных и эпикардиальных электродов для временной кардиостимуляции (Биоток - 1000, НПФ «Биоток», Томск, Россия), систему мониторирования и записи поверхностных и внутрисердечных электрограмм ( Биоток -300, НПФ «Биоток», Томск, Россия), кардиовертер-дефибриллятор с набором поверхностных и эпикардиальных пластин-электродов (LifePack - 20, EU), ЭКС анализатор (ERA - 300, Biotronic, Germany) и программатор, соответствующий ЭКС генератору. В операционной на момент начала операции всегда имелись готовые к использованию система для пункции и дренирования перикарда, активная аспирационная система, хирургический набор для торако- и стернотомии, аппарат искусственного кровообращения.
В тех случаях, когда в процессе вмешательства не планировалось использование системы активной лазерной дезоблитерации ЭЭ, для начала операции, помимо малого хирургического набора, готовили специальный инструментарий (представлен на рис.4). Рисунок 4. Специальный инструментарий для удаления ЭЭ. А - Мягкий зажим для удерживания ЭЭ. Б - «Чистящие» стилеты для освобождения просвета ЭЭ. В - Внутрипросветный стилет для фиксации ЭЭ. Г - Стальная телескопическая система для преодоления зоны сращения ЭЭ со стенкой подключичной вены. Д - Тефлоновая телескопическая система для внутрисосудистой и Внутрисердечной дезоблитерации ЭЭ. Е - Конусовидный дилятатор внутреннего просвета ЭЭ. Ж - Ножницы для пересечения ЭЭ. 3 - Набор калибровочных штифтов для измерения диаметра просвета ЭЭ. Вмешательство с использованием эндоваскулярной техники, направленное на удаление ЭЭ начинали с эксплорации дистальной (внесосудиетой) порции ЭЭ. Возможно использование доступа, сформированного в проекции кармана антиаритмического устройства или отдельного доступа вдоль нижнего края ключицы. Хирург, рассекая ткани вдоль электрода, обнажал его вплоть до подключичной вены. При этом использовали флюороскопический контроль и рентгенориентиры, которые задавались хирургом для исключения интрамуральных петель и изгибов ЭЭ (рис.5).
Важным требованием к выделению ЭЭ является обнаружение и удаление лигатур, манжет и пр., фиксирующих электрод к v. cephalica или мягким тканям. ЭЭ выделялся таким образом, чтобы внутрисосудистый и эксплорированный отрезки при натягивании последнего образовывали единую прямую или слегка изогнутую линию. По завершению выделения ЭЭ мягкие ткани непосредственно у входа электрода в просвет подключичной вены сбаривались кисетным или Z-образным швом для предотвращения кровопотери при последующих манипуляциях.
Допускалась однократная попытка тракции ЭЭ. При этом прикладывалось плавное и нежное усилие. При выполнении первых тридцати операций мы производили динамометрию тягового усилия. Во всех случаях оно не превышало 1 кг., что соответствует рекомендациям наиболее авторитетных ученых в области эндоваскулярной экстракции ЭЭ [35,37,54]. В случаях, когда срок имплантации ЭЭ не превышает 3 лет, у хирурга есть шансы удалить ЭЭ простой тракцией. Однако при развитии у больного желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии или признаков растяжения электропроводной спирали ЭЭ, тяга немедленно прекращалась. Дальнейшее подтягивание ЭЭ может привести к необратимой инвагинации верхушки ПЖ, а также закрытию внутреннего просвета ЭЭ деформированной электропроводной спиралью, что не позволит на следующих этапах использовать внутрипросветный самофиксирующийся стилет. На рис. 6 проиллюстрирована подготовка внесосудистой части ЭЭ к эндоваскулярному этапу удаления электрода
Непосредственные результаты деимплантации эндокардиальных электродов для постоянной ЭКС с использованием эндоваскулярных и хирургических методов... 102 3.2. Результаты гисто-морфологических исследований
Семьдесят два образца периэлектродной соединительной ткани были направлены на гистологическое исследование. Среди них 49 образцов было получено при выполнении хирургической деимплантации ЭЭ и 23 - во время эндоваскулярнои экстракции попутно с удаляемым ЭЭ. Макроскопически участки периэлектродной фиброзной ткани представляли собой различные по степени созревания соединительнотканные структуры. Встречались как полупрозрачные эластичные мембраны, покрывающие поверхность ЭЭ, так и плотные белесоватые участки прочного рубца, который может содержать отдельные петрификаты или значительные по протяженности ( до 6,0) зоны кальцификации. Одной из задач исследования явилось изучение характеристик и свойств соединительнотканных образований, фиксирующих ЭЭ к внутренней стенке венозных и внутрисердечных структур. Решение данной задачи реализовывалось нами путем интраоперационного забора образцов соединительной ткани, удаляемой попутно с деимплантируемыми ЭЭ. При вьшолнении хирургических вмешательств в условиях визуального контроля хирург иссекал участок периэлектродного фиброза в наиболее «проблемных» на вид областях. При использовании эндоскопических способов деимплантации ЭЭ появление периэлектродных сращений, включенных в просвет телескопической системы, с помощью которой выполняется дезоблитерация ЭЭ, во многих случаях — неожиданность для хирурга. В ряде случаев вместе с удаляемым ЭЭ хирург извлекает деструктурированные обрывки соединительной ткани, часто с участками интрамуральных кровоизлияний, свежие или застарелые тромботические наложения, элементы створок трикуспидального клапана или подклапанных структур. На рисунке 21 представлены предсердный и желудочковый ЭЭ, деимплантированные у пациента И.В., 41 г. эндоваскулярным способом с использованием методики противодавления (дезоблитерации электрода телескопической системой) и контртракции. 108 .:: Ч: , Рисунок 21. Слева - ЭЭ, деимплантированный из правого предсердия. Периэлектродные сращения представлены гладкой блестящей фиброзной тканью, покрытой эндокардиальной выстилкой. Справа - ЭЭ, деимплантированный из правого желудочка. Периэлектродные сращения представлены фиброзной тканью, спаянной с элементами трикуспидального клапана и подклапанных структур.
Изучение гистологических особенностей периэлектродных сращений имеет важнейшее значение, поскольку в ряде случаев гистологическое исследование способно обнаружить области деструктурирования соединительной и мышечной ткани, попутно удаляемой с ЭЭ. Подобные изменения свидетельствуют о гнойном расплавлении периэлектродных сращений, которое может происходить как с разрушением коллагеновой капсулы, покрывающей внешнюю поверхность изоляционной оплетки ЭЭ, так и без расплавления соединительнотканного периэлектродного «чехла». Верификация данного обстоятельства позволяет сделать выводы о механизме развития инфицирования ЭЭ. В первом случае наиболее вероятно инфицирование ЭЭ на этапе имплантации ЭКС системы. Во втором случае возможно развитие вторичного инфекционного эндокардита.
Изучение гистологической структуры периэлектродных сращений имеет немаловажное значение для прогнозирования осложнений процедуры деимплантации в отдаленном послеоперационном периоде - в случае обнаружения в конгломерате ткани, спаянной с ЭЭ элементов створок ТК или подклапанных структур высока вероятность развития или усугубления дисфункции (недостаточности) ТК. Соответственно, динамическое наблюдение за такими пациентами должно включать тщательный ЭхоКГ мониторинг. Участки полнослойной сосудистой (венозной) стенки или эпикарда с элементами мышечных волокон при удалении ЭЭ из правого желудочка сердца свидетельствуют о повреждении структур сердечно-сосудистой системы с высокой степенью вероятности развития кровотечения. Данный гистологический критерий имеет менее важное клиническое значение, поскольку симптоматика кровотечения при повреждении сосудистой (сердечной) стенки развивается зачастую уже на операционном столе.
Методика гистоморфологического исследования предусматривалаинтраоперационную фиксацию участков кольцевидного фиброза, окружающего эндокардиальный электрод 10% формалином с последующей трехцветной окраской препаратов по Ван Гизон и Маллори, позволяющей дифференцировать элементы мышечной и соединительной ткани Г. Дезорганизация и деградация мышечной ткани и коллагеновых волокон. Проявления воспаления в виде клеточной инфильтрации макрофагами и сегментоядерными нейтрофилами.
Представленное фото демонстрирует проявления воспалительной реакции периэлектродной фиброзной ткани. Причем, зона воспаления отделена от ложа ЭЭ коллагеновой капсулой. В представленном наблюдении у пациента отсутствовали проявления генерализованного инфекционного процесса (сепсис, септицемия, инфекционный эндокардит и др.). В то же время, не наблюдалось и местных проявлений воспаления. Объяснение гистоморфологической «находки» заключается в вялотекущем инфекционно-воспалительном процессе, обусловленном условно-патогенной микрофлорой.
Очевидно, что в приведенном наблюдении присутствовал риск генерализации инфекции со всеми вытекающими отсюда последствиями... С учетом трудностей витальной диагностики латентных и вялотекущих форм инфекций, ассоциированных с ЭЭ, ряд экспертов настаивает на удалении не только доказано инфицированных, но и вообще всех «лишних» ЭЭ. Проведен анализ биологических артефактов, полученных при хирургическом и эндоваскулярном удалении ЭЭ. В таблице №11 представлены результаты гистоморфологических исследований, выявивших разнообразную структуру периэлектродных сращений
Осложнения эндоваскулярной методики удаления эндокардиальных электродов для постоянной электрокардиостимуляции
Эндоваскулярный способ деимплантации ЭЭ применен нами в 76 наблюдениях, при этом удалено 114 ЭЭ. В процессе накопления клинического материала выполнялись вмешательства с использованием механической дезоблитерации периэлектродных сращений (удалено 94 ЭЭ у 59 больных), трансфеморального доступа (удалено 16 ЭЭ у 13 больных), лазерной методики удаления электродов (удалено 4 ЭЭ у 4 больных). Механическая дезоблитерация ЭЭ с последующей экстракцией электрода производилась как с помощью изолированной тракции электрода, так и с применением механизма контртракции. По многочисленным литературным данным клиническое применение щадящих эндоваскулярных методик сопровождается развитием в 3-4% только жизнеугрожающих осложнений, требующих неотложного хирургического вмешательства. Нами в процессе практической работы, помимо осложнений I группы, были встречены многие осложнения из II и III групп, возникновение которых не требует экстренного хирургического вмешательства, но отражается на сроках пребывания больного в стационаре и увеличивает размеры финансового обеспечения его лечебного процесса. В таблице 22 отражена встречаемость осложнений процедуры деимплантации ЭЭ при использовании различных методик интервенционной экстаракции.
Рефлекторная гипотензия 1(1,78%) 1(2,63%) - Формальный анализ показателей, приведенных в сводной таблице осложнений, вызывает, по крайней мере, разочарование: если тракция ЭЭ дает 24,92% осложнений, контртракция - 28,93 %, трансфеморальная экстракция ЭЭ - 31,15 %, а лазерная экстракция ЭЭ - 75 (!)% осложнений. Однако при детальном анализе приведенных показателей, становится очевидным, что наиболее тяжелые осложнения I группы, требующие выполнения неотложных хирургических мероприятий, встречаются гораздо реже - в 5,34% вмешательств при вьшолнении тракции ЭЭ, в 5,26% наблюдений при реализации контртракции, в 6,25% случаев трансфеморального удаления ЭЭ и в 25% вмешательств с использованием лазерной экстракции ЭЭ. Причем, встретившееся нам осложнение во время выполнения деимплантации ЭЭ с использованием лазерной дезоблитерации - перфорация миокарда ПЖ - развилось во время выполнения первой из четырех процедур, что с учетом малого количества наблюдений не является реперезентативным показателем. Приводим клиническое наблюдение данного случая.
Пациент К., 68 лет, госпитализирован в Ростовский областной центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии 3.12.2005 г. с жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку при незначительной физической нагрузке, ежевечерние подъемы температуры до субфебрильных цифр. Из анамнеза: болеет около 20 лет. Начало заболевания носило характер пароксизмов мерцательной аритмии со склонностью к брадисистолии, сопровождавшихся предсинкопальными состояниями. В 1989 г. имплантирован ЭКС-500 с ЭЭ ПЭМК-2 (VVI). В 1998г.- замена электрокардиостимулятора на ЭКС-500М. В феврале 2005 г.- замена электрокардиостимулятора на ЭКС-532. В августе 2005 г. состояние больного ухудшилось - появились и нарастали вышеприведенные жалобы, возникли потрясающие ознобы с гектическим характером лихорадки. Была начата антибактериальная терапия.
При поступлении состояние больного средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Признаков воспаления области ложа ЭКС нет. В общем анализе крови: НЬ-98 г/л, Лейкоцитоз 10,8 х10 9/л. СОЭ-38 мм/час. В посевах крови высеяна гемокультура Streptococcus viridans, чувствительная к ванкомицину (+++). ЭКГ: постоянная брадисистолическая форма фибрилляции предсердий. ЧСС 32-84, включения ИВР в режиме VVI.Bapno — тест: хронический порог стимуляции 2 мВ при длительности импульса 0,5 мсек. Чреспищеводная эхокардиоскопия (ЧпЭхоКс): диаметр ПЖ -33,2 мм.,.ФВ ПЖ - 46%, индекс массы ПЖ - 32 г/м 2. Правожелудочковый ЭЭ проникает в полость ПЖ в области передне-задней комиссуры трехстворчатого клапана (ТК). Здесь же определяются эхо-позитивные образования (3) размерами до 0,8(вегетации?), связанные с ЭЭ и ТК. Поток регургитации на ТК 2+.ФВ ЛЖ 58%. Гипокинез переднее-перегородочного сегмента ЛЖ. Коронарокардиография: определяется стеноз ПМЖВ до 40% и ВТК ЛКА до 30%. Установлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Аритмический вариант. Постоянная брадисистолическая форма фибрилляции предсердий.Имплантированная ЭКС система. ХСН-1. ФК- II. Инфекционный эндокардит. Сепсис. Миелотоксическая анемия. 28.12.2005 г. под местным обезболиванием в условиях интраоперационного ЧпЭхоКс контроля и временной эндокардиальной электрокардиостимуляции (трансфеморальный доступ) выполнена деимплантация ЭКС системы с помощью эксимерного лазера CVX 300 (Spectranetics Согрогаиоп).При этом для внутрипросветной фиксации ЭЭ использовался стилет LR-WIL 2022 (COOK Corporation); для эндоваскулярной и внутрисердечной дезоблитерации и контртракции - лазерный катетер SLS II 12 Fr Kit. у Параметры фотоабляции составили: мощность светового пучка-60 MJ/MM , частота импульсов излучения 40Гц. Вмешательство не сопровождалось какими-либо техническими трудностями, однако, спустя 4 мин. с момента экстракции ЭЭ у больного развились признаки гемодинамического шока: резкая бледность, нарушение сознания -оглушение, снижение цифр артериального давления до 60/40 мм. рт. ст. ЧпЭхоКс выявила появление и нарастание (до20 мм по правому контуру сердца.) уровня жидкости в перикарде. Диагностировано осложнение эндоваскулярной процедуры - разрыв стенки ПЖ, гемоперикард, тампонада сердца, острая сердечная слабость.
В экстренном порядке пациент транспортирован в кардиохирургическую операционную. Спустя 24 мин. с момента развития осложнения под общим обезболиванием выполнена субксифоидальная перикардиотомия. Эвакуировано 300,0 венозной крови. После стабилизации гемодинамики произведена полная срединная стернотомия, широко вскрыт перикард. Из полости перикарда удалены сгустки крови. При ревизии обнаружено перфорационное отверстие в области верхушки ПЖ, прикрытое эпикардиальной жировой тканью и сгустками. Перфорационное отверстие ушито одним П-образным швом на тефлоновых прокладках. Имплантирована эпикардиальная ЭКС система - ЭКС 300 с ЭЭ "Capsure Epi"(Medtronic, Inc.).В последующем наблюдалось гладкое течение послеоперационного периода.
Начиная с даты операции, пациенту назначена антибиотикотерапия ванкомицином в суточной дозе 2 г. продолжительностью 6 недель. Заживление послеоперационной раны -первичным натяжением. Пациент выписан на 14 сутки послеоперационного периода с рекомендациями дальнейшего наблюдения и амбулаторного лечения в условиях поликлинического отделения Ростовского областного центра кардиологии и сердечнососудистой хирургии.
Ретроспективный анализ представленного наблюдения позволяет выдвинуть гипотезу причин и механизма развившегося осложнения. Поскольку внутрисосудистый и внутрисердечный этапы лазерной дезоблитерации ЭЭ протекали без каких-либо затруднений, можно предположить, что причиной перфорации верхушки ПЖ стала хроническая перфорация (пролежень) миокарда ПЖ головкой ЭЭ. Наиболее серьезные осложнения встречаются в случаях аномального расположения ЭЭ. Миграция ЭЭ в левые отделы сердца, в просвет магистральных артерий или в полость перикарда -труднодиагностируемые клинические ситуации, которые могут привести к катастрофическим осложнениям хирургического этапа и раннего послеоперационного периода. Даже при условии использования таких высокоинформативных диагностических методов, как ЧпЭхоКс, рентгенконтрастная ангиография и спиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией, далеко не всегда на этапе предоперационной диагностики удается заподозрить аномальное расположение того или иного участка ЭЭ. На рис.27 отражена интраоперационная находка - пролежень верхушки ПЖ электродом «ПЭПУ», в результате которого стимулирующая головка ЭЭ оказалась в просвете полости перикарда. Очевидно, что эндоваскулярное удаление этого электрода неизбежно привело бы к разрыву стенки ПЖ и формированию гемоперикарда
